Підготовка хворого і устаткування - штучна вентиляція легенів в інтенсивній терапії
Відео: У клініках СібГМУ відкрилося нове приймальне відділення
ПІДГОТОВКА ХВОРОГО
Якщо немає показань до негайного початку ШВЛ будь-яким способом, то необхідно провести ряд підготовчих заходів. При збереженій свідомості хворому треба пояснити мету і суть майбутніх маніпуляцій, попередити, що спочатку можуть бути неприємні відчуття, що він не зможе розмовляти (якщо ШВЛ проводитимуть через інтубаційну трубку або трахеостому). Дуже важливо заздалегідь переконати його, що респіраторна терапія не тільки життєво необхідна йому, але і швидко принесе полегшення. Хворому слід такжевнушіть необхідність кооперації з медичним персоналом, пояснити, що не слід «боротися» з апаратом, що лікар позбавить його від відчуття нестачі повітря, болі і т. Д.
Безпосередньо перед початком ШВЛ необхідно провести ретельне клінічне обстеження: перкусію і аускультацію легень і серця, підрахунок частоти дихання і пульсу, вимірювання артеріального і центрального венозного тиску. Всі параметри повинні бути занесені в історію хвороби або карту спостереження. Якщо стан хворого і умови дозволяють, необхідно провести рентгенографію грудної клітини. Бажано за допомогою маски і волюметра виміряти хвилинний обсяг дихання і ЖЕЛ, записати ЕКГ, якщо мають місце порушення ритму або інша кардиальная патологія.
Дані попереднього обстеження дозволяють правильно оцінити динаміку стану хворого і своєчасно виявити ускладнення, які можуть виникнути в процесі ШВЛ (див. Главу IX). Важливо отримати максимально повну інформацію про стан хворого саме безпосередньо перед інтубацією трахеї, а не користуватися даними, отриманими навіть за кілька годин до початку ШВЛ. В першу чергу це відноситься до рентгенографії легких. Нам не раз доводилося бути свідком того, як, виявивши на знімку на наступний день ателектаз в легкому, якого не було напередодні вранці, лікарі не могли вирішити, чи виник він в процесі ШВЛ або з`явився причиною погіршення стану хворого, в результаті чого напередодні ввечері довелося почати ШВЛ.
Інтубація трахеї. Найчастіше ШВЛ починають через трубку, введену в трахею шляхом її інтубації. Техніка цієї маніпуляції широко описана в керівництві з анестезіології, тому ми обмежимося лише описом деяких особливостей інтубації трахеї у хворих з гострою дихальною недостатністю.
Необхідно враховувати, що в практиці інтенсивної терапії інтубаціютрахеї, як правило, доводиться проводити непідготовленому хворому, при явищах вираженої гіпоксії, а іноді і гіперкапнії. Нерідко стан хворого не дозволяє евакуювати вміст з шлунку, що загрожує небезпекою розвитку регургітації або блювоти і аспірації блювотних мас в дихальні шляхи.
Премедикація. Для запобігання ускладнень з боку серцевої діяльності (так звана вагусная зупинка серця, розвиток порушень ритму) перед початком наркозу та інтубації необхідно провести премедикацію. Можна рекомендувати внутрішньовенне введення наступного медикаментозного комплексу 0,8-1 мл 0,1% розчину атропіну +1 мл 2% розчину промедолу + 1 мл 1% розчину димедролу. При глибокому коматозному стані хворого можна обмежитися введенням тільки атропіну. Уже під час премедикації слід проводити інгаляцію кисню через маску.
Вступний наркоз. Навіть якщо у хворого є лише елементи свідомості, остання повинна бути надійно «вимкнено». З цією метою краще використовувати окси- бутират натрію в дозі 50-70 мг / кг або седуксен в дозі 40-60 мг. Можна також застосувати барбітурати короткої дії (тіопентал натрію або гексенал) в 1% розчині. Вводити їх треба повільно, постійно контролюючи наявність свідомості, ширину зіниць і серцеву діяльність на екрані кардіомонітор. Якщо мають місце ознаки серцевої недостатності, порушення ритму серця, зниження артеріального тиску, то від застосування барбітуратів слід утриматися. Краще також не користуватися анестетиками ультракороткої дії (сомбревін, епонтол), а якщо в даний момент, крім них, нічого немає, то вводити їх тільки після внутрішньовенного введення 10 мл 10% розчину глюконату кальцію.
