Цукровий діабет як фактор ускладнень при операції і після неї
Відео: Усунення великого дефекту трахеї (РНЦХ ім.акад.Б.В.Петровского)
Цукровий діабет, обумовлений абсолютної або відносної недостатністю інсуліну, що викликає порушення обміну речовин, головним чином вуглеводного обміну. Хворі хірургічного профілю, які страждають на діабет, є особливо складну групу хворих.
Відео: Захист від загроз пістолетом з Єгором Чудіновскіх Суботня практика з Бойовими ботаніками 2 серія
1. Летальність
а. Операційна летальність у хірургічних хворих, які страждають на цукровий діабет, становить приблизно 2%.
(1) Серцево-судинні ускладнення - причина 30% летальних випадків.
(2) Сепсис, частіше внаслідок стафілококової інфекції, - причина 16% летальних випадків.
б. Летальність при екстрених операціях в кілька разів вище, ніж при планових (наприклад, летальність при екстреної холецистектомії складає 22% в порівнянні з 1% при плановій холецистектомії).
2. Вік. Фізичний розвиток дітей, які страждають на діабет, зазвичай випереджає їх паспортний вік, тому їм призначають лікування з розрахунком на більш старший вік.
передопераційне обстеження. При зборі анамнезу слід приділити особливу увагу течією діабету і його лікування.
1. Анамнез
а. Тактика лікування діабету (в т.ч. дози інсуліну), адекватність лікування.
б. Схильність до розвитку кетоацидозу, гіпер- або гіпоглікемії, а також до непередбачуваних значних коливань вмісту глюкози в крові.
2. Клінічне обстеження. Необхідно звернути увагу, ускладнений чи діабет нефропатією, нейроциркуляторною дистонією, ураженням периферичних або вінцевих судин, ретинопатію.
а. Ретинопатія обумовлена нефропатією і порушеннями мікроциркуляції.
б. Нейроциркуляторна дистонія, що виникає в результаті дегенерації елементів вегетативної нервової системи, характеризується низкою симптомів.
(1) Постуральная (позиційна) гіпотензія.
(2) Затримка сечі, обумовлена дисфункцією сечового міхура.
(3) Уповільнення спорожнення шлунка (діабетичний парез шлунка), запор або діарея внаслідок порушень перистальтики.
(4) Імпотенція.
(5) Порушення серцевої діяльності.
в. Периферична поліневропатія зі зменшенням або втратою чутливості по типу шкарпеток і рукавичок, хворобливість в стопах, ослаблення рефлексів, невропатические виразки стоп.
м Часті інфекційні захворювання, що виникають внаслідок зниження імунітету (в т.ч. інфікування невропатических виразок).
д. Серцево-судинні захворювання і гіперліпопротеїнемія
3. Лабораторні дослідження. Визначають стан водного та електролітного балансу, особливо при супроводжується блювотою і діареєю загостренні захворювання.
передопераційне ведення хворих на цукровий діабет
1. Зміст глюкози крові визначають часто, по можливості підтримуючи його постійним (не більше 250 мг%).
2. Ацидоз. При ацидозі визначають газовий склад крові. Як правило, показники вмісту бікарбонату і рН бувають низькими. Зниження рН виникає в наступних ситуаціях:
а. діабетичний кетоацидоз,
б. молочнокислий ацидоз,
в. затримка органічних кислот в результаті хронічного захворювання нирок.
3. Рентгеноконтрастні дослідження у хворих з цукровим діабетом збільшують ризик розвитку гострої ниркової недостатності. Це особливо важливо враховувати при веденні хворих старше 40 років з вмістом креатиніну більше 2 мг%.
передопераційне лікування
1. Медикаментозна терапія
а. Пероральний прийом гіпоглікемічних препаратів припиняють за день до операції.
б. Препарати сульфонілсечовини мають великий період напіввиведення (для хлорпропаміду - 38 год), тому їх прийом припиняють за день до операції.
2. Інсулінотерапія. Вранці в день операції призначають половину або третину добової дози інсуліна- проводять внутрішньовенне введення розчину глюкози для запобігання розвитку кетоацидозу.
післяопераційне лікування. Дозу інсуліну постійно коригують залежно від вмісту глюкози крові. Після початку самостійного прийому їжі і зняття емоційного стресу знову підбирають адекватну дозу інсуліну.
екстрені заходи
1. Гіперглікемія. У хворих на діабет, кому необхідне нагальне хірургічне втручання, вміст глюкози крові може різко підвищитися внаслідок стресової ситуації. У таких випадках хірургічне втручання показано навіть до повного усунення проявів діабету.
2. Діабетичний кетоацидоз виникає у інсулінзавісимих хворих при утриманні циркулюючого інсуліну, недостатній для утилізації глюкози. У метаболічних порушеннях важливу роль відіграє підвищення вмісту глюкагону і гормонів стресу (адреналін, норадреналін, кортизол і гормон росту).
а. Симптоми: часте глибоке дихання (дихання КуссмЊуля), що виникає компенсаторно для корекції метаболічного ацидозу за рахунок підвищення виділення двоокису вуглецю, запах ацетону в повітрі, що видихається, дегідратація (сухість шкіри і слизових оболонок, низький тургор тканин, ортостатичнагіпотензія внаслідок скорочення ОЦК) - надалі виникає сплутаність свідомості, а у 10% хворих розвивається кома.
б. лабораторні показники
(1) Підвищення вмісту глюкози крові, частіше значне, становить в середньому близько 500 мг% (22 ммоль / л).
(2) Підвищення змісту ацетоацетата, ацетону і? -Гидроксибутират В сироватці крові і сечі.
(3) Концентрація бікарбонату сироватки крові менше 10 мекв / л і низьке значення рН крові. Аніонна різниця збільшена.
(4) Підвищення рівня глюкози і кетонових тіл в сечі.
(5) Спочатку підвищення, а потім зниження концентрації калію в сироватці крові.
(6) Зниження концентрації натрію в сироватці крові.
(7) Підвищення осмоляльності сироватки крові більше 300 мосм / кг.
в. тактика
(1) Кетоацидоз коригують внутрішньовенним введенням рідини, інсуліну, розчину бікарбонату натрію, калію.
(2) Операцію відкладають до корекції кетоацидозу (нормалізація рН, водного та електролітного балансу, вмісту глюкози крові).
3. Гіперосмолярна некетоацідотіческая стану. Стресові ситуації, зумовлені операцією, інфекційні захворювання, надмірний прийом їжі можуть призвести до гипергликемической гиперосмолярной комі, не пов`язаної з кетозом, у діабетичних хворих старшого віку. Принципи лікування: внутрішньовенне введення рідин, інсуліну і при необхідності калію.
