Трахеостомия у дітей
Показання до трахеостомії у дітей виникають в наступних ситуаціях: незрілість дихальних шляхів, обструктивні вроджені аномалії, придбана обструкція, пухлини, травма.
Незрілість дихальних шляхів проявляється у вигляді ларинго- і трахеомаляции, а також їх поєднання. Клінічно відзначаються струс стридор, роздування крил носа, втягнення міжреберних м`язів. До інших причин подібного стану відносяться вроджений параліч голосових зв`язок, пов`язаний звичайне ураженням нервової системи, пошкодження діафрагмального нерва в результаті родової травми і рецидивуючий пошкодження гортанного нерва, яке може виникати після лігування відкритої артеріальної протоки.
Іноді трахеостомия буває показана у пацієнтів з атрезією хоан і синдромом П`єра Робена.
Особливу групу представляють пацієнти з вродженим стенозом дихальних шляхів або агенезией трахеї. При агенезії трахеї може знадобитися термінова трахеостомія, якщо дистальнівідділи трахеї не уражені.
Відео: Трахеостомия
Є кілька придбаних видів патології, при яких потрібно трахеостомія. Це інфекції, нейром`язова недостатність, хронічна аспірація і підзв`язкового стеноз. Хронічна дихальна недостатність, апное під час сну або нейром`язові проблеми, які проявляються дихальними розладами, також вимагають трахеостомии. Показаної буває трахеостомия і при тривалої штучної вентиляції легень після великих операцій, а також після втручань з приводу ларинго-трахео-езофагеальному ущелини або важкої травми.
Іноді лікування пухлин, таких як тератома або саркома шиї, може зажадати трахеостомии. Однак і гемангіома або лімфангіома може здавлювати дихальні шляхи на протязі, що вимагає трахеостомии.
хід операції
Трахеостомию у дітей проводять під загальним знеболенням з інтубацією в тих випадках, коли через важкість стану хворий не реагує на внутрішньовенне введення наркотичних препаратів.
Дитину укладають на операційному столі таким чином, щоб і хірурга було зручно, і анестезіолог в будь-який час міг здійснювати будь-які маніпуляції з интубационной трубкою, якщо це знадобиться. анестезіолог або анестезист повинен мати можливість контролювати стан дихальних шляхів у той час, коли хірург маніпулює на трахеї. Шия повинна бути оголена настільки, щоб доступ до неї був абсолютно вільний. Для полегшення доступу до шиї необхідно підкласти під плечі валик. Ендотрахеальну трубку зміцнюють таким чином, щоб анестезіолог міг її легко видалити, коли знадобиться. Якщо в шлунку варто зонд, він повинен бути вилучений, щоб не заважав маніпуляціям з ендотрахеальної трубкою. Коли дитина покладений і підключений до моніторів, обробляють всю шию і відмежовують операційне поле (від нижньої губи до сосків) таким чином, щоб анестезіолог в будь-який час міг зробити необхідні маніпуляції.
Розріз (краще поперечний) виробляють по нижній складці шиї, на ширину одного пальця вище яремної вирізки. Якщо розріз зроблений низько, то можна «увійти» в середостіння, і тоді канюля трахеостомической трубки буде розташовуватися дуже низько в трахеї. Ми спочатку робимо розріз скальпелем, а потім використовуємо для поділу тканин голчастий коагулятор, намагаючись не торкатися їм до шкіри, щоб не викликати опік.
Відео: Пластика гортані при стенозі гортані у дитини. Носій трахеостоми
Розріз продовжують через підшкірну фасцію і підшкірну м`яз шиї, дуже тонку у маленьких дітей. Два ретрактора ставлять в кути рани, що дозволяє добре відкрити операційне поле.
Потім, захопивши двома зажимами шийну фасцію по обидва боки від середньої лінії, розкривають її вертикально. Розріз продовжують вниз до яремної вирізки і вгору до щитовидній залозі.
М`язові волокна відразу під передньою шийної фасцією таким же шляхом поділяють по середній лінії. Зазвичай втручання протікає практично безкровно або з дуже невеликим «подсачіваніем» крові. Іноді можна натрапити на дрібні судини, що перетинають середню лінію, - їх коагулюють.
Після поділу м`язів їх розводять і піднімають ретракторами, щоб краще відкрити нижні відділи трахеї. Іноді необхідно звільнити краю м`язів, щоб помістити лопать ретрактора і, відповідно, забезпечити найбільш зручне його положення.
Трахея повинна бути добре видна. Якщо її не видно, то слід пропальпувати трахею, чому допомагає анестезіолог, рухаючи інтубаційну трубку.
До операції слід підібрати трахеостомическую канюлю. Її зовнішній діаметр повинен відповідати діаметру трахеї. Якщо підготовлена трубка не підходить (меншого діаметра), треба її поміняти на іншу, з великим діаметром.
Претрахеальние фасцію розсікають Каутер, коагулюючи найдрібніші судини на поверхні трахеї по середній лінії. Після цього ще глибше вводять ретрактори з кожного боку, щоб добре оголити трахею.
По обидва боки від середньої лінії на трахею накладають по шву нерассасивающіеся мононитки 4/0. Кожним швом захоплюють один або два кільця трахеї. Шви зав`язують не у стінки трахеї, а у кінців нитки, довжина якої повинна бути 6-8 см. В кінці операції ці шви фіксують пластиром до передньої грудної стінки і використовують, щоб можна було легко підійти до трахеї в разі необхідності, наприклад, при змішуванні трахеостомической канюлі. Ці шви можуть бути також використані під час операції для розкриття просвіту трахеї і полегшення введення трахеостомической канюлі.