Під час вступного наркозу необхідно почати примусову ШВЛ через маску респіратора або наркозного апарату в ритмі самостійного дихання хворого. Для попередження регургітації обов`язково використовувати прийом Селлика - натиснення на перстнеподібний хрящ у напрямку до хребта, щоб здавити стравохід (рис. 34).
Тільки після повного «виключення» свідомості можна вводити м`язові релаксанти короткої дії (листенон, міорелаксін).
У тих випадках, коли хворий знаходиться в глибокому несвідомому стані (кома II-III ступеня), можна не застосовувати вступного наркозу. При комі III-IV ступеня інтубаціютрахеї можна зробити відразу після введення атропіну, на тлі самостійного дихання під час вдиху.
Введення трубки. Інтубація трахеї повинна бути виконана швидко і атравматично. Лікар може користуватися тим ларингоскопом, до якого він звик, але ми рекомендуємо в екстрених ситуаціях застосовувати ларингоскоп з прямим клинком, який забезпечує найкращий огляд входу в гортань.
Мал. 34. Прийом Селлика.
Якщо при проведенні трубки через голосову щілину зустрічаються труднощі, ні в якому разі не можна відразу повторювати спроби або застосовувати насильницьке введення. Слід відновити ШВЛ через маску, усунути виниклу при невдалій спробі гіпоксію, а потім провести маніпуляцію, навіть якщо для цього буде потрібно повторне введення наркотичних препаратів і міорелаксантів. При виражених анатомічних змінах, набряку гортані і т. Д. Є доцільним введення трубки за допомогою фібробронхоскоп, а за відсутності його краще відмовитися від інтубації трахеї, застосувати чрескожную її катетеризацію (див. Нижче) і почати струминну ШВЛ, а потім вирішити питання про подальшу техніці штучного дихання.
Щоб переконатися, що трубка знаходиться в трахеї, в неї слід зробити одноразове вдування повітря ротом через марлеву серветку. Якщо трубка варто правильно, то після такого вдування чітко відчувається видих. При знаходженні трубки в стравоході видиху не буде. Відразу після початку ШВЛ необхідно ретельно прослухати легені.
В останні роки широко дебатується питання про можливість тривалого проведення ШВЛ через назотрахеальную інтубаційну трубку [Картавенко В. І., 1977, и др.]. Прихильники цього методу відзначають, що якщо оротрахеальную трубку можна зберегти в трахеї не більше 36-48 год, то через назотрахеальную (особливо
термопластичних) можна проводити ШВЛ протягом 1-2 міс за умови зміни її кожні 48 год.
Введення трубки через ніздрю здійснюють наступним чином. Стерильну трубку змащують вазеліновим маслом або маззю «Оксікорт» і обережно (без насильства!) Проводять через нижній носовий хід. Потім під контролем ларингоскопа її вводять в гортань і трахею. Для полегшення інтубації кінець трубки можна захопити зігнутим корнцангом, введеним в порожнину рота, а саму трубку після підведення її до голосової щілини повернути по осі справа наліво на 45 °.
При використанні пластмасових трубок останні необхідно прикріплювати до шкіри особи не марлевим бинтом, а обов`язково смужкою лейкопластиру. На стінці трубки треба зробити позначку незмивним чорнилом на рівні зовнішнього отвору носового ходу (або губ хворого).
Однак ми не рекомендуємо відразу починати інтубаціютрахеї назотрахеальной шляхом. Навіть при хорошому володінні цим методом на його здійснення йде більше часу, ніж на оротрахеальную интубацию. Краще спочатку провести трубку через порожнину рота, а через 1-2 год ШВЛ на тлі ліквідації гіпоксемії і поліпшення стану хворого замінити трубку назотрахеальной.
Основна складність, яка виникає при тривалому проведенні ШВЛ через інтубаційну трубку, - повноцінне дренування дихальних шляхів. Якщо респіратор не забезпечує хорошого зволоження і зігрівання вдихуваного повітря (див. Главу VII) або при черговій зміні ендотрахеальної трубки отмечец значний набряк входу в гортань або розвиток запального процесу, то краще зробити трахеостомию.
