Лапароскопічна еюностомія
Хірургія тонкої кишки, як і будь-який інший розділ хірургічної гастроентерології, потребує сприятливих способах оперативних втручань. У той же час цей відділ травного тракту найменш доступний для введення інструментів per via naturalis і закритою чрескожной пункції.
Перспективи лапароскопічної хірургії тонкої кишки дуже значні. На відміну від шлунка і жовчних шляхів цей відділ шлунково-кишкового тракту майже весь доступний лапароскопічного огляду, лапароскопічного переміщенню в черевній порожнині і виведенню за її межі. До того ж техніка хірургічних операцій на тонкій кишці досить проста і добре розроблена, детально вивчені основні моменти, що визначають успішний результат. Розробка лапароскопічних операцій на тонкій кишці була розпочата з еюностомія - найбільш простого виду втручань, які виконуються на незміненій кишкової стінки.
Еюностомія є видом ентеростоміі, при якій зовнішній кишковий свищ накладають на худу кишку для годування хворого. Цю операцію застосовують як для підготовки хворих при багатоетапному хірургічному лікуванні, так і в якості самостійної паліативної операції у випадках, коли не можна відновити ентеральне харчування через рот або застосувати гастростомію.
Характерною особливістю хворих цієї групи є особлива тяжкість їх стану і високий ризик традиційного хірургічного лікування, що і послужило підставою для застосування лапароскопічної техніки оперування.
Лапароскопічна еюностомія, так само як і лапароскопічна гастростомія, заснована на виведенні конуса кишкової стінки в прокол передньої черевної стінки. Для виконання лапароскопічної еюностомія потрібно той же інструментарій, що і для гастростомії, в тому числі діагностичний лапароскоп, інструменти для оперування на м`яких тканинах під місцевою анестезією, скальпель з вузьким лезом, ніпельна трубка. Відмінною особливістю лапароскопічної еюностомія є більш вузький, порівняно з гастростомою, просвіт формованого свища, тому діаметр застосовуваних інструментів повинен бути менше, ніж при накладенні свища на шлунок. Гачки для лапароскопічної еюностомія повинні мати ширину дзеркала 2 мм, скальпель-3 мм, діаметр затиску для формування каналу в черевній стінці і загарбання стінки кишки на рівні осі замка не повинен перевищувати 5 мм.
Підготовка хворих до операції лапароскопічної еюностомія така ж, як і до лапароскопічної гастростомії. Знеболювання переважно місцеве, за винятком ситуацій, коли є особливі показання до загального знеболювання або штучної вентиляції легенів.
Техніка виконання лапароскопічної еюностомія полягає в наступному. Для введення лапароскопа зазвичай використовують праву нижню точку Калька. Після діагностичної лапароскопії приступають до пошуку початкового відділу тонкої кишки. При відсутності патологічних процесів (зрощення, перенесені операції, синдром Ледда і т. Д.) Положення петель кишечника в черевній порожнині найчастіше відповідає досить простою схемою: в лівому підребер`ї розташовуються петлі початкового відділу тонкої кишки, в мезогастрии - середні відділи тонкого кишечника, в правих нижніх відділах черевної порожнини - клубова кишка і в області сліпої кишки - її термінальний відділ.
Оптимальним місцем для накладення лапароскопічної еюностомія є початковий відділ тонкої кишки на відстані 25-40 см від зв`язки Трейтца. З практичної точки зору цілком допустимо накладення свища в межах перших 1-1,5 м тонкої кишки. Зазначений відділ майже завжди розташовується в лівому підребер`ї. Його відмінними рисами є дещо більші діаметр кишкової трубки і товщина її стінки. Через відносно короткій брижі петлі цього відділу кишечника найчастіше мають горизонтальне положення, кількість прямих судин брижі, придатних до стінки кишки, більше, ніж в нижчих петлях, і ці судини крупніше. Аркади брижі початкового відділу мають зазвичай 1 ряд, в той час як в дистальних відділах вони розташовані в 2 або 3 ряди.
