Лапароскопічна колостомія
Відео: грижі
операції на товстій кишці відносяться до найбільш серйозним і відповідальним в абдомінальній хірургії. Це пов`язано скоріше не з технічною складністю самих втручань, а з великим ризиком післяопераційних ускладнень, в чималому ступені обумовлених високою вірулентністю кишкової мікрофлори. Вказана обставина висуває особливі вимоги до надійності будь-яких, в тому числі і лапароскопічних, операцій на ободової кишці. У хірургічному лікуванні захворювань товстої кишки колостомія займає важливе місце. Її застосовують для декомпресії при підготовці до радикальної операції, як засіб профілактики неспроможності швів і лікування наступних ускладнень, а також в якості самостійного способу паліативного лікування онкологічних хворих в запущеній стадії хвороби.
Існуючі способи колостомії не вирішують усіх проблем, що стоять перед нею. До них відносяться: висока травматичність операції при її виконанні шляхом широкої лапаротомії і відсутність повноцінної ревізії при невеликих лапаротомних разрезах- значна частота нагноєння м`яких тканин після накладення трубчастих свіщей- необхідність повторних втручань для закриття зовнішньої фістули при формуванні губовідних колостом.
Методика лапароскопічної колостомії була розроблена в 1973 р, в подальшому удосконалювалася і в даний час застосовується в основному у вигляді превентивної колостомії. Лапароскопічна колостомія дозволяє здійснювати декомпресію товстої кишки на всіх етапах хірургічного лікування: для підготовки хворих до операції-в момент виконання втручання при виявленні ускладнюють обстоятельств- в післяопераційному періоді у випадках високого ризику неспроможності кишкових швів і в початковому періоді розвитку ускладнень в зоні анастомозу. В результаті лапароскопічної колостомії формуються умови для розкриття свища в будь-якому із зазначених періодів лікування. При необхідності тривалої зовнішньої декомпресії товстої кишки подібним способом може бути накладена губовидного плоска або двоствольна колостома.
Основним показанням до застосування лапароскопічної колостомії є підготовка хворих до втручань на товстій кишці, що супроводжується високим ризиком. Виконують лапароскопічну колостомию за 6-8 днів до основної операції. У пацієнтів з онкологічною патологією лапароскопічна ревізія черевної порожнини є важливим самостійним елементом доопераційного обстеження, нерідко дозволяє уточнити поширеність пухлинного процесу і план майбутнього хірургічного лікування.
Для виконання лапароскопічної колостомії необхідні ті ж інструменти, що і для інших лапароскопічних операцій. Зважаючи на значну величини розрізів застосовуються звичайні інструменти для оперування на м`яких тканинах.
Лапароскопічна колостомія може бути виконана на будь-якому досить рухомому ділянці ободової кишки. Найчастіше свищ доводиться накладати на сліпу кишку. Техніка виконання лапароскопічної цекостоми полягає в наступному. Проводять діагностичний етап лапароскопії, уточнюють свідчення і намічають місце розрізу на передній черевній стінці з урахуванням реального стану сліпої кишки і ступеня її рухливості. Косим розрізом над сліпою кишкою пошарово вкривают черевну порожнину. Довжина розрізу залежить від товщини передньої черевної стінки і становить в середньому 4-6 см. Вузловими шовковими швами з`єднують парієтальних очеревину з краями апоневроза по всьому колу рани. Кінці ниток залишають незрізаною. Через утворену рану виводять назовні ділянку стінки сліпої кишки навпроти баугиниевой заслінки і підшивають його до цих же швах таким чином, щоб виявилася вшитой майданчик стінки розміром 4х2 см. Потім вшитий ділянку стінки вправляють в черевну порожнину, укладаючи на кишку міцну нитку з монолітного капрону. Поверх покладеної нитки окремими шовковими швами зшивають краю апоневрозу зовнішнього косого м`яза. Останніми вшивають підшкірну клітковину і шкіру, а кінці наскрізний нитки пов`язують над шкірними швами. Таким чином, всі шви на рану черевної стінки виявляються накладеними поверх однієї наскрізної нитки, що проходить по дну рани порожнини.