Трахеостомия. У тих випадках, коли передбачається тривалий (понад 5-7 діб) проведення ШВЛ або дренування дихальних шляхів через інтубаційну трубку утруднене, показана трахеостомія. Цю операцію краще проводити також після ліквідації гіпоксемії і стабілізації загального стану хворого на тлі ШВЛ. Необхідно пам`ятати, що трахеостомию слід виконувати з дотриманням суворих правил асептики, як при будь-порожнинної операції.
Оперувати слід під загальним знеболенням (оксибутират натрію або седуксен, або НЛА) з додаванням місцевої анестезії 0,25 або 0,5% розчином новокаїну. Під плечі хворого підкладають валик заввишки 10-12 см.
Мал. 35. Розріз трахеї при трахеостомії.
Розріз шкіри краще робити вертикально від середини перстневидного хряща вниз на 3,5 см (при короткій шиї можна зробити горизонтальний розріз завдовжки 6-7 см на 1,5-2 см нижче перстневидного хряща). Потім тупим шляхом розсовують м`які тканини до трахеї по білій лінії шиї. При цьому необхідно постійно контролювати пальцем положення трахеї, щоб не зміститися в сторону від неї. Перешийок щитовидної залози тупо зміщують вниз або вгору в залежності від анатомічних особливостей. Не слід надмірно Скелетований кільця трахеї, щоб не порушити кровопостачання її хрящів.
Розріз трахеї доцільно робити в такий спосіб (рис. 35). Кільця прошивають двома шовковими лігатурами, які служать держалкамі. Потім між ними вертикально розсікають скальпелем два хрящових кільця. Від верхнього і нижнього кінців вертикального розрізу в горизонтальному напрямку на 0,4-0,5 см ножицями розсікають в обидві сторони межхрящевая проміжки. Таким чином, утворюються дві стулки, які легко розлучаються і пропускають канюлю з манжетою. Лігатури, які тримають стулки, відсікати НЕ следует- їх виводять назовні, і вони значно полегшують зміну канюлі протягом перших 5-7 діб після операції.
Канюлю закріплюють, обвівши навколо шиї хворого дві марлеві або матерчаті зав`язки, протягнуті в отвори щитка, і зв`язавши їх між собою на бічній (не так на задній!) Поверхні шиї легко розв`язує вузлом. Неприпустимо пришивати щиток канюлі до шкіри, так як в процесі ШВЛ в будь-який момент може виникнути необхідність термінової зміни канюлі (див. Главу IX).
Мал. 36. Чрескожная катетеризація трахеї.
Під щиток підкладають розрізану до половини стерильну марлеву серветку, яку необхідно міняти кожні 4-5 год. Серветку доцільно злегка змочити 1% розчином хлорофіліпту або будь-яким іншим антисептичним розчином. Відразу після трахеостомії необхідно аспирировать вміст з дихальних шляхів.
Слід зробити ще одне важливе в практичному плані зауваження. Раздувной манжетку інтубаційної трубки або трахеостомической канюлі слід заповнювати повітрям тільки на тлі ШВЛ і тільки за допомогою сухого шприца, а не балона Річардсона. Робити це необхідно дуже обережно, фіксуючи об`єм повітря, при якому настає герметизм. Не можна надмірно роздувати манжетку щоб уникнути пролежнів слизової оболонки трахеї.
Черезшкірна катетеризація трахеї. В екстрених ситуаціях, якщо інтубація трахеї з яких-небудь причин неможлива, штучне дихання може бути проведено методом струменевого ШВЛ, зокрема високочастотної, через катетер, введений в трахею шляхом її проколу. Для здійснення черезшкірної катетеризації трахеї голові хворого надають положення потиличного розгинання. Прокол здійснюють після місцевої анестезії шкіри і підлеглих тканин 0,5% розчином новокаїну широкої (діаметром 1 -1,2 мм) голкою. Місце проколу - проміжок між 1-ми 2-м кільцями трахеї [Klain М.], або проміжок між щитовидним і персневидним хрящами, т. Е. Через крікотіреоідную мембрану [Safar Р., 1981]. На нашу думку, останній метод слід віддати перевагу, якщо немає поранення в області гортані.
