Хірургічне лікування - апендицит у дітей
Особливості оперативної техніки
Як оперативного доступу використовується майже виключно пошарове, попеременний розріз, який при необхідності можна розширити. Напрямок розрізу відповідає ходу ліній напруги на шкірі (рис.20, а), у дітей дещо вищий і латеральніше, ніж у дорослих, оскільки пряма м`яз живота у дітей ширше, а сліпа кишка розташовується вище. Ідеально, коли розріз відповідає локалізації сліпої кишки (якщо її положення відомо). Kentova в цих цілях рекомендує попередньо визначати положення сліпої кишки за допомогою оглядового рентгенівського знімка або, наприклад, при дослідженні per rectum, що, однак, неоднозначно. Розріз проходить в напрямку волокон апоневроза зовнішнього косого м`яза живота (рис. 20, б), волокна якої (також уздовж їх напрямки) поділяють тупим шляхом. Аналогічно проходять в напрямку волокон (тупим шляхом) через внутрішню косу м`яз (рис. 20, в) і поперечний м`яз живота, причому лінія поділу м`язових волокон йде майже поперечно лінії проникнення через зовнішню косу м`яз. Слід звернути увагу на що знаходяться тут нерви, які проходять косо між цими глибокими м`язами. Таким чином підходять до очеревині, забирають її в складку і розрізають (рис. 20, г). Поперемінний розріз дуже добре заживає міцним, надійним рубцем, косметич. 
Мал. 20. Пошаровий попеременний розріз.
а - розріз шкіри майже горизонтальний (ні в якому разі не вертикальний) - б - розсічення апоневроза m. obliquus abdominis ext. в напрямку волокон- в - тупе поділ волокон ш. obliquus internus і ш. transversus abdominis в напрямку м`язових волокон (практично перпендикулярно розрізу шкіри і апоневрозу) - між зазначеними м`язами проходять нерви, які по можливості сохраняют- г - після розведення поздовжніх країв операційної рани очеревину захоплюють в складку, піднімають і розсікають.
У міру необхідності розріз може бути розширений: вниз і медіально в напрямку глибокої поперечної м`язи аж до зовнішнього краю прямого м`яза живота, а вгору - навскіс, перпендикулярно напрямку волокон внутрішнього косого м`яза і поперечної м`язи живота.
Дивно, що деякі хірурги і в даний час застосовують параректальної розріз навіть при неускладнених формах апендициту, більш того, розріз шкіри виробляють майже вертикально. Такі розрізи заживають некосметічним рубцем, вони сприяють появі післяопераційних гриж. Крім того, при цих розрізах не завжди можна уникнути поранення міжреберних нервів, і, нарешті, розрізи такого типу розташовуються занадто медіально, ускладнюючи огляд відростка. Деякі хірурги застосовують такі розрізи в діагностично неясних випадках, припускаючи ширшу картину запалення (Hajkova). Однак, на нашу думку, в подібних випадках доцільно починати операцію поперемінним розрізом, а якщо навіть після розширення він виявиться недостатнім, слід його вшити і надалі проводити серединну лапаротомію парамедіальний або Параректальним розрізом. При цьому поздовжній розріз проходить паралельно зовнішньому краю прямого м`яза живота з центром на рівні лінії, що з`єднує ості клубових кісток. Поздовжньо розрізають передній листок, який зазвичай складається з двох шарів (з апоневроза зовнішньої і внутрішньої м`язів), і підходять до м`язі. Розріз продовжують вгору і вниз, при цьому прагнуть зберігати сухожильні перемички з судинами і нервами (верхня соединительнотканная перемичка з XI міжреберних нервом проходить, як правило, нижче рівня пупка, нижня - з XII міжреберних нервом в центрі гипогастрии). Потім відводять прямий м`яз медіально, обережно відкривають задній листок піхви, намагаючись не поранити vasa epigastrica inf., Що проходять вгору всередині піхви по його заднього листка під м`язом. Їх перев`язка не має несприятливих наслідків. Потім забирають в складку задній листок піхви разом з очеревиною і розрізають. Розріз продовжують вгору і вниз. Краще замість початкового параректальної розрізу застосовувати парамедіальний розріз. Якщо ж при сумнівах діагностичного характеру ми маємо намір все ж користуватися Параректальним розрізом, то зручніше відвести черевце прямого м`яза живота латерально, діючи обережно, щоб уникнути пошкодження нервового апарату м`язи.
Нижня серединна лапаротомія при необхідності її застосування проводиться під ендотрахеальним наркозом з релаксантом при підозрі на далеко зайшов запальний процес з метою проведення так званої первинної санації черевної порожнини (див. Нижче).