При накладенні свища важливо простежити за тим, щоб кишка була підшита до черевній стінці без натягу. Помилкою слід вважати підшивання занадто малого ділянки стінки товстої кишки.
В результаті операції рана черевної стінки виявляється надійно ушитой, а стінка кишки фіксованою до нижньої поверхні зшитих країв апоневрозу. Якщо виникає необхідність в декомпресії товстої кишки, то раніше накладені шви знімають і розводять краї післяопераційної рани. Виявлення швів в різних шарах черевної стінки не представляє труднощі, якщо натягнути покладену нитку. Так знову звільняється вшита майданчик сліпої кишки, краї якої вже зрослися з очеревиною і апоневрозом. Ушітая рана підшкірної клітковини заживає з формуванням грануляційної тканини, тому при її розведенні до остаточного загоєння ранова поверхню в якійсь мірі виявляється захищеною від інфікування. У випадках, коли при накладенні превентивної колостоми планується обов`язкове її розкриття, шкіру і підшкірну клітковину НЕ вшивають, а рану тампонують мазевими турундами для стимуляції утворення грануляционного бар`єру.
При розтині на стінку кишки накладають широкий кисетний шов, в середині якого розсікають кишкову стінку. У отвір вводять дитячий ректоскоп і оглядають сліпу кишку зсередини. Виявивши ілеоцекальний клапан, кінець ректоскопа просувають через нього в термінальний відділ клубової кишки. Через просвіт ректоскопа в клубову кишку вводять дренажну трубку, а ректоскоп видаляють. Трубки великого діаметру встановлюють по провіднику. Дренажну трубку фіксують до стінки сліпої кишки затягуванням раніше накладеного кисетного шва. При розкритті свища під час основної операції интубацию клубової кишки виконують без ректоскопа.
Відео: лапароскопічне закриття колостоми
В результаті операції формується широкий трубчастий свищ сліпої кишки, що функціонує як ілеостома. Вільний простір між трубкою і стінками рани порожнини, герметизація рани кишки, відсутність кишень і ушита відділів рани також є заходами профілактики гнійних ускладнень.
Аналогічний свищ може бути накладено і на інші досить рухливі відділи ободової кишки. При необхідності застосовується будь-яка інша модифікація колостомії, в тому числі плоска губовидного, двостволки протиприродний задній прохід і т. Д.
На різних етапах лікування доводиться розкривати цекостому приблизно у половини хворих. Перед операцією підставою для розкриття стоми є не ліквідована толстокишечная непрохідність. Під час основної операції цекостому розкривають: при накладенні анастомозів у хворих похилого та старечого віку-у пацієнтів із супутнім цукровим діабетом, ожирінням і вираженим атеросклерозом- при виявленні недостатньої підготовки кишечника, а також при наявності сумнівів оперує хірурга в надійності швів анастомозу. В післяопераційному періоді вдаються до розкриття цекостоми у хворих з тривалим парезом кишечника (до 3-4 діб), при виявленні інфільтрату в області анастомозу і інших ознак неблагополуччя в зоні кишкового шва. Вважаємо за необхідне підкреслити, що лікувальний ефект розкриття цекостоми при мікронесостоятельності швів ободової кишки і анастомозу визначається своєчасністю цієї допомоги. Дуже важливо розкрити свищ вже при перших ознаках ускладненого перебігу (гіпертермія, виражений лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули і т. Д.), Не чекаючи розгорнутої клініки неспроможності швів анастомозу та перитоніту.
Якщо передопераційнапідготовка, сама операція на ободової кишці і післяопераційний період протікають абсолютно гладко і потреби в розкритті превентивного свища не виникає, наскрізну нитку видаляють і на місці лапароскопічної операції залишається невеликий післяопераційний рубець.