Хірург повинен переконатися, що ендотрахеальний трубка готова до видалення. Лезом №11 роблять вертикальний розріз через трахеальних стінку відповідно наміченої лінії. Розсікають два або три трахеальні кільця (зазвичай 2, 3 і 4-е). У рідкісних випадках доводиться розсікати перешийок щитовидної залози для того, щоб правильно розташувати трахеостому. Слід уникати поперечних розрізів трахеї і тим більше висічення кілець, оскільки це призводить до її деформації.
Необхідно мати напоготові відсмоктування, щоб аспирировать кров або секрет з просвіту трахеї під час операції. Кінець канюлі змащують водорозчинних масляним розчином, тримають напоготові над розрізом трахеї, щоб ввести в трахею відразу після вилучення інтубаційної трубки. Хірург просить анестезіолога підтягнути інтубаційну трубку і звільнити просвіт трахеї настільки, щоб можна було ввести трахеостомическую канюлю і направити її каудально до біфуркації трахеї.
Один із способів запобігти неправильне положення канюлі в трахеї - ввести отсосние катетер через просвіт трахеї за кінець канюлі. Отсосние катетер може бути введений в просвіт трахеї першим, до введення канюлі, і служити як провідник, по якому потім вводять канюлю. Цей спосіб може бути використаний і після трахеостомії, коли відбувається змішання канюлі.
Якщо з якої-небудь причини канюля не вводиться вільно в просвіт трахеї, її необхідно видалити, а інтубаційну трубку просунути глибше розрізу на трахеї, щоб уникнути вентиляційних проблем. Це може статися в тому випадку, коли неправильно визначено діаметр трахеї і трахеостомічна канюля виявилася занадто великою. У подібній ситуації беруть канюлю меншого діаметру.
Як тільки канюля введена в трахею, видаляють обтуратор або отсосние катетер, після чого анестезіолог від`єднує дихальний апарат від інтубаційної трубки, під`єднує його до трахеостомической канюле і робить через канюлю кілька глибоких дихальних рухів, переконуючись, що канюля коштує на місці і вентиляція ефективна. Якщо виявиться, що, незважаючи на відповідний розмір канюлі, вона дуже довга і впирається своїм кінцем в біфуркацію, то під розтруб трахеостомической трубки підкладають марлеву серветку (серветки), піднімаючи трубку над шкірою, щоб кінець канюлі не впирався в біфуркацію. Як тільки вдалося переконатися, що вентиляція ефективна, інтубаційну трубку видаляють повністю.
Після приєднання канюлі до апарату ШВЛ розтруб трахеостомической трубки надійно зміцнюють. Ми використовуємо для цих цілей не пов`язку навколо шиї, а фіксують шви.
Кожне крило фіксуємо швом (шовк 3/0), яким спочатку прошиває шкіру, потім проводимо нитку через верхній край крила (середина відстані між середньою лінією і кінцем крила), потім через нижній край, потім знову через шкіру. Коли цей шов зав`язаний, то шкіра зазвичай виявляється натягнутою і закриває крило. Після зав`язування швів обидва крила виявляються надійно фіксованими до шкіри.
Два шва, які були раніше накладені на передню стінку трахеї, підв`язують до передньої грудної стінки в такому положенні, щоб їх кінці були легко доступні в разі, коли може знадобитися термінове повторне введення канюлі.
В кінці тасьму, яка зазвичай додається до трахеостомической трубці, проводять через отвори в крилах, потім навколо шиї і зав`язують ззаду для ще більш міцної фіксації канюлі. Завершують втручання підкладанням під крила трубки серветок, змочених антибіотиками і масляним розчином.
При накладенні трахеостоми за екстреними показаннями дитина після втручання повинен перебувати у відділенні реанімації.
висновок
Трахеостомия у дітей технічно нескладне хірургічне втручання, але у дітей можуть зустрітися дуже серйозні труднощі. Канюля повинна бути підібрана (за розмірами) дуже ретельно, щоб після вилучення валика, на якому лежав пацієнт під час втручання, вона не виявилася занадто довгою. Іноді доводиться замовляти спеціальну трахеостомическую трубку, особливо у пацієнтів з короткою широкою трахеєю.
Відео: Техніка виконання коникотомии
Найбільш часті проблеми в післяопераційному періоді пов`язані з оклюзією канюлі або, що значно гірше, з її зміщенням. Саме тому ми накладаємо шви на трахею з фіксацією їх до грудної стінці. За допомогою цих швів при зміщенні канюлі її можна легко ввести знову або замінити на іншу.
Міняють канюлю через 10 днів після трахеостомії (перед випискою дитини), переконуючись, що канюля легко може бути замінена і, відповідно, щоб мінімізувати ризик виникнення проблем, пов`язаних з наявністю трахеостоми, після виписки дитини із стаціонару.
Відео: Зміна трахеостомической трубки у дитини
Пацієнтів з трахеостомою потрібно дуже ретельно спостерігати, оскільки з ростом може знадобитися зміна канюлі і, крім того, щоб вловити той момент, коли в трахеостомою вже відпаде необхідність.
Деканюляціі, коли відпадає потреба в трахеостомии, виробляють в стаціонарі і після бронхоскопії (жорстким або гнучким бронхоскопом), яка дозволяє переконатися в наявності достатнього просвіту трахеї, відсутності стенозуючий просвіт грануляційної тканини і трахеомаляции.
