Операція при аппендціте

для операції при апендициті запропоновано багато різних розрізів. Косий розріз Рідігера починається над гребенем правої клубової кістки і прямує вниз і досередини. Огинаючи верхню передню ость, він йде вниз паралельно волокнам зовнішнього косого м`яза а. Поперечний розріз Винкельмана, при якому черевну порожнину розкривають шляхом поперечного розтину стінок піхви прямого м`яза. При цьому саму м`яз не перетинають, а зрушують гачком досередини. Поздовжній розріз Шеде йде по зовнішньому краю прямого м`яза через місце з`єднання апоневрозов, що утворюють її піхву (по linea alba lateralis). При цьому піхву не ріжуть. Трансректальний розріз виробляють поздовжньо через прямий м`яз і інші шари черевної стінки. М`яз при цьому тупо розшаровується уздовж волокон. Ці розрізи не набули поширення.

Найбільшою популярністю користуються параректальної розріз Ленандера (1898) і косий розріз Мак-Бурнея (1894). Останній нерідко називають розрізом Волковича-Дьяконова, оскільки в Росії опис цього розрізу вперше було дано зазначеними авторами (1898).

Параректальної розріз Ленандера проводять поздовжньо на 1 см від краю прямого м`яза, середина його розташовується на лінії, що з`єднує верхні передні ості. Поздовжньо розсікають сагитального передню стінку піхви прямого м`яза. Її тупим шляхом виділяють з навколишніх тканин і зміщують досередини, після чого поздовжньо розкривають і задню стінку, очеревину. При цьому не треба пошкоджувати проходять по задній стінці піхви нерви, що іннервують прямий м`яз (n. Intercostales XI-XII), пошкодження їх призводить до часткового паралічу прямого м`яза. Гілки судин, які супроводжують нервові стовбури, краще відразу перетнути між лігатурами. Якщо розріз робиться нижче, нерідко у внутрішнього краю піхви оголюються нижні надчеревній судини, які також вигідніше відразу перев`язати, так як при розтягуванні рани гачками їх легко пошкодити. При пошаровому зашивання цього розрізу пряма м`яз лягає на своє місце між швами стінок піхви, зміцнює місце майбутнього рубця. Параректальної розріз доцільний тільки коли не потрібно широкого розтину черевної порожнини, оскільки розширення його пов`язано з неминучим перетином нервів, що іннервують прямий м`яз. Цей розріз не слід застосовувати тоді, коли передбачаються труднощі при видаленні відростка (наявність зрощень, інфільтрат) або коли не може бути виключена необхідність ревізії сусідніх органів (клубова кишка, придатки матки). А оскільки до розтину живота рідко вдається вгадати ті зміни, які в ній є, показання до параректальних розрізу повинні бути досить обмежені. Крім того, потрібно пам`ятати, що цей розріз незручний для дренування черевної порожнини, якщо в такому виникає необхідність. Прямий м`яз, як куліса, закриває тут рану черевної стінки і перешкоджає хорошому відтоку з черевної порожнини.

Косий розріз Мак-Бурнея найбільш зручний і найбільш поширений в практиці.

Техніка місцевого знеболювання. За 10 хвилин до операції хворому вводиться підшкірно морфін. Знеболення проводять 0,25% новокаїном, інфільтруючи по ходу передбачуваного розрізу всі верстви, що підлягають розтину. За розтині живота новокаїн вводять в ретроцекально клітковину, в брижеечкі відростка.

Відео: Операція при апендициті

При користуванні 0,5% новокаїну анестезію черевної стінки зручніше робити з 4 точок, 1-я з яких розташована зверху від передбачуваної лінії розрізу, 2-я - знизу, а 2 інші - з боків. Вводять новокаїн з верхньої і нижньої точок у напрямку до бічних, а з бічних - у напрямку до нижньої і до верхньої - в усі верстви, починаючи від підшкірної клітковини до предбрюшінной. Таким чином, на всі боки від передбачуваного розрізу утворюється зона новокаїнової інфільтрації в формі ромба. Цим блокуються абсолютно всі нерви даної ділянки черевної стінки. Після цього, вкладаючи довгу голку направляють через черевну стінку досередини клубової кістки і, поступово вводячи через неї новокаїн, просувають голку все більш вкінці в забрюшинную клітковину, контролюючи хід голки відчуттям кісткової стінки. У забрюшинную клітковину вводять 20 мл новокаїну. Цим забезпечується інфільтрація ретроцекально клітковини, яка в значній мірі зменшує хворобливі явища при добуванні сліпої кишки. Коли кишка витягнута, слід инфильтрировать новокаїном брижі відростка, інакше перев`язка її завжди болюча. Доцільно ввести новокаїн під очеревину у самого ілеоцекального кута - трохи вище верхнього краю клубової кишки і кілька досередини від внутрішнього краю висхідній, так як тут розташовуються нервові сплетення, що посилають гілки до червоподібного відростка.

