Оперативне лікування гострого панкреатиту
Оперативному лікуванню гострого панкреатиту піддаються 6-12% хворих. показаннями до операції при гострому панкреатиті є: 1) панкреатогенний ферментативний перітоніт- 2) деструктивний панкреатіт- 3) безуспішність консервативного лікування протягом 36-48 год, що виявляється в наростанні ензимної інтоксикації, появі симптомів розлитого перітоніта- .4) поєднання гострого панкреатиту з деструктивним холецістітом- 5 ) ускладнений гострий панкреатит (Гнійний панкреатит, абсцес сальникової сумки, перфорація абсцесу в сальникову сумку або в черевну порожнину, флегмона заочеревинного простору, аррозівное кровотеча, обтураційна жовтяниця).
Внаслідок тяжкості стану хворих і травматичності оперативне лікування при гострому панкреатиті здійснюється після стабілізації функцій організму. По термінах виконання операції поділяються на ранні, пізні і відстрочені.
Ранні хірургічні втручання проводяться в перші 7-8 днів після початку захворювання: при перитоніті, поєднанні гострого панкреатиту з деструктивним холециститом, безуспішності консервативної терапії.
Пізні операції виконуються через 2-4 тижні після початку захворювання, що збігається з секвестрацією, розплавленням і абсцедированием некротичні зміни вогнищ підшлункової залози і заочеревинної клітковини.
До відстроченим відносяться операції, проведені в період стихання або купірування гострого процесу в підшлунковій залозі (через місяць і більше після перенесеного нападу гострого панкреатиту). Вони спрямовані на попередження подальших рецидивів гострого панкреатиту.
Обсяг оперативного лікування гострого панкреатиту залежить від вираженості і поширеності гнійно-некротичного процесу в підшлунковій залозі, наявності чи відсутності відмежування гнійно-деструктивних вогнищ від здорових тканин, ступеня запальних змін в черевній порожнині, супутніх захворювань жовчовивідної системи. Це визначається під час лапароскопії, транслапаротомной ревізії черевної порожнини і підшлункової залози.
При панкреатогенном ферментативном перитоніті, встановленому під час лапароскопії, показано лапароскопічне дренування черевної порожнини з подальшими перитонеальним діалізом і інфузією лікарських речовин. Сутність лапароскопічного дренування полягає в підведенні під контролем лапароскопа мікроіррігатор до Сальникова отвору і лівому поддиафрагмального простору і більш товстого дренажу через прокол черевної стінки в лівій клубової області у малий таз. За варіантами виконання інфузія черевної порожнини може бути фракційної і постійної (як при лікуванні хворих на перитоніт). До складу діалізується розчинів входять антисептики (розчин фурациліну 1: 5000 0,02% розчин хлоргексидину), антипротеаз, антибіотики, цитостатики, розчини глюкози (10-40%), Рінгера-Локка, Дарроу і т. д. Перитонеальний діаліз дозволяє ефективно видаляти токсичні і вазоактивні речовини. Однак він доцільний лише при використанні 6-30 л діалізата на добу і лише в перші 48-72 годин після початку захворювання. Метод не доцільний при біліарному панкреатиті, жировому панкреонекроз.
Інфузія лікарських речовин в черевну порожнину застосовується при помірному панкреатогенном панкреатиті (в черевній порожнині відсутня або є невелика кількість серозного, геморагічного ексудату). Вона полягає у введенні в черевну порожнину до 4 разів на добу 200-300 мл інфузату, що містить 100-150 мл 0,25% розчину новокаїну, 100 мл розчину Рінгера-Локка, Дарроу, ізотонічного розчину натрію хлориду, антибіотиків., Інгібіторів протеаз, цитостатиків.
Ряд авторів доповнюють лапароскопічне дренування черевної порожнини у хворих панкреатогенной перитонітом накладенням холецістостомія з метою декомпресії жовчних шляхів.
При оперативному лікуванні гострого панкреатиту підшлункова залоза стає доступною огляду після розтину шлунково-ободової зв`язки. Для оцінки стану задньої поверхні тіла і хвоста підшлункової залози розтинають покриває її очеревина по нижньому краю лівіше від середньої лінії тіла, а головки - уздовж спадного коліна дванадцятипалої кишки (по Кохеру) з подальшою мобілізацією залози. Одночасно обстежується парапанкреатическим клітковина.
