Холецистит у дітей

Частота холециститу у дітей, в тому числі грудних і підлітків, зростає і становить від 0,15 до 0,22%.

причини

Вроджені аномалії жовчного міхура рідкісні. У грудних дітей до холестазу і каменеутворення часто веде тотальне парентеральне харчування, причиною холециститу у дітей старшого віку нерідко є захворювання крові, такі як серповидноклеточная анемія, спадковий сфероцитоз і таласемія. При відсутності захворювань крові холецистит у дітей в більшості випадків пов`язаний з ожирінням, вагітністю у дівчаток підліткового віку, сімейною схильністю до холелітіазу, використанням оральних контрацептивів або буває ускладненням кіст загальної жовчної протоки. Приблизно у 80% дітей причина каменеутворення залишається невідомою. Хоча статева схильність не відзначається, однак по частоті холециститу дітей після пересадки серця (приблизно 16%) в останні роки починають переважати дівчатка. Пацієнти, яким проводилася екстракорпоральна мембранна оксигенація (ЕКМО), також відносяться до групи ризику щодо каменеутворення і, якщо у них з`явилися камені, необхідно виробляти холецистектомію.

симптоми

У клінічній картині холециститу у дітей на першому плані - болі і жовтяниця або поєднання цих двох симптомів. У дітей менш часто, ніж у дорослих, відзначаються підвищення температури, напруга м`язів черевної стінки в правому верхньому квадранті живота і лейкоцитоз, які змушують запідозрити холецистит. Цим пацієнтам призначають антибіотики і скасовують харчування через рот до тих пір, поки не стихне гостре запалення.

лікування

При холециститі у дітей воліють проводити планову холецистектомію після стихання запалення. Однак якщо біль або холецистит стійко тривають, холецистектомію виробляють невідкладно.

В даний час лапароскопія вважається стандартним методом холецистектомії у дітей. Принципи відкритої і лапароскопічної операцій одні і ті ж (не рахуючи доступів). Ці втручання виробляють під загальним інтубаційної наркозом. Ставлять назогастральний зонд для декомпресії шлунка і катетер в сечовий міхур для його спорожнення.

хід операції

Положення хворого на операційному столі на спині. Щоб полегшити доступ, руки пацієнта розташовують уздовж тулуба (а не під прямим кутом до нього). Крім того, укладаючи пацієнта на операційному столі, слід врахувати можливість застосування інтраопераційноїхолангиографии під контролем екрану. Живіт обробляють і операційне поле обмежують від мечоподібного відростка до лона і від задньої пахвовій лінії з одного боку до задньої пахвовій лінії з іншого. В основному використовують 4 троакара. Їх розташування залежить певною мірою від «розмірів» пацієнта.

Операцію при холециститі у дітей починають з введення умбілікальним троакара діаметром 10 мм. Ми вважаємо, що, оскільки багато задоволені використанням голки Вереша, то найбільш безпечний спосіб введення троакара - відкритий. В області пупкового кільця (вище або нижче його) виробляємо розріз 10 мм лезом №15 через шкіру до фасції.

Потім, піднімаючи фасцію двома гемостатичними зажимами, розкриваємо її до очеревини, яку також розкриваємо на невеликому протязі, лише щоб ввести троакар. Для полегшення його введення можна використовувати «правоугольний» ретрактор, щоб підняти черевну стінку. Троакар фіксуємо до черевній стінці, накладаючи шов через шкіру і маленьке кільце гумового катетера, який обрізаємо і поміщаємо навколо троакара (зовні) для цих цілей. Положення троакара контролюємо, використовуючи телескоп 5 мм. Черевну порожнину потім інсуффліруем СО до 15 мм рт.ст.

Вводимо наступні 3 троакара. Їх розташування залежить певною мірою від розмірів пацієнта. Один троакар необхідний для введення ретрактора (яким відводять жовчний міхур і печінку), другий - для граспером, яким виробляють маніпуляції на шийці жовчного міхура, третій - для виділення, перев`язки жовчних проток і судин і для телескопа, коли треба буде видаляти жовчний міхур. Ретрактор жовчного міхура і печінки вводимо в середині передньої аксилярной лінії на рівні між пупком і гребенем клубової кістки (у маленьких пацієнтів), 2-й троакар - по среднеключичной лінії між пупком і реберним краєм (зазвичай ближче до реберної краю). Останній троакар вводимо приблизно по середній лінії, а у маленьких пацієнтів - по среднеключичной. Все троакари повинні вводитися під безпосереднім контролем очі (телескопа).

Жовчний міхур підтягуємо за дно, відводячи таким чином і міхур, і печінку догори і наперед. Зручно помістити пацієнта в положення, «зворотне положення Тренделенбурга», з піднесеним правим боком.