Прокол краще здійснювати голкою, одягненою на шприц з новокаїном або фізіологічним розчином хлориду натрію. Кінець голки розташовують косо спереду назад і зверху вниз, у напрямку до грудини (рис. 36). Про введення кінця голки в просвіт трахеї дізнаються по появі кашлю. При потягивании за поршень шприца, в ньому з`являється повітря. Після цього просування голки треба негайно зупинити, щоб не поранити задню стінку трахеї. Потім голці надають положення ближче до осі трахеї і шприц від`єднують.
Через голку в трахею проводять пластмасову волосінь-провідник, голку витягують і за методом Сельдингера, надівши на провідник катетер *, останній обертальними рухами вводять в просвіт трахеї. При цьому необхідно стежити, щоб кінець катетера був направлений в сторону біфуркації трахеї, а не в бік гортані, куди він може бути повернений кашльовими поштовхами. Крім того, дуже важливо, щоб катетер був введений в довжину не більше 4-5 см-в іншому випадку його кінець може увійти в один з бронхів, що при струменевого ШВЛ здатне привести до розриву відповідного легкого. Місце введення катетера слід на кілька хвилин щільно притиснути марлевою серветкою, щоб забезпечити гемостаз, і ретельно прикріпити катетер до шкіри шиї декількома смужками лейкопластиру. Надійність фіксації катетера дуже важлива: при його виходженні і попаданні кінця під шкіру в умовах струменевого ШВЛ розвивається значна емфізема шиї.
* Зазвичай ми користуємося стандартним катетером для підключичної вени діаметром 1,4 мм.
ПІДГОТОВКА респіратори
Перед початком ШВЛ необхідно переконатися, що респіратор і все приєднувальні елементи ретельно простерилізовані.
Стерилізація респіратора. У деяких сучасних апаратах внутрішній контур повністю виймається і може бути підданий автоклавированию ( «Спірон») або обробці гарячою парою за допомогою спеціального пристосування (респіратор «Фаза 3-С»).
Для апаратів типу РВ Науково-дослідною лабораторією загальної реаніматології АМН спільно з ВНІІДіС МОЗ розроблено безкамерний метод стерилізації внутрішнього контуру аерозолями формальдегіду *.
* Наказ МОЗ СРСР № 720 від 31 червня 1978 року і додаток 4 до нього - «Інструкція з очищення (миття) і знезараженню апаратів інгаляційного наркозу і штучної вентиляції легенів».
Мал. 37. Створення замкнутого контуру респіратора РВ-6 для його стерилізації (схема).
1 - дихальні мешкі- 2 - випускний патрубок- 3 - патрубок забору газової суміші в апарат-4 - патрубок для введення в контур формальдегіду і амміака- 5 - патрубок шланга видоха- 6 - патрубок шланга вдоха- 7 - перемикач дихальних контурів (повинен бути встановлений р положення «напівзакритий контур»).
Застосування методу складається з наступних етапів:
створення замкнутого контуру респіратора з вимкненим зволожувачем (рис. 37) -
розпилення пульверизатором в контурі 3 мл гарячої води, яка циркулює 30 хв для створення необхідної вологості-
введення в замкнутий контур працює респіратора 2,2 г формальдегіду у вигляді аерозолю або 100 мл 40% розчину формальдегіду в етиловому спирті за допомогою пульверизатора (розчин отримують, розчиняючи параформ в етанолі при температурі 80 ° С) -
стерилізації протягом 6 ч при безперервній роботі респіратора (для знезараження досить 11/2 ч) -
нейтралізації залишкового формальдегіду введенням в контур працює респіратора 30 мл 23% розчину аміаку. Нейтралізація досягається при безперервній роботі апарату протягом 3 ч-
продувки апарату через бактеріальний фільтр протягом 8 год при максимальному МОД.
Стерилізація респіратора повинна проводитися у відокремленому добре вентильованому приміщенні. Після закінчення всього циклу на апарат вішають табличку з датою і написом «Стерильно».
Стерилізація приєднувальних елементів. Всі приєднувальні елементи повинні бути зняті з апарату і піддані ретельній механічній очистці з промиванням водою:
металеві деталі приєднувальних елементів автоклавіруют-
гумові та пластмасові деталі замочують в розчині «Дезоксон-1» на 30 хв або в 6% розчині перекису водню на 3 год, після чого промивають дистильованою водою-
зволожувач заповнюють на 3 год 6% розчином перекису водню, після чого ретельно прополіскують дистильованою водою.
