Гострий панкреатит

гострий панкреатит - Гостре запалення підшлункової залози.

Причини гострого панкреатиту

• алкоголізм (Перш за все у молодих чоловіків, в 20-40-річному віці, в середньому після 8-10 років прийому алкоголю), частота панкреатиту у алкоголіків лежить між 0,9 і 0,95%
• біліарний панкреатит: жовчно-кам`яна хвороба, стеноз Papilla Vateri, перш за все у жінок на 40-60 році життя, пухлини в області Papilla Vateri або юкста- або парапапілярние пухлини, дуоденальний дівертукул (застій внаслідок порушення моторики сосочка), Pancreas divisum
• харчові ексцеси
• травми і наслідки травм, післяопераційних (наприклад, поширений рак шлунку, який повинен бути відпрепарованих від підшлункової залози), ятрогенно (ендоскопічно, при ЕРПХ), трансплантаційний панкреатит
• порушення обміну речовин (гиперпаратиреоидизм), порушення жирового обміну, гемохроматоз, гіперкапьцемія, уремія, вагітність
• інфекції (свинка, інфекційний мононуклеоз, вірусний гепатит, вірус Коксакі, мікоплазменние пневмонії, сальмонельоз, бруцельоз, стафілококи, стрептококи) - перш за все у дорослих
• системні захворювання: системний червоний вовчак, синдром Sj rgen, хвороба Behcet, Panartritis nodosa, ішемія при атеросклерозі, злоякісна гіпертонія, гіпотермія
• медикаменти: азатіоприн, глюкокортикоїди, хлортіазід, фуросемід, сульфонаміди, тетрацикліни, естрогени, вальпороіновая кислота, L-аспарагиназа
• ідіопатичний (в 10-20% випадків без ясної причини - імунологічний?)

Найбільш часта причина у чоловіків алкоголь (40% випадків), у жінок: захворювання жовчовивідних шляхів (50% випадків).

Патогенез гострого панкреатиту

Алкогольний гострий панкреатит викликає токсичний руйнування клітин, активацію ферментів вже в клітці, руйнування паренхіми (саморасплавленіе тканини).

Біліарний гострий панкреатит виникає через застій панкреатичного секрету в панкреатичної протоці внаслідок каменів або пухлини, активація панкреатичного секрету відбувається в самій підшлунковій залозі.

Саморасплавленіе внаслідок активації ферментів: трипсин, хімотрипсин викликають набряк, некроз і кровотеча, ліпаза в з`єднанні з жовчними кислотами викликає некроз жирової тканини, еластаза впливає на судини і сприяє кровотечі, фосфоліпаза А утворює лизолецитин з лецитину, що має цитотоксичну дію.

Не завжди є кореляція між клінічною картиною і наявними морфологічними змінами, при легкому перебігу можливе повне відновлення.

Класифікація гострого панкреатиту: (Майнцевская класифікація)

• стадія I: набряклий панкреатит добре піддається консервативної терапії, прогноз хороший, летальність близько 0-5%
• стадія II: ускладнений панкреатит з обмеженими некрозами, погано піддається консервативної терапії, що починається шокова симптоматика, часткова кишкова непрохідність, лейкоцитоз, падіння кальцію в сироватці крові
• стадія III: субтотальний або тотальний некроз залози, дифузний геморагічний некроз, шок, прогресуюче погіршення стану, незважаючи на інтенсивну терапію, летальність 50-90%

морфологічна класифікація (Ультразвук або КТ) по Klose

• стадія А: збільшення органу, періпанкреатіческой ексудат, (Bursa або параренально)
• стадія В: локалізований некроз органу, асцит, абсцеси, кровотечі, некрозні доріжки
• стадія С: як стадія В, але ще субтотальний або тотальний некроз підшлункової залози

симптоми

• клініка гострого живота
• характер болю: прогресуюча, протягом декількох годин доходить до максимуму, триває від годин до декількох днів, рідко безбольової форми (в 5-10% випадків)
• локалізація болю: у верхній половині при гострому панкреатиті, віддає в спину, що оперізує біль
• нудота, блювота, відсутність апетиту, підвищена температура, еластичне напруга живота (гумовий живіт), зменшення кишкових шумів
• метеоризм при часткової кишкової непрохідності, асцит
• загальна реакція: судинна реакція внаслідок втрати рідини, якщо запалення поширюється за підшлункову залозу - скупчення рідини на некрозно доріжках (заочеревинного простору, шлунок, тонкий і товстий кишечник), шок, ниркова недостатність, легенева недостатність, кома
• жовтяниця при ураженні жовчних шляхів

діагностика

Анамнез (камені, алкоголь) і клінічне обстеження: біль в області живота, ініціальні доскообразний живіт, потім «гумовий живіт» (в 50% випадків), метеоризм (рефлекторний параліч, перш за все, в епігастрії), набряк заочеревинного простору - набряклість в бічних відділах живота, можлива пальпація болючою «пухлини» (геморагії, псевдокісти). Аускультаторной: зменшення або відсутність кишкових шумів.