Хід операції при апендициті

При загальному наркозі операція при апендициті починається з розрізу. Розріз проводять паралельно пупартовой зв`язці або кілька більш косо, відповідно напрямку волокон зовнішнього косого м`яза, досередини від ості клубової кістки на 3 см. Розріз можна розташовувати вище або нижче, відповідно до місця положення відростка, яке зазвичай визначається найбільшою хворобливістю. Довжина розрізу залежить від товщини стінки живота: чим більше відкладення жиру тим більшої довжини повинен бути розріз. Якщо є перитонеальні явища, ніколи не слід робити маленькі розрізи, бо при наявності перитоніту операція повинна бути виконана по можливості швидко. У пізніх стадіях апендициту, коли передбачається наявність спайок, розріз слід робити також довшим. У худорлявих і при відсутності спайок видалення червоподібного відростка можна виконати через дуже невеликий розріз, однак малі розміри розрізу нерідко надзвичайно ускладнюють операцію. Тому ніколи не слід робити розріз менше 5 см.

Потім в середині рани на невеликому її протягом розсікають кінцем ножа апоневроз. Краї рани апоневроза захоплюють, піднімають зажимами. Відтягуючи гачком верхній кут рани, тим самим оголюючи апоневроз, розсікають його вгору по ходу волокон. Далі піднімаючи складку перимизия, обережно надсекают її ножем між двома розтягують пінцетами. Як тільки в очеревині утворено отвір, краї його захоплюють двома затискачами, підтягують вгору і очеревину розсікають ножицями. Краї фіксують затискачами Микулича до країв простирадла, що обмежує рану. Тепер рану розширюють гачками Фарабефа, причому зазвичай відразу стає помітною сліпа кишка, яка відрізняється кілька сірувато-блакитним кольором.

За добуванні відростка, у його кінця захоплюють кохеровскім затискачем брижі розтягують брижі так, щоб добре було видно її підставу. Тепер біля основи відростка на невеликому протязі пробуравлівают брижі біля стінки відростка і в отвір вводять браншу затиску, яким міцно перетискають стовбур судини, що живить відросток. До периферії від накладеного затиску брижі перетинають. Посудина перев`язують міцною ниткою. Коли відросток звільнений, біля основи його туго перев`язують кетгутовой ниткою, що негайно ж припиняє невелика кровотеча.

Далі приступають до видалення апендикса. У практиці найбільш поширений кисетний шов. Коли шов закінчений, дистальніше лігатури, накладеної біля основи відростка, останній перетискають затискачем і відтинають. У цей момент один з учасників операції утримує підставу відростка анатомічним пінцетом, змащує культю йодом і занурює її в кисет, який затягує, зав`язує інший учасник операції. Всі інструменти, якими при цьому користувалися, змінюють. Для зміцнення шва доцільно накладення другого поверху за допомогою Z-образного шва.

Свого часу популярністю користувався шов для закриття кукси, запропонований Лексера (1910). Його накладають по поздовжньо знизу вгору так, що шляхом зближення окремими стібками шва зовнішньої і внутрішньої частини кишкової стінки утворюється глибока складка, в яку занурюють куксу після відсікання апендикса без лігатури. Цей шов може застосовуватися тільки у окремих хворих, оскільки виконання його вимагає настільки рухомий сліпої кишки, щоб вона цілком могла бути виведена в рану.

Після обробки кукси сліпу кишку занурюють. Введенням на 1-2 хвилини тампона засвідчуються у відсутності кровотечі, потім черевну порожнину зашивають пошарово.

Так протікає операція при звичайному розташуванні відростка, що не має зрощень.

Що робити, якщо відросток не виводиться?