Після стерилізації респіратора і приєднувальних елементів апарат повністю збирають і накривають спеціальним чохлом або чистим простирадлом. Трійник, трубку, що йде від нього до адаптера, і адаптер обгортають стерильною марлевою серветкою. З огляду на, що у відділенні реанімації та інтенсивної терапії в будь-який момент може виникнути ситуація, що вимагає негайного початку ШВЛ, простерилізувати респіратор слід постійно зберігати повністю зібраним. Не можна допускати, щоб приєднувальні елементи зберігалися окремо, навіть якщо це забезпечує їх краще збереження і підтримує стерильність. Середній медичний персонал повинен розуміти, що відсутність на місці навіть дрібної деталі може привести до фатальної втрати часу. З цих міркувань не можна також допускати, щоб будь-яка деталь знімалася з одного апарату і переставляти на інший, навіть однотипний. Повна комплектація кожного респіратора повинна бути обов`язковою умовою роботи.
Перевірка респіратора. Перед початком ШВЛ необхідно:
переконатися, що все приєднувальні елементи зібрані, добре підходять один до одного, не можуть випадково отсоедіняться-
перевірити, що в зволожувач залита дистильована вода-
переконатися, що кисневий шланг приєднаний до редуктора балона або центральної кисневої системі-
перевірити наявність заземленія-
приєднавши до адаптера респіратора дихальний мішок, кілька разів включити і вимкнути апарат, прислухатися до шуму двигуна, переконатися, що працюють всі ручки, клапани, манометр, волюметр, кисневий ротаметр. Перевірити герметичність системи, переконатися, що мішок роздувається під час вдиху і легко спадає під час видоха-
надати шлангах такий стан, щоб конденсується вода стікала у влагосборнік.
ДОДАТКОВІ Підготовчі ЗАХОДИ
Перед початком маніпуляцій близько ліжка хворого слід поставити електровідсмоктувач (якщо немає централізованої вакуумної системи), що створює розрідження не менше -0,7 атм. На спеціальний столик укладають набір катетерів одноразового користування в стерильній упаковці, катетер для відсмоктування з порожнини рота в банку з розчином етакридина лактату або фурациліну. Там же повинні знаходитися банку з кришкою, в яку наливають розчин для введення в трахею, стерильний 20-грамовий шприц в спеціальному лотку або упаковці, сухий 10-грамовий шприц для роздування манжет, маленький бікс зі стерильними серветками. У палаті на випадок виникнення екстреної ситуації необхідно мати напоготові ларингоскоп, набір стерильних ендотрахеальних трубок і трахеостомічна канюль, будь-якої ручної респіратор (наприклад, РДА-1), ампули атропіну, оксибутират натрію, седуксен, релаксанти короткої дії.
До хворого повинен бути забезпечений вільний доступ з усіх боків, тому на кожного хворого, якому проводять тривалу ШВЛ, має припадати не менше 15 м2 площі.
В цьому розділі читач знайде ряд вказівок і рекомендацій, який йому добре відомий. Однак протягом багатьох років практичної роботи ми неодноразово переконувалися, що деякі «дрібниці» забуваються або не беруться до виду. Нещастя, які відбувалися або могли статися через елементарну недбалість і неорганізованості, змусили нас докладно зупинитися на окремих методичних і технічних моментах. Наступне спостереження підтверджує сказане.
Хвора С., 38 років, поступила у відділення анестезіології та реаніматології однієї з лікарень 8.11.82 р після операції з приводу проникаючого торакоабдомінальної поранення, масивної крововтрати, розлитого перитоніту. На 2-у добу після хірургічного втручання розвинулася гостра дихальна недостатність, яка вимагала проведення ШВЛ. Після початку останньої стан значно покращився і склалося враження, що не буде потрібно тривалого проведення штучного дихання, тому була залишена оротрахеальная інтубаційна трубка. Однак через 1 добу розвинувся важкий трахеобронхит, з дихальних шляхів з працею відсмоктати густий, в`язкий секрет Проведена трахеостомия, продовжена ШВЛ. Викликаний консультант виявив, що в зволожувач респіратора АНД-2, за допомогою якого здійснювали ШВЛ, що не була залита вода. Потрібна була тривала завзята терапія для того, щоб ліквідувати важке ускладнення, виникнення якого, безсумнівно, сприяла груба технічна помилка.