Відео: Гострий панкреатит

Симптом Cullen: червоно-коричневе або коричневе забарвлення області пупка (отечное просочування тканин при важких формах панкреатиту).

Симптом Grey-Tumen як Cullen тільки в бічних відділах живота (поганий прогностичний ознака).

Точка Boas: болюча точка в лівому реберно-хребетному куті на рівні 12 грудного хребця.

Лабораторне обстеження: амілаза і ліпаза підвищені (в плазмі крові і дещо пізніше в сечі (амілаза), але відсутня кореляція до виразності процесу, можливі так само нормальні показники).

С-реактивний білок: піднімається в залежності від розвитку некрозу. Кальцій відкладається в область некрозу, чим нижче кальцій, тим більше некроз. Прогнозуючим є також підвищення а-1-антитрипсину і зниження а-2-мікроглобуліну.

Лейкоцитоз зі зрушенням вліво. При холестазі підвищення прямого білірубіну.

Глюкоза крові корелює з тяжкістю некрозу (виникнення діабету через масивного некрозу, так як 10% клітин острівців Лангерганса досить для регуляції глюкози).

Критерії Ranson: гіперглікемія gt; 200 mg / dl, лейкоцитоз gt; 16.000 / mm3, гіпокальцемія lt; 2 mmol і індекси перебігу захворювання такі як, зниження гемотокриту gt; ніж на 10%, лужної ексцес gt; 4 mval і рО2 lt; 60 mmHg є прогностично поганими параметрами. Більше трьох вище названих параметрів, геморагічний асцит і метгемоглобін gt; 5% в сироватці крові вказують на некротичний панкреатит.

УЗД: Величина (дифузне збільшення), інфільтрація, реакція оточуючих тканин (нечіткі межі панкреатичного ложа, асцит, плеврит), жовчні протоки, камінь в області Papilla Vateri (біліарний панкреатит), псевдокісти, некрози. Сонографія хороша для контролю перебігу захворювання.

Рентген: оглядовий знімок черевної порожнини при гострому панкреатиті в положенні на лівому боці показує відкладення кальцію в підшлунковій залозі, тіні каменів в жовчних шляхах, ознаки паралітичної кишкової непрохідності. Оглядовий знімок грудної порожнини: ателектази, плеврит зліва, ускладнена базальна пневмонія КТ черевної порожнини: набряк, збільшення підшлункової залози, відкладення солей кальцію, як ознака рецидиву запального процесу. Введення контрастної речовини (ангіо-КТ) - які органи або частини органів кровоснабжаются? Некрози, кісти, стан заочеревинного простору?

ЕРПХГ: якщо є камінь (холестаз в лабораторних показниках, УЗД), то потрібна папиллотомия. Застосування ЕРПХГ при інших формах панкреатиту є спірним (внаслідок можливості ятрогенного панкреатиту).

Диференціальна діагностика гострого панкреатиту:

• пенетруюча, перфорує виразка, апендицит, кишкова непрохідність. Volvulus (заворот кишечника)
• гострий холецистит, жовчна колька, ниркова колька, застій при раку підшлункової залози
• мезентеріальний інфаркт, інфаркт селезінки, расслаивающаяся аневризма черевної аорти
• емболія легенів, інфаркт міокарда, особливо задньої стінки (гострий панкреатит може викликати зміни в ЕКГ [негативний Т])
• непанкреатогенное підвищення амілази: гепатит після операцій на черевній порожнині, позаматкова вагітність, ниркова недостатність, мікроамілаземія

лікування

консервативне лікування гострого панкреатиту

Гострий набряклий панкреатит - максимальна консервативна терапія у відділенні інтенсивної терапії, абсолютний голод (виключення панкреатичної стимуляції), парентеральне харчування, шлунковий зонд для відсмоктування шлункового вмісту і Н2 блокатори (Ranitidin, Zantic), для того, щоб шлунковий сік не стимулював секрецію підшлункової залози.

Відео: Гострий панкреатит симптоми

Заповнення рідини (близько 4 літрів в день для поліпшення кровопостачання непораженной тканини в залежності від артеріального, центрально-венозного тиску, температури).

Заповнення електролітів (К, Ca, Na, Cl) відповідно потреби Анальгезия: при помірних болях Pethidin (Dolantin), при сильних болях: Procain 2 гр. / День і додатково Pethidin (Dolantin) 50 мг внутрішньовенно, 50-100 мг підшкірно або внутрішньом`язово кожні 3-4 години (опіати не можна, так як вони ведуть до підвищення тиску в протоках внаслідок спазму сфінктера).