Якщо червоподібний відросток не виходить за сліпою кишкою, то доводиться витягувати його заведеним в рану вказівним пальцем. У ранній стадії при цьому можна обережно розділити свіжі пухкі спайки пальцем і, не застосовуючи ніякого насильства, провести його між відростком і оточуючими його органами. Якщо є старі фіброзні зрощення, цей прийом для виділення відростка непридатний, так як міцні зрощення можна зруйнувати пальцем без побоювання пошкодити червоподібний відросток або спаяні органи. У таких випадках потрібно вивести відросток в рану настільки, щоб фіксують його зрощення можна було б розділити під контролем очі. Якщо цього не вдається здійснити потягіваніем за витягнуту сліпу кишку, то зручно застосувати наступний прийом.

Виводять в рану сліпу кишку, знаходять підставу відростка, розташоване в місці з`єднання taenia. Захоплюючи відросток м`яким закінчать зажимом, піднімають і проводять у його заснування через брижі марлеву тесемку. Підтягування цієї тасьми дає можливість значно витягти відросток, перетнути і перев`язати спайки, які при цьому стають помітними, і таким же шляхом провести другу тесемку під відросток, ближче до його кінця. Тепер, потягуючи цю тесемку, вдається витягнути відросток ще більше і звільнити його ще далі. Повторюючи цей прийом, вдається послідовно вивільнити весь відросток.

Ретроцекальное видалення апендикса

Якщо відросток розташований ретроцекально, рекомендують спочатку перетнути відросток у сліпої кишки, занурити його куксу, як це годиться, кісетним швом, після цього приступити до так званого ретроградного виділенню відростка. Така методика може бути доцільною, лише коли ретроцекально розташований відросток міцно спаяний з задньої черевної стінкою. Тут перетин відростка біля основи дозволить відвести вгору сліпу кишку і тим самим оголити відросток, що зробить виділення його більш простим. У інших хворих застосування цього способу нераціонально, так як пересічений відросток можна підтягнути тільки за накладену на нього лігатуру або затиск. Це дуже ускладнює виділення відростка, так як при найменшому зусиллі лигатура або затиск, що фіксують відросток, легко прорізаються або можуть зіскочити з нього. При видаленні ж відростка за допомогою тесемочек тяга за відросток може бути допущена в значно більших розмірах, що полегшує техніку його виділення.

Відео: Дієта після апендициту або як правильно харчуватися після операції

Іноді зрощення настільки великі і міцні, що більш простим представляється подбрюшінно виділення відростка, таке, при якому серозна оболонка залишається в спайках неудаленной. Для цього слід обережно надсечь очеревину відростка по краю зрощень і на необхідному протягом тупо відокремлювати його м`язову оболонку від серозної. Зазвичай це не становить труднощів навіть при значних запальних змінах. Кровотеча буває невелика і скоро зупиняється без застосування будь-яких спеціальних засобів. Таким шляхом відросток іноді доводиться виділяти на всій його довжині. При цьому потрібно бути уважним, оскільки кінчик відростка може легко відірватися і залишитися не віддаленим, що загрожує важкими наслідками.

При ретроцекальном забрюшинном положенні для виділення відростка необхідно буває мобілізувати сліпу кишку і підняти її вгору. Для цього відтягують кишку досередини, а зовнішній край операційної рани сильно відводять гачком назовні, потім піднімають пінцетами складку очеревини у місця переходу її з сліпої кишки на черевну стінку і розсікають її на такому протязі, щоб зробити кишку рухомий. Тупо відокремлюють задню стінку кишки від заочеревиннійклітковини і закидають кишку вгору і досередини. Так задня стінка кишки, розташований під нею відросток виявляються повністю відкритими.

У більшості хворих застосування описаних прийомів дозволяє видалити відросток. Однак іноді доводиться зустрічатися і з великими труднощами, які зазвичай обумовлені неправильним положенням відростка - занадто низьким, або занадто високим, або значним зміщенням його вліво.

Операція при інфільтраті

У стадії інфільтрату виділення відростка завжди складно. Спаяний з навколишніми тканинами і інфільтрованою він стає крихким і легко рветься, а крім того, відрізнити його від припаяних до нього органів не завжди легко. Виділення повинно бути вкрай обережним і уважним, щоб не пошкодити прилеглі петлі кишок і не залишити неудаленной частини відростка. Це вдається зробити, якщо проведений достатньої довжини розріз, що дозволяє вільно маніпулювати в черевній погостюй. Крім того, треба стежити, щоб не інфікувати вільну черевну порожнину, оскільки в окружності відростка завжди буває гній (при відсутності гнійного вогнища в інфільтраті клінічна картина навряд чи змусить хірурга втручатися). Часто гній міститься в просвіті відростка, пошкодження якого при виділенні, а отже, і витікання гною завжди можливо. Тому при операції в стадії інфільтрату, перед виділенням відростка необхідно захистити вільну черевну порожнину тампонами з усіх боків.

