Підшлунковий панкреатит

Підшлунковий панкреатит це гостре або хронічне запалення підшлункової залози.

причини

• хронічний алкоголізм (80%), наприклад, 20 гр в день збільшують ризик виникнення поджелудочного панкреатиту в 2-3 рази
• біліарний панкреатит із зростаючим порушенням функції наприклад, при постхолецистектомічному синдромі, порушеннях відтоку при патологічному зміну Papilla Vateri, пухлинах підшлункової залози
• гиперпаратиреоидизм, гіперліпопротеїнемія, муковісцидоз (кістозний фіброз)
• вроджений (успадковується аутосомно-домінантно, хромосома 7q35, вік маніфестації: 5-15-й рік життя, можливо генетичне обстеження на предмет мутації в області тріпсіногенгена)
• аутоімунні захворювання (склерозуючий холангіт, синдром Шегрена)
• Pancreas divisum, так як дренажна здатність малого сосочка недостатня
• ідіопатичний (в 10% випадків без ясної причини, ювенільний на 15-30 році життя, сенільний після 60 років)

Для поджелудочного панкреатиту характерно утворення конкрементів, що порушують відтік соку залози. Виникає його застій, аутодігестація, руйнування, фіброз залози. У фібротичними зміни можуть залучатися сусідні структури: стеноз жовчних шляхів, регіональна портальна гіпертензія, дуоденальний стеноз. Для морфологічної картини характерний склероз і втрата екзокринної паренхіми, дилатація проток (причина точно не ясна). Частота: 0,1-0,4% населення, що призводять вік: 40 рік життя, чоловіки: жінки (7: 3).

Класифікація

Форми перебігу поджелудочного панкреатиту: гострий, хронічний рецидивний (з нападами загострення) або хронічний прогресуючий (з кальцификацией).

форми хронічного панкреатиту по Марсельської класифікації:

Відео: Дифузні зміни підшлункової залози, хронічний панкреатит, виявлені при УЗД

• панкреатит з фокальним некрозом
• підшлункової панкреатит з сегментарним або дифузним фіброзом
• підшлункової панкреатит з конкрементами або без, кальцифікуючий
• обструктивний хронічний підшлункової панкреатит: дилатація проток з проксимальним стенозом.

симптоми

• рецидивні напади болю у верхній половині живота - ранній симптом поджелудочного панкреатиту, залежно або незалежно від прийому їжі;
• втрата ваги при залежності болю від прийому їжі (уникнення прийому їжі)
• локалізація болю: епігастрії (75%), праве підребер`я (45%), ліве (30%), можлива віддача болю в лопатки
• екзокринна недостатність підшлункової залози (пізній симптом) веде до нестерпності жирів, стеатореї, втрати ваги, можливий метеоризм
• ендокринна недостатність: ознаки цукрового діабету
• рубцовая «пухлина» може викликати здавлення сусідніх структур, особливо холедоха - рецидивна жовтяниця (в 30% випадків)
• стенозирование Bulbus duodeni (звуження внаслідок змін в голівці підшлункової залози) дає клініку стенозу пілоричного відділу шлунка

Клінічні стадії

I: відносна недостатність при одиничних рецидивах

II: секреторна недостатність і латентний діабет

III: повна дігестівной недостатність і маніфестний діабет

діагностика

Анамнез (зловживання алкоголем довго і постійно, камені) і клінічне обстеження.

УЗД з досить високими діагностичними можливостями (80%), ураження бічних гілок панкреатичного і головного протока, псевдокісти, камені.

Рентген: оглядовий знімок черевної порожнини показує відкладення солей кальцію в підшлунковій залозі. Знімок грудної клітини: можливий лівобічний плеврит. КТ: відкладення солеи кальцію, збільшення залози, зони просвітління, нечіткий малюнок проток. ЕРПХГ: чергування розширених і звужених ділянок проток у вигляді Жемчугової бус, можлива дистальная дилятация панкреатичного протоки. Під час ЕРПХГ можливе здійснення біопсії, наприклад, для виключення раку сосочка. Можлива МРТ верхньої половини живота для діагностики системи проток.

Відео: Як вилікувати підшлункову залозу

Лабораторне обстеження: при загостренні є підвищення ліпази і амілази, панкреатичної еластази.

Клінічне значення тестів на панкреатичний панкреатит на сьогодні незначно. Секретин-панкреозіміновий провокаційний тест - секретин внутрішньовенно, паркан дуоденального соку і визначення концентрації бікарбонатів, потім панкреозимин внутрішньовенно викликає секрецію амілази, ліпази, трипсину. Патологічно знижені показники вказують на порушення функції залози. Панкреолауріловий тест (при інтактних ферментах підшлункової залози виникає флюоресценція продуктів розпаду в сечі). Визначення химотрипсина і еластази I в стільці.