Для виявлення місця виходу тонкої кишки з заочеревиннійклітковини хворого повертають на правий бік, попередньо опустивши головний кінець операційного столу, і маніпулятором зміщують вгору сальник з поперечної ободової кишкою. Якщо зона зв`язки Трейтца залишається недоступною огляду, то можна спробувати визначити початкову петлю тонкої кишки по її обмеженою рухливості. Для цього в точці, наміченої для еюностомія, в черевну порожнину вводять вузький затиск з пробкою на осі замка, злегка прихоплюють одну з найвищих петель тонкої кишки і визначають її рухливість.
Нерідко лапароскопічну еюностомія доводиться виконувати у хворих, які перенесли різні операції на органах черевної порожнини. У цьому випадку точка пункционного введення лапароскопа не повинна розташовуватися дуже близько до післяопераційним рубців або лапароскоп слід вводити з невеликої лапаротомії, У частини хворих, які перенесли операції на верхньому поверсі черевної порожнини, виявлення початкового відділу тонкої кишки полегшується тим, що поперечна ободова кишка і сальник бувають припаяні до післяопераційного рубця і в момент введення газу в черевну порожнину піднімають разом з черевної стінкою. Початковий відділ кишки можна добре оглянути, опустивши ніжний кінець операційного столу і повернувши хворого на правий бік. Якщо побачити початковий відділ тонкої кишки не вдається, маніпулятором слід перемістити петлі тонкої кишки з лівого підребер`я вниз і вправо і взяти для еюностомія одну з петель, що лежать зліва від хребта, ближче до кореня брижі ободової кишки. Вибір кишки для еюностомія після реконструктивних операцій слід проводити з урахуванням локалізації останнього соустя.
Звичайним місцем накладення еюностомія на передній черевній стінці служить область другого сегмента зверху лівої прямого м`яза живота. При необхідності можна використовувати і інші ділянки. Вибираючи місце для еюностомія, слід керуватися тим, щоб свищ був накладений без натягу брижі кишки, а у повних хворих-щоб це було ще й місце найменшої товщини черевної стінки. Експериментальними дослідженнями Н. Ф. Савченко встановлено, що гранична товщина, при якій пункційна еюностомія не грозить розвитком непрохідності тонкої кишки на рівні стоми, не повинна перевищувати 4 см. Товщину черевної стінки визначають по довжині голки, проведеної через шкіру до очеревини.
Незважаючи на те, що техніка виконання лапароскопічної еюностомія багато в чому схожа з лапароскопічної гастростомії, ця операція має і свої особливості. При виконанні місцевої анестезії в місці накладення свища не слід вводити багато розчинуновокаїну, так як цим штучно збільшується товщина черевної стінки. Надріз шкіри роблять вузьким скальпелем в поперечному напрямку, довжина кожного розрізу не повинна перевищувати 5-6 мм. При розтягуванні пункционного каналу в м`язово-апоневротическом шарі черевної стінки слід використовувати більш вузький затиск і стежити за тим, щоб не збільшити розміри шкірної рани.
Через сформований канал в черевну порожнину вводять зімкнутий вузький затиск з пробкою на осі замка. Притискаючи пробку до шкіри, герметизують черевну порожнину і наповнюють її газом. Перш ніж накладати зажим на обрану ділянку кишкової стінки, слід ще раз переконатися в правильності вибору. Для цього, злегка прихопивши кишкову петлю затискачем, підтягують її до черевної стінки. Правильно взята петля повинна вільно підтягуватися до очеревині. Слід мати на увазі, що надмірно висока загарбання тонкої кишки може призвести до деформації дуоденоеюнального переходу і небезпечному натягу підшитий петлі. Остаточно фіксувати кишкову стінку затискачем з защелкиванием кремальєри слід тільки 1 раз строго за протівобрижеечний край кишки, захоплюючи близько 3 мм тканини на всю товщину кишкової стінки.