Крихкими виявляються не тільки стінки відростка, а й стінка самої сліпої кишки, так як вона також нерідко значно инфильтрирована зважаючи залучення її в запальний процес. Це дуже ускладнює занурення кукси відростка кисетом, так як шви, накладені на кишку, легко прорізуються. Іноді доводиться взагалі відмовитися від накладення кисета і обмежитися тільки накладенням лігатури на куксу.

Видалення відростка завжди значно полегшується при великому розрізі черевної стінки. Однією з частих причин труднощів при виділенні відростка є малий за розміром розріз, що не дає достатньо широкого доступу до сліпій кишці, оточуючим її органам. Тому, якщо хірург, зробивши малий розріз, зустрічається з великими зрощення, ніколи не слід долати їх крізь через вузький розріз. Доступ треба розширити. У самому нижньому відділі рани легко може бути пошкоджена a. epigastrica inferior. Тоді її необхідно перев`язати. Якщо розріз треба розширити вгору, то краще за все перетнути всі м`язи і вгору по ходу розрізу, що створює дуже широкий доступ до органів. Багато хто віддає перевагу застосовувати для апендектомії параректальної або трансректальний розріз, вказуючи, що в разі діагностичної помилки цей розріз можна розширити вгору або вниз і він буде достатнім для виробництва операції і на інших органах (на придатках матки, на кишечнику). Однак, як уже згадувалося, великий параректальної розріз небажаний, оскільки при ньому обов`язково перетинають нерви прямого м`яза живота, що в подальшому сприяє деформації черевної стінки і розвитку післяопераційної грижі. Крім того, параректальної розріз не створює достатнього доступу до вказаних органів правої половини живота. Тому він не має особливих переваг порівняно з описаним вище розрізом, при якому нерви черевної стінки майже не пошкоджують. Тому і в неясних випадках найбільш доцільно робити косою розріз. Якщо по розтині живота виявляється діагностична помилка, і джерело захворювання розташовується в іншому органі, то рану слід зашити і зробити інший розріз, відповідний дійсної локалізації патологічного процесу. Це завжди створює більш вигідні умови для виконання операції і призводить до меншого пошкодження стінки живота, ніж при спробах оперувати на всіх органах, відповідно розширюючи наявну рану.

Операція при аппендикулярном абсцессе

Оскільки у більшості хворих аппендікулярние абсцеси розташовуються пристеночно - назовні від сліпої кишки, між спайками - спорожняти їх слід, не розкриваючи черевну порожнину. Для цього після оголення очеревини звичайним розрізом, розташованим тільки кілька назовні, обережно отслаивают її пальцем зовні уздовж бічної черевної стінки і, проникаючи пальцем в забрюшинную клітковину, спорожнюють гнійне скупчення. Іноді гнійник розкривається вже при перших спробах відділення очеревини.

Якщо гнійне скупчення утворилося внутрибрюшинно і для підходу до наявного інфільтрату довелося розкрити очеревину, треба негайно ж ввести в черевну порожнину обмежують тампони і намагатися проникнути в порожнину гнійника з зовнішньої його сторони. У таких хворих зовнішньої стінкою гнійника зазвичай служить пристінкова очеревина, тому, проникаючи пальцем між очеревиною і спаяних з нею тканинами, завжди вдається розкрити гнійник.

Значно складніше операція при наявності гнійника, цілком розташованого в животі, так званого мезоцеліакального абсцесу, який не має зіткнення з черевної стінкою. Тут не завжди вдається знайти між спайками найбільш легкий і короткий шлях до гнійник, а оскільки підійти до абсцесу можна тільки через вільну черевну порожнину, то небезпека інфекції її дуже велика. Тому, як тільки очеревина буде розкрита, перш ніж робити спроби спорожнити гнійник, необхідно добре ізолювати його серветками.

За розтині гнійника бажано видалити червоподібний відросток. Однак це слід робити, коли виділення його з інфільтрату не сполучена з особливими труднощами. Якщо по розтині гнійника уважний огляд його порожнини оком і дослідження пальцем не виявляють відросток, не слід шукати його-також не слід прагнути видалити відросток, якщо він міцно замурований в стінці абсцесу, так як легко зруйнувати відмежовує спайки, що особливо небажано коли гнійник розташований пристеночно і коли спорожнення його може бути проведено без розтину вільної очеревини.

