Діагноз - ферментопатичні гипербилирубинемии

хвороба Жильбера
Приблизно у 1/3 хворих скарги відсутні, а у 2/3 відзначаються астенічні явища і тупий біль у верхній половині живота. Печінкові знаки, як правило, відсутні. Печінка нормальної консистенції, гладка, безболісна у 1/4 хворих постійно, але незначно збільшена - край її на 1-3 см виступає з-під реберної дуги. У періоди загострень таке ж збільшення наголошується частіше, у 4/5 хворих.

Селезінка нормальної консистенції, звичайно нормальних розмірів. Лише у кожного 10-го хворого вона трохи збільшена.

Картина периферичної крові не змінена. Проте у всіх хворих досліджуються тести, які можуть свідчити про підвищений гемолізі: пряма і непряма реакція Кумбса, визначення ретикулоцитів, а також активності ЛДГ і концентрації гаптоглобіну сироватки крові. При нормальних показниках інших цитолитических ферментів збільшення активності ЛДГ в подібній ситуації говорить на користь підвищеного гемолізу.

Основна ознака хвороби - помірна гіпербілірубінемія переважно або виключно за рахунок збільшення вмісту некон`югованого (непрямого) білірубіну. Найчастіше коливання рівня загального білірубіну спостерігаються в межах 25,6-59,8 мкмоль / л (1,5-3,5 мг%). Значно рідше зустрічаються підвищення рівня білірубіну до 119,7- 136,8 мкмоль / л (7-8 мг%). Зазвичай такі підйоми спостерігаються під час інтеркурентних інфекцій, після операцій, травм, вживання великої кількості алкоголю. Гипербилирубинемия вище 136,8 мкмоль / л (8 мг%) спостерігається як виняток. У подібних випадках можна припустити синдром Криглера - Найяра (II тип). Приблизно у 1/4 хворих не постійно, в окремих дослідженнях визначається також невелика (8,55-10,2 мкмоль / л, або 0,5-0,6 мг%) кількість кон`югованого (прямого) білірубіну. Найчастіше в цих випадках реєструється гіпербілірубінеміческая форма хронічного персистуючого гепатиту, зрідка - хронічного активного або хронічного алкогольного гепатиту.

Цитолітичним ферменти сироватки крові в період ремісії тримаються на нормальних цифрах. У період загострення захворювання приблизно у 1/4 хворих відзначаються невелике (не більше 25-75%) підвищення активності амінотрансфераз. Бромсульфалеіновая проба, як правило, виявляється нормальною.

Виключити хвороба Жильбера допомагають негативні результати провокаційних тестів (навантаження нікотиновою кислотою і проба з обмеженням енергетичної цінності їжі).

Проба з обмеженням енергетичної цінності їжі. Досліджують білірубін сироватки крові вранці натщесерце (вихідні дані). Далі протягом 2 діб хворий отримує харчування з обмеженою енергетичною цінністю - 400 ккал / сут. Потім, також вранці натщесерце проводять контрольне дослідження білірубіну сироватки крові. Підвищення рівня білірубіну на 50% і більше в порівнянні з вихідним розглядається як позитивний результат.

Проба з навантаженням нікотиновою кислотою. Досліджують білірубін сироватки крові вранці натщесерце (вихідні дані). Далі вводять внутрішньовенно 5 мл 1% розчину нікотинової кислоти. Через 5 год проводять контрольне дослідження білірубіну сироватки крові. Підвищення рівня білірубіну на 25% і більше в порівнянні з вихідним розглядається як позитивний результат.

синдром Криглера - Найяра
Генетично обумовлене захворювання. Жовтяниця за рахунок некон`югованого білірубіну розвивається у новонародженого рано і, з`явившись, швидко наростає. Помітного збільшення печінки і селезінки немає. Ознак підвищеного гемолізу та анемії не визначається. Інші функціональні проби печінки практично не змінені. Жовчні пігменти в сечі відсутні. Кількість стеркобилина в калі зменшено. Виділяють два різновиди захворювання.

Тип I. Гипербилирубинемия досягає 324-528 мкмоль / л (20-35 мг%), різке обмеження (до зникнення) білірубіну в жовчі. При важких формах вже в перші 2 тижні. життя з`являються ознаки ураження центральних сірих ядер. Енцефалопатія в цих випадках займає в клінічній картині домінують і призводить до смерті протягом декількох тижнів або місяців.