У разі виявлення набряку форми панкреатиту під час лапаротомії навколишнє залозу клітковина инфильтрируется розчином новокаїну (0,25-0,5% - 100-200 мл) з антибіотиками, інгібіторами протеаз, цитостатиками. Додатково в корінь брижі поперечної ободової кишки вводиться мікроіррігатор для подальших інфузій новокаїну, АНТИФЕРМЕНТНИХ препаратів та інших засобів 3-4 рази на добу. До Сальникова отвору підводиться дренаж через прокол в правому підребер`ї. Накладається холецістостомія.
Хворим на панкреонекроз з наявністю великих вогнищ некрозу (2-3), які мають добре виражений демаркаційної вал, показано виконання панкреатонекрсеквестректоміі в поєднанні з абдомінізаціі підшлункової залози, дренуванням сальникової сумки, заочеревинного простору і черевної порожнини, декомпресія жовчних шляхів (холецістостомія або зовнішнє дренування холедоха). Як правило, операція проводиться на 3-5-му тижні захворювання, т. Е. При чіткому відмежуванні нежиттєздатних тканин, їх відторгнення і осумкованія. Залишкові порожнини після некрсеквестректоміі по- винні добре дренувати, що досягається переважним використанням методу проточного діалізу з активною аспірацією.
Абдомінізаціі підшлункової залози - мобілізація (виділення) її тіла і хвоста з парапанкреатіческой клітковини - спрямована на попередження поширення ферментів і продуктів розпаду на забрюшинную клітковину, а також відмежування некротичного процесу в підшлунковій залозі і сальникове сумці.
Сальникова сумка частіше дренируется по способам А. А. Шалімова, А. Н. Бакулєва, А. В. Мартинова.
За методом А. А. Шалімова один дренаж підводиться до голівці підшлункової залози через сальникове отвір або печінково-шлункову зв`язку з проколу черевної стінки в правому підребер`ї. Другий дренаж розташовується в області хвоста залози і виводиться через шлунково-ободову зв`язку і контрапертуру в лівому підребер`ї. Модифікацією методу є застосування однієї довгої трубки з безліччю отворів (наскрізний дренаж), що забезпечує не тільки адекватне дренування сальникової сумки, але і дозволяє при необхідності проводити її заміну.
Спосіб А. Н. Бакулєва - А. А. Шалімова полягає в підшивки шлунково-ободової зв`язки до країв лапаротомного розрізу в його верхній третині з підведенням до підшлунковій залозі дренажів і тампонів.
Забрюшинное дренування при оперативному лікуванні гострого панкреатиту проводиться в лівій поперековій ділянці. Для цього мобілізуються лівий вигин і початковий відділ низхідній ободової кишки (розтинають перехідна складка очеревини, а також диафрагмально-толстокишечная зв`язка і очеревина по нижньому краю підшлункової залози). Потім тупо мобілізують задню поверхню підшлункової залози і через контрапертуру в поперекової області до неї підводять дренаж (спосіб А. В. Мартинова - А. А. Шалімова). Дренаж розташовується спереду від преренальної фасції, нижче селезінки і ззаду від кута товстої кишки. При дренуванні по А. В, Мартинову - А. А. Шалімова слід уникати проведення дренажу через лівий боковий канал, так як в такому випадку створюються умови для ферментативного затека по боковому каналу.
Часто некротичні ураження підшлункової залози в післяопераційному періоді продовжує прогресувати. Крім того, на операції ділянки некрозу не завжди можуть бути виявлені. У ряді випадків це обумовлює необхідність виконання релапаратоміі.
З метою поліпшення результатів лікування хворих на панкреонекроз розроблений метод динамічної панкреатоскопіі. Сутність його полягає в тому, що після розтину шлунково-ободової зв`язки, ревізії підшлункової залози, некрсеквестректоміі, дренування сальникової сумки, парапанкреатіческой клітковини, підведення до підшлунковій залозі великого сальника формується лапаростомія з попередньою фіксацією країв толстокишечной зв`язки до парієтальноїочеревині. В післяопераційному періоді з інтервалом 1-3 дні проводиться ревізія підшлункової залози, заочеревинного простору і при необхідності додаткове видалення некротизованих тканин.
Для оперативного лікування хворих на панкреонекроз може використовуватися також метод програмованого лаважу черевної порожнини (лапаростоміі) з періодичною ревізією підшлункової залози, некрсеквестректоміей і промиванням черевної порожнини.
У разі вогнищевого жирового або геморагічного некрозу без чіткого відмежування вогнищ виконуються дренування сальникової сумки або черевної порожнини в поєднанні з абдомінізаціі підшлункової залози або без неї-оментопанкреатопексія.