Виведення кишкової стінки, фіксація держалкамі я розтин здійснюються простіше, ніж при гастростомії, зважаючи на її невеликої товщини. Після остаточного загарбання стінки випускають газ з черевної порожнини, а кишковий конус втягують в пункційний канал. Ділянка стінки при хорошій підготовці каналу в м`язово-апоневротическом шарі легко може бути виведений на 5-6 мм вище рівня шкіри. Виведений ділянку кишки прошивають 2 лигатурами, затиск знімають. Стінку кишки розсікають між держалкамі, при цьому зазвичай відразу розкривають її просвіт. Beлічіна розрізу на кишці не повинна перевищувати 3 4 мм.
Підшивати стінку кишки до країв шкірного розрізу слід дуже ретельно і обережно. На цьому етапі операції краще застосовувати тільки тонкі синтетичні нитки з атравматичними голками, шкіру і стінку кишки необхідно прошивати окремо. Зазвичай першим етапом проводять 4 лігатури через стінку кишки, кожен раз уколюючи голку з боку серозної оболонки на відстані 3-4 мм від краю розрізу. Після цього раніше накладені держалкі знімають і по черзі фіксують основні нитки до шкіри. Вкол виконують в підшкірну клітковину, проводять голку через дерму і виколюють у самого краю шкірного розрізу. В результаті величину зовнішнього отвору свища вдається зберегти незмінною і в період прорізування лігатури. По черзі нитки зав`язують, стежачи за тим, щоб по всьому колу шкірної рани слизова оболонка прилягала до шкіри, але не виступала над її поверхнею.
Відео: Gastrostomia / Jejunostomia
Через зовнішній отвір сформованого свища вводять ніпельний зонд і просувають його кінець на 15-20 см. Через лапароскоп потрібно простежити за просуванням трубки і, якщо вона впирається в стінку, розправити кишку введенням в зонд рідини. Слід зазначити, що не має великого практичного значення, в яку петлю введена ніпельна трубка - в відводять або приводить. У будь-якому випадку трубка незабаром займе потрібне положення в результаті перистальтики.
Контрольний огляд зони операції через лапароскоп одночасно з толчкообразним введенням шприцом рідини в зонд дозволяє переконатися, що єюностома сформована правильно, петля кишки не деформована і зонд розташований в просвіті кишки. Після цього знімають пневмоперитонеум, видаляють лапароскоп, а ніпельний зонд фіксують до швах, надаючи йому строго перпендикулярний положення.
Пункційна єюностома накладається і при лапаротомії, необхідність в якій може бути обумовлена неможливістю .виполніть лапароскопію або показання розтину черевної порожнини з інших причин. В цьому випадку лапаротомного розріз повинен розташовуватися на відстані від місця накладення еюностомія. Величина лапаротомного розрізу не має великого значення, оскільки його метою є лише вибір кишкової петлі і візуальний контроль при її захопленні затискачем, попередньо проведеними через канал черевної стінки, підготовлений для виведення конуса кишкової стінки. Замість затиску можна використовувати 2 нитки-держалки, проведені субсерозно через стінку протівобрижеечного краю кишки.