Профілактика інфекції за допомогою антибіотиків при підвищенні температури, в деяких клініках антибіотико-профілактика проводиться в якості регулярного заходи Гемодіаліз або плазмаферез: для видалення токсичних медіаторів при розвитку недостатності декількох органів. Інсулін показаний при гіперглікемії gt; 250 mg / dl. При переході до нормального харчування - дача панкреатичних ферментів. Додаткові медикаменти: Calcitonin, Somatostatin, блокатори карбонангідрази, глюкагон для зниження гормональної секреції, Aprotinin, Trasylol, всі ці медикаменти знижують в достатній мірі тяжкість перебігу і летальність.

При біліарному панкреатиті при жовчно-кам`яної хвороби: ЕРПХГ і ендоскопічна папиллотомия (ЕРТ) з видаленням каменів.

При панкреатичних псевдокістах: 50% зникає самостійно протягом 6 місяців. при величині gt; 10 см самостійне зникнення нереально, потрібні повторні пункції під контролем ультразвуку або оперативне дренування (Цістоеюностомія). Показання до операції: персистирующие кісти gt; 5-8 см після 6 тижнів (при цій величині в 50% випадків виникають ускладнення). Проводиться операція накладення панкреатичної фістули назовні в гострому випадку - марсупіалізація (наприклад, за допомогою пункції під контролем КТ або УЗД або підшивки стінки кісти до черевній стінці). Краще внутрішнє дренування за допомогою фістули до тонкому кишечнику - цістоеюностомія. Кісти при гострому панкреатиті треба відрізняти від справжніх кіст: муковісцидоз, ехінокок, полікістоз підшлункової залози (вроджений), муцинозная цистоаденома (потенційно злоякісна).

При абсцесі підшлункової залози або суперінфекції псевдокист - пункції під контролем УЗД і визначення збудника для спрямованої антибіотикотерапії.

Оперативне лікування гострого панкреатиту

Показання для оперативного лікування - гострий некрозно панкреатит з поширенням на сусідні органи ( «гумовий живіт», перитоніт), абсцедирование некрозів, великі некрози, сепсис, освіту асциту внаслідок попадання секрету в черевну порожнину при некрозі проток або якщо стан пацієнта протягом перших 2 3 днів погіршується, а також при підозрі на злоякісний процес.

Оперативний доступ: верхня поперечна лапаротомія, розтин Bursa omentalis і некроектомія, повторні промивання (промивної відсмоктує дренаж до 12 літрів в день) панкреатичного ложа через дренаж, релапаротомии за допомогою замка у вигляді блискавки (тимчасове закриття черевної порожнини).

При необхідності часткова резекція підшлункової залози при поширених некрозах (висока летальність).

Лікування гострого панкреатиту в фазі відновлення Парентеральне харчування протягом 1-ї тижня-потім чай, сухарі. При відсутності скарг: слизової харчування, скорочення інфузійної терапії. Харчування з 8-9-го дня: картопляне пюре, молоко, локшина, нежирний кефір, припинення інфузійної терапії. Харчування з 10-14-го дня: додатково м`ясо. 4-8 тижнів уникати прийому важко перетравлюються їжі з підвищеним вмістом жиру, смажене, капусти, гострих приправ. Відмова від прийому алкоголю при набряковому панкреатиті мінімум на 6 місяців, при некрозно формі на все життя.

Оральна дача ферментів: для швидкого редукування їжі в гостру фазу і при початку ентерального харчування. Після 8 тижнів ферментні препарати показані тільки в разі порушення процесів всмоктування (зниження химотрипсина в стільці, стеаторея, патологічний панкреолауріл-тест).

Прогноз при гострому панкреатиті

Набрякла форма: частіше повне одужання (летальність максимально 5%), після некрозектоміі з програмованим лаважем Bursa omentalis (летальність 10%), загальна летальність близько 10-15%. При геморагічних-некротизуючої формі (ступінь III) смертність 25-50%.

Ускладнення гострого панкреатиту

• некроз підшлункової залози (гострий некротичний панкреатит) з поганим прогнозом, заочеревинний некроз жирової клітковини
• псевдокісти утворюються в області рубців (інфекційних, травматичних або як наслідок гострого або хронічного панкреатиту (Досягають до 10 см)
• кровотеча, здавлення селезінкових вен, холедоха, аррозія A. gastroduodenalis, зміщення шлунка, 12-палої кишки, товстого кишечника, освіта фістул з сусідніми органами, перфорації, кровотечі, інфікування, блокада відтоку лімфи, асцит, плеврит
• шлунково-кишкова кровотеча при аррозии судин, тромбоз селезінкових вен
• шок з нирковою недостатністю, гостра респіраторна недостатність, коагулопатія споживання, часткова кишкова непрохідність, гостра недостатність кількох органів
• утворення абсцесів, секвестрация, сепсис
• перехід в хронічний панкреатит

Відео: Гострий панкреатит

Профілактика панкреатиту: відмова від алкоголю, лікування основного захворювання