Більшість хірургів в даний час дотримується тієї думки, що видалення червоподібного відростка при розтині аппендикулярного абсцесу слід проводити, якщо це не пов`язано з труднощами. Хірург завжди повинен пам`ятати, що мета операції - спорожнення гнійника, а не видалення відростка. Останнє дуже бажано і завжди повинно бути виполнено- якщо це пов`язано зі значними труднощами, то треба обмежитися тільки розкриттям гнійника і хорошим його дренуванням.

Дренування після операції при апендициті

Питання про дренуванні при гострому апендициті заслуговує на спеціальну увагу. Як показали численні спостереження, очеревина має опірністю по відношенню до інфекції і тому повне видалення джерела інфекції завжди робить можливим глухий шов черевної порожнини навіть при важких формах перфоративного апендициту. Дренування черевної порожнини завжди необхідно, коли немає впевненості, що відросток знищено повністю, коли відросток був видалений з інфільтрату, що містить хоча б незначна кількість гною, коли процес поширився на забрюшинную клітковину або коли до кінця операції у відокремлених від відростка спайках відзначається більш-менш сильне кровотеча. (Ми говоримо тут тільки про кровотечу з роз`єднаних спайок, оскільки кровотеча з брижі відростка завжди має бути зупинено під час самої операції.) Зрозуміло, що при розтині аппендикулярного гнійника, незалежно від того, видалений відросток чи ні, дренування порожнини гнійника обов`язково. Якщо ж доступ до гнійник лежав через вільну черевну порожнину, крім дренування порожнини гнійника, завжди слід заздалегідь, до розкриття гнійника, ввести відмежовує тампони, видаляти які навіть при гладкому перебігу годі було раніше 7-8 днів, щоб не зруйнувати утворилися навколо них спайок. У всіх інших хворих черевна стінка може зашивати наглухо, після того як з очеревини забезпечити повне відокремлення гній. Тут потрібно пам`ятати наступне: при утворенні гнійного ексудату в окружності відростка, особливо, коли останній розташований низько, гній легко стікає в малий таз. Тому нерідко, навіть при відсутності гною в правої клубової області, виявляються значні скупчення його в малому тазу, переважно в дугласовом просторі. У таких хворих перед зашиванням черевної порожнини гній повинен бути вилучений з малого таза шляхом відсмоктування спеціальним насосом або осушений марлевими тампонами. Якщо в тазу і залишається деяка кількість гною, то здебільшого він повністю розсмоктується без будь-яких наслідків. Однак у окремих хворих відбувається утворення абсцесу в дугласовом просторі. Найчастіше це спостерігається, коли недостатньо ретельно була осушена черевна порожнина. Можуть утворитися абсцеси і в інших відділах живота.

Якщо інфекція очеревини була виражена значно, то доцільно в черевній порожнині залишити ніпельний дренаж, через який протягом 2 днів вводять розчин антибіотиків. Підшкірну клітковину також слід дренувати. Багато хірургів тут взагалі не зашивають шкіру або накладають відстрочені шви, що через спостерігаються у таких хворих нагноений в підшкірній клітковині при глухому шві, потрібно вважати правильним.

Після операції при апендициті

З першого дня після операції показано лікування антибіотиками, енергійність якого повинна відповідати характеру наявного процесу.

При гладкому післяопераційному перебігу, якщо операція проведена під місцевою анестезією, пити хворому можна дозволити в найближчі ж години. Харчування перші дні слід обмежувати, застосовуючи, по можливості, рідку висококалорійну і легко засвоювану їжу, до того ж в невеликих кількостях. Прийом їжі в звичайних кількостях слід дозволити, коли у хворого буде стілець. Якщо стілець затримується, що спостерігається у більшості хворих, то на 4-й день слід очистити кишечник за допомогою клізми.

Протягом 3 перших днів після операції бувають болі в лівому підребер`ї, обумовлені деяким здуттям кишечника. У таких хворих дуже хорошу дію надає застосування газовідвідної трубки і підшкірне введення 1 мл розчину атропіну 1: 1000.

При гладкому перебігу з 3-го дня можна дозволити хворому встати з ліжка. Цього не треба робити при будь-якому, хоча і незначному, неблагополуччя післяопераційного періоду. Шви зі шкіри знімають на 7-й день. У разі загоєння рани первинним натягом на наступний день хворий може бути виписаний додому з наданням звільнення від роботи на 10 днів.