Харчування хворих в еюностому слід здійснювати з урахуванням невеликої ємності кишкової петлі, особливо після тривалого голодування. При впевненості в тому, що кінець трубки знаходиться в відводить петлі, годування можна починати вже в день операції. В іншому випадку краще приступати до нього на наступний день. Обсяг їжі, особливо спочатку, не повинен перевищувати 150-200 мл за один прийом. При цьому не слід поспішати з введенням висококалорійних сумішей відразу після тривалого голодування і з повним перекладом харчування на ентеральний шлях. У перші дні краще застосовувати повільне крапельне (30-40 крапель за хвилину. І навіть менше) введення білкових гідролізатів і розчинів електролітів паралельно з інфузійної терапією і парентеральним харчуванням. При гарній переносимості починають вводити в еюностому поживні суміші невеликими порціями повільним крапельним шляхом. Обсяг інфузійної терапії поступово зменшують. У ранньому післяопераційному періоді не слід передоручати хворому самостійне введення поживних сумішей. Бажання позбутися від почуття голоду і безконтрольне харчування можуть призвести до переповнення сегментів кишки, близько розташованих до свищу. Цей стан майже завжди супроводжується різким болем в животі, нудотою, розладом стільця і може привести до розвитку серйозних ускладнень.
Забезпечення всіх потреб організму в поживних речовинах при надходженні їжі безпосередньо в худу кишку є на сьогоднішній день важким завданням. Вилучення зі травлення шлунка і дванадцятипалої кишки призводить до підвищення вимог до якості їжі. Вона повинна бути не тільки добре обробленої механічно і збалансованої по калорійності, вмісту води, вітамінів, мікроелементів, а й відповідати умовам травлення в порожній кишці. Найбільш збалансованими є спеціальні склади для ентерального зондового харчування - суміш Спасокукоцкого, енпіти, дієти типу "Ensure", "Kodelit", "Nutrison", "Vital" і т. П. При відсутності спеціальних складів годування в еюностому можна проводити сумішами для дитячого харчування , рідкими і протертими стравами, молочними продуктами, шоколадом, фруктовими соками та іншими продуктами. У перші дні слід за допомогою проб визначити продукти, які хворий погано переносить, і виключити їх з раціону. Зазвичай це відноситься до молока, солодкого чаю, компотів. У початковому періоді харчування через еюностому навіть невеликі коливання складу їжі і ритму її введення викликають значні зміни самопочуття хворих, поява болю в животі, рідкого стільця. Тому потрібна постійна корекція складу сумішей для харчування і режиму їх введення, комбінування харчування через еюностому з інфузійної терапією і медикаментозним лікуванням. Досвід показує, що таким чином можна домогтися повного переходу на годування через еюностому переважної більшості хворих. Тільки у 2 пацієнтів ми не змогли використати еюностому для повноцінної годівлі, обмежившись введенням розчинів електролітів і білкових гідролізатів. Велике значення в процесі адаптації відіграє раціональне використання компенсаторних можливостей органів травного тракту і їх поступова тренування. Після періоду адаптації більшість хворих переходить на 5-6-кратне введення їжі в еюностому, не відчуваючи при цьому неприємних відчуттів.
Догляд за еюностомія в післяопераційному періоді майже не відрізняється від догляду за гастростомою. Ніпельна трубка повинна постійно перебувати в свище протягом 12-14 діб, а у найбільш виснажених хворих з різкими порушеннями репаративних процесів - ще довше. Проводити зміну ніпельної трубки на дуоденальний зонд повинен тільки лікар, при цьому необхідно враховувати напрямок трубки в відводять петлю кишки. Просування трубки має супроводжуватися запровадженням по ній рідини, розправляється просвіт кишки. Після введення трубки знімають шкірні шви, а трубку прив`язують нитками до 4 смужках липкого пластиру, наклеєним заздалегідь на знежирені ділянки шкіри. На відміну від гастростоми трубка в тонкокишковій свище повинна перебувати постійно, при цьому дуже. важливо стежити за її правильним положенням - зовнішній кінець повинен виходити з свища строго перпендикулярно поверхні шкіри. Пригибание трубки до живота з часом призводить до збільшення норицевого отвору і порушення герметичності свища.