Визначення глюкози в крові (розвиток цукрового діабету рідко і досить таки пізно).

ендоскопія: Езофагогастроанастомоз гастро-дуоденоскопия показує здавлення шлунка, 12-палої кишки, пептичні виразки, проводиться виключення інших причин, що викликають болі у верхній половині живота.

При необхідності робиться біопсія під контролем УЗД або КТ для виключення раку.

Диф. діагностика:

• рак підшлункової залози
• Angina abdominalis (мезентеріальний атеросклероз, синдром Ортнера)
• хронічний холецистит, холангіт
• хронічні запальні процеси органів черевної порожнини

лікування

консервативне лікування поджелудочного панкреатиту: припинення прийому алкоголю, дача ферментів підшлункової залози (Pankreatin, Pankreon) для усунення ферментативної недостатності, при цьому менше ферментів продукується в самій залозі, що викликає зменшення болю, при необхідності аналгезія морфіном. При гострому нападі необхідна масивна інфузійна терапія.

оперативне лікування поджелудочного панкреатиту

Показання: камені жовчних шляхів, здавлення холедоха, 12-палої кишки або товстого кишечника, псевдокісти, підозра на злоякісне утворення, стійкі до терапії болю, тромбоз V. portae або селезінкових вен, жовчно-кам`яна хвороба.

види операцій при підшлунковому панкреатиті:

Відео: Панкреатит причини. Симптоми. Лікування. дієта

• папиллотомия або холецистектомія + ревізія холедоха
• біліодігестівние анастомози, наприклад, при жовтяниці внаслідок закупорки каменем (холедохоеюно-стома з вимкненим Y петлею по Ру)
• панкреатоеюностоміі з вимкненим Y-петлею по Ру (при дилатації панкреатичного протоки, так званий ductdisease, при small ductdisease проводиться часткова панкреатектомія)
• гастро-ентеростомія при компресії Bulbus duodeni
• цисто-еюностомія при великих псевдокістах
• при необхідності - часткова резекція підшлункової залози (ліва резекція, головка підшлункової залози зберігається) або операція Whipple (часткова дуодено-панкреатектомія, хвіст зберігається). Така операція показана при злоякісних процесах або якщо стенози за допомогою дренуючих заходів усуваються.

У післяопераційному періоді: дієта, багата вуглеводами, з високим вмістом білків, жирів тільки в кількості, що не викликає стеатореи. При порушенні процесу усмоктування, додаткова дача тріглецірідов з середньою ланцюжком, які повністю ресорбируется без ліпази. При необхідності дача вітамінів і кальцію. Відмова від алкоголю!

Дача ферментів тільки при порушенні травлення, наприклад, панкреатин (креон) 3 1-2 капсули (після операцій по Whipple або Більрот II замість капсул дають гранулят), при тяжких порушеннях травлення поліпшення дії ферментів за рахунок Н2-блокаторів (Cimetidin, Tagamet) за 15 хвилин до їди. При метеоризмі: Simethicon (Lefax).

При цукровому діабеті, як прищепило, є необхідність терапії інсуліном, внаслідок відсутності глюкагону погана можливість корекції цукру.

Ускладнення поджелудочного панкреатиту

• порушення процесів травлення внаслідок секреторній недостатності залози і цукрового діабету (при втраті більше 90% паренхіми) з наявністю стеатореї, втрати ваги, набряків внаслідок втрати білка
• псевдокісти, освіту псевдоаневризма, шлунково-кишкові або інтестинального аррозіонние кровотечі (верхній відділ шлунково-кишкового тракту), компресія або тромбоз V. lienalis з регіональним підвищенням тиску в системі V. portae
• стеноз 12-палої кишки (стеноз воротаря) внаслідок компресії
• некрози і абсцес, сепсис з температурою
• пептична виразки 12-палої кишки, захворювання печінки і жовчних шляхів, метастатичні некрози жирової клітковини, запалення суглобів, вогнищевий остеолиз, пігментація шкіри

профілактика: Після перенесеного поджелудочного панкреатиту абсолютний відмова від алкоголю, уникати кави, чай, жирну їжу і медикаменти, які мають токсичну дію на підшлункову залозу.

прогноз: Летальність після 5 років захворювання підшлункової панкреатитом близько 20%, після 25 років майже 100%! Своєчасне припинення прийому алкоголю покращує прогноз і може привести до зупинки процесу (але з певного моменту зворотний розвиток процесу неможливо).