Лікування гострого панкреатиту

Резолюції XXVIII З`їзду хірургів в Москві і I Міжнародного конгресу хірургів-гастроентерологів в Сан-Ремо, особистий досвід дозволяють рекомендувати три типи тактики лікаря в лікуванні хворого на гострий панкреатит - консервативне лікування (в більшості випадків), активно-вичікувальна тактика ( «збройне спостереження») і хірургічна допомога (неясність точного діагнозу, наявність симптомів перитоніту).

Схема консервативного лікування гострого панкреатиту переслідує:

• усунення болю, зняття спазму сфінктера печінково-підшлункової ампули;
• одавленіе секреції підшлункової залози і нейтралізація її ферментів;
• нормалізацію діяльності серцево-судинної системи, дихання, електролітного, гормонального та інших видів порушення гомеостазу;
• профілактику і лікування інфекції.

Лікування гострого панкреатиту слід починати з введення анальгетиків або наркотиків, що володіють знеболюючим і спазмолітичну дію. З цією метою хворому налагоджують крапельне переливання рідини (5% розчин глюкози або фізрозчин). В ампулу рекомендується ввести аналгезирующий коктейль. Його складові частини: промедол 2% - 1 мл-атропін 0,1% - 1 мл-еуфілін 2,4% 10 мл-вітамін С 5% - 5 мл-розчин хлориду натрію 0,85% - 500 мл-новокаїн 0, 25% - 200 мл-полиглюкин 400,0 мл.

Введення розчину повільно, крапельно (60 крапель за 1 хв), знімає біль, заспокоює хворого, збільшує діурез, викликає сон. Подальше призначення препаратів залежить від стану хворого. Величина артеріального тиску, пульсу, дефіцит ОЦК, поява гіповолемії, зміна гематокриту змушують вводити парентерально до 2 л рідини (поліглюкін, гидролизин, електроліти, глюкоза). З метою підвищення тонусу судин і міокарда доцільно призначення дигоксину, мезатона, норадреналіну. Дозування суто індивідуальна, критерії ефективності - зменшення тахікардії, нормалізація артеріального і венозного тиску.

Деякі хірурги використовують в лікуванні гострого панкреатиту паранефральную новокаїнову блокаду. При цьому відзначається зниження артеріального тиску, хворі заспокоюються і засинають. Відсутність ефекту від новокаїнової блокади свідчить про деструктивну формі панкреатиту і при інших рівних умовах є показанням до операції.

Важливим завданням лікування гострого панкреатиту є придушення панкреатичної секреції шляхом застосування антіферменти, аспірації шлункового і дуоденального вмісту, нейтралізації кислотності шлункового соку і так званого внутрішнього дренування жовчних шляхів. Багато з цих завдань вирішуються призначенням голодної дієти, міхура з льодом на живіт, застосуванням атропіну, холодних лужних вод. Введення в шлунок постійного назогастрального зонда для аспірації вмісту і тим більше двухходового зонда для проведення локальної гіпотермії мало виправдано. Важкість захворювання хворого, постійне очікування блювоти, необхідність відомих додаткових страждань, пов`язаних з тривалим перебуванням в роті і шлунку гумового зонда нерідко змушує відмовитися від проведення цієї процедури. Необхідно введення антіферменти - трасилол, контрикал, тзалол.

Оптимальною дозою є 100 000 ОД трасилола на добу 3 - 4 дні. Поряд з внутрішньовенною інфузією препарат можна вводити в сальникову сумку через ніпельний дренаж, в порожнину панкреатичного свища і навіть в аорту. Трасилол не токсичний і не викликає побічних явищ. Вітчизняний інгібітор трипсину - пантрипин, інші антіферменти - контрикал, тзалол, гордокс в чистому вигляді або з іншими препаратами (метилурацил, Ротер, галідор, реглан та ін.) Зменшують ферментативну активність підшлункової залози, сприяють зняттю її набряку, запобігають появі ділянок некрозу, пригнічують альтернативні процеси і ексудацію, стимулюють процеси проліферації, підвищують антитоксичну функцію печінки.

Ефект інгібіторів трипсину менш виражений при поєднанні панкреатиту з холедохолитиазом, калькульозним холециститом, коли провідною ланкою в перебігу захворювання є конкременти, пухлина, операційна травма, панкреалітіаз або інші причини механічного, а не функціонального порядку. Із синтетичних інгібіторів при лікуванні гострих панкреатитів застосовують амінокапронову кислоту, пентоксил, Ветразь, метилурацил.