Після операції шкіру навколо свища необхідно тримати відкритою. Обробку лінії швів слід робити багаторазовим змазуванням 0,5% розчином перманганату калію. У першу добу після еюностомія свищ зазвичай повністю герметичний. Це обумовлено еластичним здавленням швами тканин, пережимом кишкового конуса м`язом і незміненій перистальтику тонкої кишки на тлі невеликих обсягів введеної їжі. На 7-8-у добу вміст кишки може просочуватися невеликими порціями уздовж трубки. До цього часу починають прорізуватися шви і збільшується обсяг поживної суміші, що вводиться в кишкову петлю з свищом. Для попередження мацерації шкіри і збільшення розмірів зовнішнього отвору свища слід осушувати шкіру серветками і продовжувати обробку розчином перманганату калію. клініка має досвід проведення 132 лапароскопічних еюностомія. Основним показанням для накладення кишкового свища була повна непрохідність верхніх відділів шлунково-кишкового тракту при відсутності умов для відновлення пасажу їжі через рот або за допомогою лапароскопічної гастростомії.
Лапароскопічна еюностомія застосовувалася при таких захворюваннях.
Рак стравоходу, шлунка або підшлункової залози
з порушенням прохідності по шлунково-кишковому тракту 56
Рубцеві звуження стравоходу, шлунка або дванадцятипалої
кишки після опіків 28
Неспроможність швів стравохідно-кишкових і
шлунково-кишкових анастомозів 9
Пілородуоденальний стеноз виразкової етіології з кахексією 7
Рання непрохідність анастомозів, анастомозита після:
резекції шлунка і резекції шлунка 10
ваготомії з дренірующіеопераціями 7
трансдуоденальне папіллосфінктеропластікі
з непрохідністю ДПК 3
Інші 12
Як видно з представлених даних, лапароскопічна еюностомія застосовувалася в основному для годування найбільш ослаблених і тяжкохворих, рідше для повернення жовчі, шлункового і кишкового відокремлюваного при зовнішніх свищах шлунка, дванадцятипалої кишки і жовчних шляхів.
До групи інших захворювань віднесені випадки застосування лапароскопічної еюностомія: при артеріо-мезентериальной непрохідності -1 больной- шлунково-ободових свищах - 2 стравохідно-бронхіальних свищах - 3 помилково накладеному анастомозі міжкуксою шлунка і клубової кишкою -1- перфорації стравоходу - 5.
Відео: NUTRICIA: Установка гастростоми Flocare PEG
Після операції на тонкій кишці померли 25 хворих, але тільки в 5,3% випадків причиною летального результату була лапароскопічна еюностомія. Невдалі спроби операції відзначені в 3,8% випадків, місцеві ускладнення розвинулися у 12,1% хворих.
У 14 хворих лапароскопічна еюностомія поєднувалася з лапароскопічної холецістостомія при пухлинах головки підшлункової залози з тривалої механічну жовтяницю або з лапароскопічної гастростомії (для бужування стриктури стравоходу "за нитку").
Невдале накладення лапароскопічної еюностомія у 5 хворих було викликано вираженим спайковимпроцесом. Операцію продовжили шляхом лапаротомії. З подальшого аналізу ці спостереження були виключені.
Загальних ускладнень з боку легеневої і серцево-судинної систем ні в ході операції, ні в післяопераційному періоді не спостерігали.
Місцеві ускладнення виникли у 16 хворих, з них у 7 чоловік розвиток ускладнень можна було пов`язати з порушенням методики формування лапароскопічного свища або неправильним доглядом за ним в післяопераційному періоді. В одному спостереженні під час лапароскопії була проколота сигмовиднакишка голкою для введення газу в черевну порожнину. Проведена лапаротомія, ушита рана кишки і накладена пункційна єюностома. В іншому - хірург помилково застосував пункційний, а не мінілапаротомного спосіб введення гільзи лапароскопа у хворої з вираженим спайковимпроцесом в черевній порожнині і пошкодив петлю тонкої кишки, припаяну до передньої черевної стінки. У третьому випадку кишкова петля була взята занадто близько до зв`язці Трейтца. В результаті на 3-й день після операції стався відрив кишки від черевної стінки. У четвертому - у віддаленому післяопераційному періоді вже після виписки зі стаціонару виникло узлообразование із залученням до процесу кишкової петлі, несучою свищ. Хворий загинув після резекції 1,5 м тонкої кишки. У п`ятому - у хворого, який загинув від основного захворювання через 30 діб після еюностомія, був виявлений на аутопсії межпетлевой абсцес, що розташовувався поблизу еюностомія, хоча свищ був сформувавши правильно і його герметичність не було порушено. У 2 хворих в результаті накладення під час операції занадто широкого свища розвинулася в післяопераційному періоді негерметичність зовнішнього норицевого отвору.