Мал. 21. Процес апендектомії.
а - одним затискачем міцно захоплюють брижі червоподібного відростка у його верхівки, інший затискач накладають на брижі так, щоб захопити і лігувати проходять в ній судини, зокрема a. appendicularis- б - злегка стискають затискачем відросток на відстані 0,5 см вище його заснування, потім затиск злегка розкривають і знову накладають на відросток, намагаючись витіснити вміст відростка в його апикальную частина-в - знову накладають затиск приблизно на відстані 1 см від підстави відростка , перев`язують його в тому місці, де спочатку було накладено затискач, і видаляють його з допомогою електрокаутера, оберігаючи від пошкодження навколишні тканини обкладення їх вологою марлей- щоб відросток, особливо просочений гноєм або гангренозний змінений, при накладенні затиску або лігатури НЕ прорізався, діяти потрібно дуже уважно і підводити затиск або лігатуру вельми обережно, перев`язуючи відросток в разі потреби без попереднього стискання його зажімом- якщо видно, що відросток може пробийте безпосередньо в місці його відходження від сліпої кишки, то рекомендується (Niederle) НЕ перев`язувати його тут, а застосувати лише ушивання кісетним швом, який накладають на сліпу кишку в два ряду-г -отросток видалений, кукса оброблена електрокаутером, нитки обрезани- д - занурення кукси відростка в сліпу кишку і накладення кисетного шва е - переховування зануреної кукси, перитонизация лігірованной брижі (частково по Niederle).
Видалення просто запаленого відростка (рис. 21, а - е) відноситься до нескладних маніпуляцій. Труднощі можуть виникати при наявності відростка, міцно фіксованого в глибині, розташованого ретроцекально і при високому положенні сліпої кишки. Іноді видалення відростка, т. Е. Власне апендектомія, зручніше проводити ретроградним шляхом. При виділенні гангренозний, що розпадається відростка потрібно маніпулювати дуже обережно, щоб не інфікувати операційне поле. Якщо запалений відросток спаяний з куточком сальника, його при можливості краще не відокремлювати, а відсікти і видалити разом з відростком. У всіх випадках навколишні тканини обкладають вологими серветками, причому це стосується не тільки до черевної порожнини, але і до операційної рани. Кінцевий етап операції - промивання рани стінки живота, що, однак, не відноситься безпосередньо до черевної порожнини, оскільки очеревина має високу резистентністю до інфекції (потрапляють в пес бактерії швидко фагоцитуються і елімінуються). Якщо ж аналогічну кількість патогенної флори потрапить під шкіру (або забрюшинно), то розвинеться абсцес або флегмона. При перфорації відростка необхідно впевнитись у відсутності копроліта- при залишенні його в черевній порожнині він буде служити джерелом інфекції з усіма наслідками, що випливають звідси наслідками. Культ відростка занурюють за допомогою звичайного кисетного шва додатковий ряд над нею буде зайвим. Доцільно прошити серозними швами надлишок резецированной брижі відростка з її лигатурами. Це є активною профілактикою странгуляційної непрохідності. Спайки дуже часто утворюються саме в тому місці, де була видалена брижі відростка [Kunz, 1960]. При дифузному запаленні, що поширюється на сліпу кишку з інфільтрацією і потовщенням її стінки, краще відмовитися від занурення кукси відростка за допомогою кисетного шва і обмежитися простим перев`язування кукси. Подібна тактика рекомендується в ряді випадків при апендектомії, що виконується в глибині черевної порожнини.
післяопераційний догляд
Після простий апендектомії він буває нескладним. Протягом 6-8 годин після операції хворий не п`є, потім починає приймати чай з ложечки, найчастіше з півгодинними інтервалами. Якщо відсутня нудота, інтервали можна скоротити. Вже в 1-й день після операції дитина починає пити в міру появи бажання, на 2-й день - він отримує їжу в рідкому вигляді (чай з молоком, кава з молоком або вершками, бульйон), на 3-й день йому дають кашкоподібну їжу, а на 4-й-легку їжу. Лише у виняткових випадках після операції виникає необхідність у проведенні дегідратації. Відходження газів і дефекація не бувають утрудненим, незначний післяопераційний парез кишечника швидко проходить. Дитині дозволяють вставати і сидіти за його бажанням, ні до чого його не примушуючи і нічого не запрещая- занадто боязких дітей слід підбадьорити словами: «Чим швидше почнеш сидіти, стояти і ходити, тим швидше одужаєш і підеш додому».