Відео: Профілактика і лікування глистів у дітей народними засобами частина 1

Діссекцію починаємо з відділення очеревини, щоб радимо на цьому етапі використовувати електрокоагу ляцию щоб уникнути будь-якого пошкодження.

Виділяють протоки міхура і артерію. Як тільки, вони виділені, кліпіруем їх і розсікає. При наявності будь-яких сумнівів у характері анатомічної будови, або якщо протока більше, ніж він повинен бути, а також якщо при доопераційному обстеженні виявлені камені, необхідно провести холангиографию. Для цього ми кліпіруем міхуровопротока і робимо невеликий отвір в його стінці, достатню для введення канюлі і здійснення холангиографии. Потім, використовуючи пластиковий катетер розміром 8-12 як «порт доступу» для холангіографіческіе катетера, вводимо його прямо через черевну стінку. Ми вважаємо за краще балонний катетер, так як це зводить до мінімуму небезпеку пошкодження, і вводимо його прямо в протоку через отвір в ньому посередині між жовчним міхуром і загальним жовчним протокою. Роздутий балон утримує катетер на місці.

Холангіограмму краще зробити під контролем екрану, щоб переконатися у відсутності витікання контрастної речовини.

Відео: Про найголовніше: Холестерин, морозиво, атопічний дерматит і псоріаз

Якщо холангіограмми не виявляється каменів, то після вилучення катетера накладаємо ще одну кліпсу. Якщо виявлені камені, можуть бути три варіанти вирішення питання. По-перше, можна перейти на відкриту операцію при холециститі у дітей. По-друге, операція може бути завершена з подальшою післяопераційної ендоскопічної ретроградної холангиографии. І, нарешті, можна ввести гнучкий ендоскоп для обстеження протоки і звільнення його від каменів (у старших пацієнтів) або можна ввести в проток дитячий цистоскоп для проведення «кошики» для каменів (у маленьких пацієнтів).

Після того як міхурово артерія і проток розсічені, для виділення міхура з його ложа використовують вигнутий коагулятор або ножиці. Потім обстежують ложе міхура, щоб переконатися у відсутності кровотечі. При наявності кровотечі його зупиняють.

Потім переміщують телескоп з умбілікальним положення в троакар, розташований по середній лінії або в лівому підребер`ї, щоб контролювати видалення жовчного міхура через умбілікальним троакар 10 мм. При наявності каменів розкриваємо жовчний міхур (після його часткового вилучення назовні) і затискачем видаляємо камені, «спорожняючи» міхур від каменів настільки, щоб його можна було потім повністю видалити. Проводять ревізію черевної порожнини, переконуючись в гемостазі, і промиваємо її, якщо під час операції виділилася жовч.

Вшиваємо апоневроз при наявності рани довжиною 5 мм або більше (у маленьких дітей) або просто вшиваємо умбілікальним рану, щоб запобігти утворенню грижі. Всі рани інфільтруючи місцевим анестетиком тривалої дії для післяопераційної аналгезії. Пацієнта виписуємо зі стаціонару як тільки він може ходити і засвоювати рідина, зазвичай в день операції при холециститі у дітей або після добової гідратації при наявності серповидно-клітинної анемії.

висновок

При безсимптомних каменях жовчного міхура у дітей операція не показана, якщо тільки не розвиваються ускладнення. Лапароскопічна холецистектомія змінила відкрите втручання в абсолютній більшості випадків холециститу у дітей. Іноді вона не може бути проведена, якщо пацієнт раніше був уже оперований або є протипоказання до инсуффляции черевної порожнини. У цих випадках роблять підреберний або серединний розріз черевної стінки, відводять кишечник і печінку, а потім хід операції той же, що був описаний вище.

Останнім часом деякі хірурги воліють проводити видалення жовчного міхура у дітей, виділяючи його від дна до воріт печінки. Це може бути раціонально при наявності важкого запалення або значного набряку.

Найбільш серйозним ускладненням видалення холециститу у дітей є не помічене під час операції пошкодження жовчних проток. Це може статися, коли нечітко визначена анатомія, тому в подібній ситуації доцільно при наявності найменших сумнівів зробити холангиографию. Пошкодження відбувається також іноді при використанні коагулятора в зоні воріт печінки, тому ми рекомендуємо уникати його застосування.

Якщо жовчний міхур випадково розкритий при його виділенні, жовч і камені можуть потрапити в черевну порожнину. Тоді намагаються зробити лаваж черевної порожнини, звільнивши її від жовчі і каменів, але в подібній ситуації рідко стикаються з будь-якими проблемами в післяопераційному періоді.

лапароскопічна холецистектомія - Операція при холециститі у дітей, яка приносить задоволення. Вона проста, ефективна, займає мало часу і супроводжується мінімумом проблем в післяопераційному періоді.