У 9 пацієнтів місцеві післяопераційні ускладнення були обумовлені дефектами догляду, початково важким станом хворих або випадковими причинами. У вкрай виснаженого хворого на 16-у добу після операції відбулося відходження кишки від передньої черевної стінки. Оскільки ускладнення настало в момент заміни ніпельної трубки на ширшу, ми визнали можливим зв`язати його з грубими маніпуляціями, а також з тим, що не було враховано уповільнення репаративних процесів у ослаблених хворих і що заміна була зроблена раніше, ніж через 3 тижні після операції. У 2 спостереженнях у хворих розвинулася непрохідність тонкої кишки на рівні еюностомія. В обох випадках причиною непрохідності стало порушення режиму харчування і введення в приводить петлю великої кількості рідини (до 700 мл і більше). В результаті настало провисання приводить петлі з повним перекриттям її просвіту і розвинулася висока тонкокишковій непрохідність. Обидва хворих загинули.
Місцеве нагноєння м`яких тканин навколо еюностомія виникло у 6 хворих, що призвело до порушення герметичності свища. 3 пацієнтам зробили розтин і дренування гнійних вогнищ з окремих дугоподібних розрізів, зроблених паралельно краю свища на відстані 2 см від нього-3 - провели консервативне лікування. Своєчасне розпізнавання і правильне лікування запальних процесів дозволили швидко впоратися з цими ускладненнями і відновити герметичність свища у 4 осіб. У 1 хворого нагноєння тканин супроводжувалося пролежнів слизової кишки від еюностоміческой трубки і некрозом шкіри і підшкірної клітковини. Однак необхідність в еюностомія вже відпала до моменту розвитку ускладнення, і свищ був вшитий після висічення змінених тканин. З 6 хворих з гнійними ускладненнями в області еюностомія померла 1 людина.
Аналіз отриманих результатів показав, що дотримання методики лапароскопічної еюностомія і правил післяопераційного догляду за свищом значною мірою визначає успіх операції і скорочує кількість післяопераційних ускладнень.
Лапароскопічна єюностома, на відміну від лапароскопічної гастростоми, рідше закривається самостійно. Основний спосіб її усунення-внебрюшінное ушивання свища під місцевою анестезією. Досить ефективні також магніторідинні обтурація і загоєння еюностому, накладених лапароскопічним методом.
Клінічний досвід застосування лапароскопічної еюностомія свідчить про те, що методика лапароскопічних операцій, цілком прийнятна для виконання операцій на тонкій кишці. Хоча апробований лише один тип втручання, при його використанні застосовані всі основні елементи операцій на тонкій кишці: розтин просвіту, внутріпросветние маніпуляції, формування зовнішнього свища і ушивання дефекту кишкової стінки (при внебрюшинном ушивання свища з мікродоступа). Незважаючи на крайню тяжкість стану більшої частини оперованих хворих, по надійності лапароскопічна операція виявилася цілком можна порівняти з лапаротомной еюностомія. Практична цінність самої лапароскопічної еюностомія в тому, що значно зменшується травматичність хірургічного лікування в найважчих як для хворого, так і для хірурга ситуаціях. Це дає нам право рекомендувати цю операцію до широкого використання в лікувальних установах.