Стероїдні гормони, раціональність використання яких залишається спірною, можуть застосовуватися в гострій стадії захворювання, що супроводжується колапсом. Застосування їх при деструктивної формі панкреатиту не запобігає прогресування патологічного процесу в підшлунковій залозі, а нерідко, навпаки, сприяє розвитку гнійних ускладнень.

Відео: Панкреатит лікування в домашніх умовах. Хронічний і гострий панкреатит

Для попередження розвитку гнійного процесу і з огляду на часте поєднання гострого панкреатиту з холециститом, з перших днів доцільно призначення хворому антибіотиків широкого спектра дії. Рутинні антибіотики - пеніцилін і стрептоміцин, призначення яких проводиться повсюдно, без урахування показань, не завжди ефективні. Доцільніше застосування антибіотиків в різних поєднаннях: 1) далацін Ц + гентаміцин або канаміцін- 2) метронідазол + антибіотики цефалоспоринового групи- 3) диоксидин + антибіотики групи пеніциліну. Проникнення антибіотиків в підшлункову залозу і виділення їх з панкреатическим соком вивчені недостатньо, призначення антибіотиків при деструктивному процесі в підшлунковій залозі проводиться до певної міри емпірично.

Найбільш частою причиною розвитку гострого панкреатиту є патологія жовчних шляхів, в основі запалення яких головну роль грають стафілокок і стрептокок. Тому антибактеріальна санація є неодмінною умовою лікування гострого панкреатиту.

Спеціальні дослідження дозволили встановити, що антибіотики широкого спектру дії після їх внутрішньовенного введення вже через годину з`являються в жовчному міхурі, максимальна концентрація антибіотиків досягається через 10 годин після введення і потім повільно знижується до 24 год.

Хірургічне лікування гострого панкреатиту

Позитивні результати в важких випадках захворювання (загроза перитоніту, відсутність ефекту від консервативного лікування) дає лапароскопічне дренування черевної порожнини. Лапароскопія дозволяє не порушувати асептичність процесу, инактивировать ферменти підшлункової залози і евакуювати перитонеальний випіт - джерело перитоніту.

Лапароскопія при гострому панкреатиті складається з двох частин - діагностичної та лікувальної. На першому етапі визначають форму панкреатиту (набряк, геморагічний панкреатит, некроз). Геморагічний ексудат, плями стеатонекроза є показанням до проведення внутрішньо-черевної перфузії і дренування черевної порожнини.

Відео: Гострий панкреатит - лікування гострого панкреатиту народними засобами і методами

В обох подреберьях по среднеключичной лінії під контролем лапароскопа через троакар відповідного діаметру встановлюють тонкі дренажі діаметром 2 - 3 мм, один у напрямку до сальнику, інший - до купола діафрагми. Через клубові області за допомогою троакара вводять поліетиленові трубки великого діаметру 8-10 мм і їх перфоровані кінці встановлюють в правий боковий канал і в малий таз. Всі дренажі фіксують до шкіри. Через мікроіррігатор налагоджують внутрішньочеревного інфузію розчинів, найчастіше це розчин Рінгера - Локка з додаванням розчину новокаїну 0,25% в співвідношенні 10: 2, загальний обсяг становить 7 -10 л на добу. До перфузатору додають 100 000-150 000 ОД контрикала або 300 000 - 400 000 ОД трасилола.

Перитонеальний ексудат і надлишок розчину випливають через дренажні трубки. Показаннями до припинення перфузії є зміна кольору і біохімії відтікає рідини, значне зниження активності ферментів, поліпшення стану хворого. Темно-бурий ексудат стає все більш світлим і прозорим.

У важких випадках захворювання іноді проводять зовнішнє дренування грудної протоки (загроза перитоніту, розлитої перитоніт). У добу по грудному протоку протікає 700 мл лімфи, при деструктивному панкреатиті це кількість подвоюється. Операція має на меті зовнішнє відведення токсичної лімфи. У процесі зовнішнього відведення центральної лімфи знижується активність ферментів підшлункової залози в крові і ступінь ферментної токсемії. Дренування грудної протоки на шиї є маніпуляцією відносно доступною, проте широкого поширення при лікуванні гострого панкреатиту цей метод не отримав.