Тип II. Гипербилирубинемия частіше коливається в межах 136,8-376,2 мкмоль / л (8,0-22,0 мг%), визначається майже нормальний вміст білірубіну в жовчі, надзвичайно рідко спостерігаються ядерні ураження головного мозку.

синдром Люсі - Дріскол
У дітей, що вигодовуються молоком матері, в окремих сім`ях розвивається гіпербілірубінемія за рахунок некон`югованого білірубіну, що досягає максимально 342 мкмоль / л (20 мг%). Припинення вигодовування веде протягом декількох днів до зникнення жовтяниці.

синдром Дубина - Джонсона
Зазвичай відзначається чітка субиктеричность склер. Печінкові знаки відсутні. Печінка і селезінка нормальних розмірів і консистенції, іноді трохи збільшені.
У сироватці крові спостерігається приблизно однакове підвищення рівня як кон`югованого (прямого), так і некон`югованого (непрямого) білірубіну. Зазвичай підвищення вмісту загального білірубіну сироватки крові досягає 68,4-136,8 мкмоль / л (4-8 мг%). Дослідження амінотрансфераз, осадових реакцій, у-глобуліну сироватки крові дають нормальний результат. У частини хворих підвищена активність лужної фосфатази і ГГТФ. У зв`язку з порушенням желчьсекреціонних процесів результати бромсульфалеиновой проби виявляються патологічними. З цих же причин при пероральної холецистографії жовчний міхур не контрастує. Прийом ряду ліків (оральні контрацептиви, гризеофульвін), а також вагітність підсилюють жовтяницю.

синдром Ротора
Основні характеристики цього синдрому практично аналогічні таким при синдромі Дубина - Джонсона. Однак при пероральної холецистографії жовчний міхур зазвичай контрастує, результати бромсульфалеиновой проби близькі до норми.

Верифікація діагнозу, диференційний діагноз

Остаточний діагноз хвороби Жильбера вимагає виключення стертою форми гемолітичної хвороби і хронічного гепатиту.

У вирішенні цього завдання в останні роки набуває важливого значення дослідження білірубіну сироватки крові методом тонкошарової хроматографії. Так, A. Sieg і співавт. (1986) встановили, що частка некон`югованого білірубіну в концентрації загального білірубіну у здорових дорівнює 84 ± 5%, при хронічному персистирующем гепатиті - 75 ± 6%, при хронічному гемолізі - 85 ± 3%, при хворобі Жильбера - 95 ± 2%. Серед 28 осіб з хворобою Жильбера ні у одного частка кон`югованого білірубіну не реєструвалася нижче 90%.

Радіонуклідний тест. Дослідження періоду напіввиведення ⁵¹Сr в еритроцитах при хворобі Жильбера дозволяє виявити скорочення цього періоду на 20-25%, тоді як при гемолітичної хвороби період напіввиведення скорочений на 35-40% і більше.

Для уточнення діагнозу необхідна пункційна біопсія печінки, за допомогою якого виявляють нормальне будова печінкових балок. У ряду хворих невелика кількість бурого пігменту (ліпофусцину) і жиру в гепатоцитах, а також ознаки активізації зірчастих (купферовских) клітин. Нерідко морфолог за даними біопсії дає висновок про нормальну структуру печінки.
Проводиться стернальная пункція для виключення еритробластозу кісткового мозку, характерного для гемолітичної анемії.

Некон`югірованная гіпербілірубііеміі, що протікають із значним збільшенням і ущільненням печінки і селезінки, відразу виключають можливість хвороби Жильбера як основного захворювання. Те ж стосується спостережень зі значними і стійкими гіпертрансаміназеміей і гіпергаммаглобулінеміей. Навіть результати одноразової біопсії печінки, що не суперечать діагнозу хвороби Жильбера, в подібній ситуації не можуть задовольнити лікаря. Необхідна повторна біопсія і спостереження за хворим протягом 6 міс. Саме такий вид спостереження дає нерідко вирішальну діагностичну інформацію.

Найбільш складна диференціальна діагностика з стертими формами гемолітичних анемій. Гемоглобін, ретикулоцити і ЛДГ сироватки крові зазвичай досліджують одночасно, триразово, з інтервалами 5-7 днів. Дослідження тесту з хромом виконується зазвичай одноразово.

Диференційно-діагностичні ознаки хвороби Жильбера і гемолітична анемія

Синдром Дубина - Джонсона. При пункційної біопсії печінки в гепатоцитах виявляють відкладення буро-оранжевого пігменту.

Відео: Проблеми з травленням у дитини - "Клуб IQ-мам"! 03-07-2013

Відео: Тестування стану організму за краплею крові