Неважко помітити, що лапароскопічний характер зазначеного варіанта колостомії відносний, оскільки лапароскопія тільки уточнює місце майбутньої операції. Більш того, це втручання можна виконати з невеликого розрізу, орієнтуючись на типове положення різних відділів ободової кишки в черевній порожнині. З огляду на рухливість сліпий, поперечної ободової та сигмовидної кишок при таких захворюваннях, як аномалії розвитку товстої кишки, її пошкодження, зовнішні і внутрішні свищі, попередню лапароскопію не застосовували. Чи не застосовувалася лапароскопія і при виникненні показань до накладення превентивної колостомії під час виконання основної операції.
Після превентивної лапароскопічної колостомії хворим дозволяють підніматися з ліжка і приймати їжу на наступний день. У перші дні після розкриття цекостоми кишкова виділення зазвичай добре відходить по товстої трубці. Догляд за колостомою в цей період полягає в щоденних перев`язках і промиваннях трубки 150 мл фізіологічного розчину вранці та ввечері. Після видалення трубки кишковий вміст відходить в лоток самопливом або віддаляється за допомогою електровідсмоктувача. Згодом превентивна цекостома, як всякий трубчастий свищ, починає рубцеваться, діаметр каналу свища при цьому поступово звужується, В випадках, коли необхідно продовжити зовнішню декомпресію ободової кишки, канал свища періодично розширюють пальцем. Необхідність в постійно функціонуючому свище повинна бути врахована ще до його накладення. У цьому випадку більш раціональним буде формування плоскої губовидного колостоми або двоствольної толстокишечного свища з повним відключенням нижчих відділів кишечника.
Клініка загальної хірургії має досвід лікування 329 пацієнтів з використанням лапароскопічної колостомії. Основним її видом була превентивна цекостоми - 302 спостереження.
В останні роки при некрозі зведеної кишки після черевно-анальної резекції з низведением застосовувалася двоствольна колостомія.
У 255 хворих проведено радикальне лікування з приводу раку товстої кишки. Виконати превентивну колостомию лапароскопічним способом не вдалося у 7 хворих через вираженого передаються статевим шляхом в черевній порожнині. Втручання завершено традиційним методом з використанням лапаротомного доступу. Інтраопераційні ускладнення виникли у 6 хворих. У 3 випадках вони були викликані дефектами техніки лапароскопії і в 3 обумовлені вираженими патологічними змінами кишкової стінки. Загальних ускладнень під час виконання лапароскопічної превентивної колостомії не спостерігали. Післяопераційні ускладнення місцевого характеру розвинулися у 34 пацієнтів.
Відео: Відкрите ТМЕ Царьков ПВ
У 7 з 133 хворих, у яких превентивну колостому не відкривали, післяопераційний період ускладнився нагноєнням рани, проте випадків утворення післяопераційних гриж не було.
У 169 хворих превентивна колостома була розкрита, з них у 27 осіб відбулося нагноєння післяопераційної рани. Всі хворі одужали після звичайного консервативного лікування, без додаткових розрізів передньої черевної стінки.
Ефективність превентивної колостомії може бути продемонстрована на прикладі превентивної цекостоми.
Таким чином, превентивна цекостома була розкрита на різних етапах хірургічного лікування у 169 хворих. Після операцій з використанням превентивної цекостоми померли 8 пацієнтів, у 3 з них летальний результат настав внаслідок гнійно-септичних ускладнень на тлі неспроможності швів анастомозу. У всіх пацієнтів, за винятком 18, свищ після розкриття цекостоми закрився самостійно, післяопераційні грижі на місці цекостоми утворилися тільки у 12 хворих. У 16 осіб незагойні свищ сліпої кишки був усунутий оперативним шляхом з невеликого внебрюшінного доступу.
Принципи лапароскопічної хірургії цілком можна застосувати і в такій складній галузі, як хірургія товстої кишки. Практичне застосування лапароскопічної превентивної колостомії показало, що в цілому ряді випадків ця операція може з успіхом замінити лапаротомію.