У хворих з поширеним некрозом підшлункової залози прбізводітся резекція ураженої частини або панкреатектомія. Резекція показана в разі ізольованого залучення в процес зазначених відділів підшлункової залози або дессімінірованного поразки всієї підшлункової залози ДРІБНОВОГНИЩЕВИМ ділянками некрозу, гнійного панкреатиту. Операція усуває надходження токсинів в кров і лімфу, запобігає подальшу аррозію судин, утворення абсцесів й кіст. Однак в 30-50% випадків на операції не вдається встановити справжню поширеність панкреонекрозу, що обумовлює прогресування в післяопераційному періоді гнійно-некротичних ускладнень. Крім того, при успішному результаті захворювання у значної частини хворих розвивається екзо або ендокринна недостатність.
Панкреатектомія проводиться у осіб з тотальним некрозом підшлункової залози. При її виконанні залишається невелика ділянка підшлункової залози у дванадцятипалої кишки. Ускладнення панкреонекрозу некрозом стінки дванадцятипалої кишки служить показанням до тотальної дуоденопанкреатектомія. Недолік як резекції підшлункової залози, так і панкреатектомії полягає в травматичності і пов`язаної з нею високою післяопераційної летальності.
При поширеному геморагічному панкреонекроз і неможливості виконання радикальної операції здійснюється кріодеструкція підшлункової залози. В ході кріодеструкції ділянки некрозу підшлункової залози піддаються впливу наднизьких температур (-195 ° С з експозицією I- 2 хв). Надалі вони заміщаються сполучною тканиною, що попереджає аутолиз. По області виконання кріодеструкція розділяється на тотальну, проксимальную і дистальну.
Поєднання гострого панкреатиту з патологією жовчного міхура та жовчних шляхів передбачає виконання відповідних операцій як на підшлунковій залозі, так і на желчевиводяших системі: холецистектомії, холедохолітотоміі з зовнішнім дренуванням жовчних шляхів, холецістостоміі, У хворих з органічними захворюваннями великого дуоденальногососочка для дозволу внутрипротоковой гіпертензії та запобігання прогресування деструктивних змін в залозі виробляється ендоскопічна папиллосфинктеротомия або трансдуоденальні папиллосфинктеротомия (пластика). При запальних або функціональних порушеннях великого дуоденальногососочка використовуються методи декомпресії панкреатичного протоки, які не супроводжуються руйнуванням структури сфінктера Одді, - одномоментна або пролонгована декомпресія шляхом глибокої катетеризації головного панкреатичного протоку з подальшою активною аспірацією секрету підшлункової залози.
Відео: Popular Videos - Хірургічне лікування & Specialty
Для усунення ферментативного руйнування ацінозних клітин в комплекс оперативного лікування гострого панкреатиту включається і внутрипротоковое пломбування її вивідний системи. Воно передбачає введення в головний проток залози через його гирлі як ендоскопічно, так і в ході лапаротомії різних клейових композицій на основі кремнійорганічних сполук - силіконів, панкреас і т. Д. З додаванням антибіотиків, цитостатиків.
Обсяг оперативного лікування гострого панкреатиту розширюється в разі розвитку його ускладнень. Так, при гнійних ускладненнях проводиться розтин абсцесу підшлункової залози, заочеревинної флегмони з секвестректомія, санацією та дренуванням сальникової сумки і черевної порожнини.
При здавленні запальним інфільтратом дванадцятипалої кишки накладається гастроентероанастомоз. При некрозі стінки шлунка і дванадцятипалої кишки, початкового відділу тонкої кишки внаслідок розплавлення підшлункової залози і нагноєння кіст дефекти стінок вшиваються, кишечник интубируют назогастральную або через гастростому на протязі не менше 50 см дистальніше місця перфорації. В післяопераційному періоді через дренаж проводять ентеральне харчування. Глибоке розташування дренажу запобігає ретроградний надходження введених розчинів і сумішей до рівня дефекту стінки кишечника і виштовхування зонда. При некрозі товстої кишки формується двоствольний протиприродний задній прохід проксімальнеє дефекту.
При аррозіонном кровотечі операція включає лігування судини, що кровоточить з адекватним дренуванням вогнищ ураження »резекцію підшлункової залози в ряді випадків зі спленектомією, перев`язку судин, що кровоточать на протязі. У критичних ситуаціях допустима туга тампонада місця аррозии.
У післяопераційному періоді проводиться комплексне консервативне лікування гострого панкреатиту.
Летальність при оперативному лікуванні хворих на деструктивні форми гострого панкреатиту досягає 50-85% і 98 100% при блискавичному перебігу захворювання.
