Тактика ведення пацієнтів з травмою живота
Здатність застосовувати фізичний огляд для оцінки стану пацієнта з травмою і виявлення можливого пошкодження органів черевної порожнини, що вимагає хірургічного втручання, вважається за необхідне вмінням на всіх рівнях медичної допомоги. Також необхідно мати певні навички і устаткування (манжета для вимірювання артеріального тиску, стетоскоп) для дослідження пацієнта на наявність шоку.
Алгоритм для хірурга при травмі живота
У неясних випадках травми живота, а також коли фізичний огляд не можна вважати надійним методом дослідження через перебування хворого в зміненому психічному стані, він повинен бути доповнений допоміжними діагностичними методами. До них зазвичай належать перитонеальний лаваж, УЗД або КТ. Виконання перитонеального лаважу має на увазі наявність промивного розчину і недорогого обладнання, а також навичок, необхідних для безпечного проведення процедури. Перитонеальний лаваж є необхідним заходом на спеціалізованому і третинному рівнях і бажаним на етапі лікарень, укомплектованих лікарями загальної практики (особливо в тих медичних закладах, де кількість пацієнтів з травмою велике). Бажання переконатися в правильному і безпечному виконанні процедури призводить до необхідності безперервного навчання і організації періодичної лікувальної практики, особливо в тих медичних закладах, де потік хворих з травмою невеликий і перитонеальний лаваж виконується досить рідко. Вартість додаткового навчання не дозволяє віднести його до категорії необхідних маніпуляцій в лікарнях, укомплектованих лікарями загальної практики. У багатьох країнах головним допоміжним діагностичним заходом при оцінці стану живота та органів черевної порожнини є лапароцентез (Без лаважу). Логічно було б залишити все як є, особливо в тих випадках, коли практикуючий клініцист (зазвичай це лікар загальної практики) не володіє достатнім досвідом для безпечного проведення перитонеального лаважу коли кошти для виконання цієї процедури не відповідають останнім словом техніки і коли можливості для термінової передачі пацієнта на наступний рівень медичної допомоги обмежені. У таких випадках знання обмежень діагностичних можливостей лапароцентеза без лаважу є невід`ємною частиною навичок, необхідних для проведення цієї процедури. Необхідно усвідомлювати, що перитонеальний лаваж є більш чутливим методом діагностики і йому треба віддати перевагу, якщо умови дозволяють виконати його безпечно і ефективно. Також слід розуміти, що лікарі ще не визначили, наскільки підвищується здатність виявляти наявність гемоперитонеума за допомогою лапароцентеза (без лаважу) після огляду.
УЗД можна вважати перспективним методом у діагностиці гемоперитонеума. Цей метод є бажаним на всіх рівнях стаціонарної допомоги. Віднести його до категорії необхідних заходів не дозволяє його висока вартість. При виконанні УЗД треба усвідомлювати, що навички пошуку гемоперитонеума за допомогою цього методу відрізняються від навичок акушерського дослідження, доступного в країнах з низьким і середнім рівнем доходу. В якомусь відношенні вони більш складні. Якщо цей метод вирішується включити в національний план в список необхідних процедур при дослідженні травми живота, необхідно переконатися в тому, що обладнання є цілодобово (що має на увазі своєчасну лагодження вийшов з ладу апарату) - що персонал, здатний виконати процедуру, присутній цілодобово і що проводиться постійна перевірка точності результатів дослідження.
КТ також є корисним методом при оцінці травми живота, особливо для дослідження стану ретроперитонеальному структур. Цей метод вважається бажаним на двох останніх рівнях медичної допомоги. Віднести його до категорії необхідних заходів не дозволяє його висока вартість. Якщо цей метод вирішують включити в національний план в список необхідних процедур при дослідженні травми живота, слід керуватися тими ж положеннями, що і при виконанні КТ в разі травми голови: своєчасна доступність без урахування здатності чи нездатності пацієнта оплатити дослідження, техобслуговування і своєчасна лагодження устаткування, а також постійна перевірка точності результатів дослідження.
здатність виконати лапаротомию пацієнту з травмою і лікувати широкий спектр можливих пошкоджень інтраперітонеальним і ретроперитонеальному структур є однією з обов`язкових основ ведення пацієнта з важкою травмою і тому вважається необхідним умінням на кваліфікованому і спеціалізованому і третинному стаціонарних рівнях. Це стосується в першу чергу до тих медичним установам, в штат яких входять сертифіковані загальні хірурги. Також як нейрохірургічні втручання і операції при травмі грудної клітини, операції при травмі живота можна розділити на маніпуляції середньої складності і складні маніпуляції. До групи маніпуляцій середньої складності входять експлоратівной хірургія, визначення пошкоджених структур, гемостаз шляхом тампонування, спленектомія, тампонада і ушивання ран печінки, усунення перфорації кишечника, резекція кишки і анастомозірованіе відділів кишечника. До групи складних маніпуляцій входять операції на органах і тканинах, розташованих ретроперитонеально, резекція печінки і інші більш складні процедури.
Виконання лапаротомії з маніпуляціями середньої складності є можливо необхідним на етапі лікарень, укомплектованих лікарями загальної практики. Особливо це стосується віддалених медичних установ в країнах з низьким рівнем доходу, де лікаря загальної практики доводиться виконувати широкий спектр простих і середньої складності маніпуляцій в сфері абдомінальної хірургії. До них відносяться кесарів розтин, сальпінгектомія при порушеній позаматкової вагітності, пликация при перфорації клубової кишки як ускладнення черевного тифу і резекція кишечника при ущемленої грижі. У таких випадках процедури, які необхідно виконати при травмі, включають в себе маніпуляції середньої складності, перераховані вище. У деяких випадках вони можуть бути представлені лапаротомією з метою оцінки ступеня пошкоджень перед направленням на наступний рівень стаціонарної допомоги. Там, де лікарям загальної практики доводиться виконувати лапаротомію пацієнтам з травмою, навички, необхідні для ефективного і безпечного виконання процедур повинні бути включені в обов`язкову програму основного медичної освіти і безперервної освіти.
Відео: життя живота
В якому б медичному закладі ні виконувалася лапаротомія у пацієнтів з травмою (з використанням складних і середньої складності маніпуляцій), якість їх виконання повинно постійно відслідковуватися і підтримуватися програмами щодо поліпшення якості. В ході цих програм має виконуватися аналіз таких аспектів медичної допомоги, як нерозпізнані травми, затримки в проведенні термінової лапаротомії і частота повторних операцій.
Джерело: Посібник з невідкладної допомоги при травмах (СВІТОВА ОРГАНІЗАЦІЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я МІЖНАРОДНЕ ТОВАРИСТВО ХІРУРГІВ і МІЖНАРОДНА АСОЦІАЦІЯ ХІРУРГІЇ ТРАВМИ І ХІРУРГІЧНІЙ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ).
