Ендопротезування жовчних проток
Відео: Проф. Такахіро Кіношіта "Технічні аспекти виконання лапароскопічних операцій при раку шлунка"
Лікування злоякісних обструкцій жовчовивідної системи на різних її рівнях, що ведуть до прогресуючої жовтяниці, - надзвичайно актуальна проблема сучасної хірургії. Поширеність злоякісного процесу, похилий вік хворих, наявність жовтяниці і холангіту роблять цих пацієнтів хірургічно неоперабельними. Тільки невелика (до 10%) частина хворих піддається радикальним операціями (Резекція) і зовсім небагато хворих переживають 5 років після втручань, а паліативні хірургічні операції, на жаль, є методом вибору, але ні найближчі, ні віддалені результати не можуть задовольнити хірургів. У зв`язку з цим привертають увагу розробляються останнім часом методи малоінвазивної хірургії та відновлення природного желчеотведенія за допомогою ретроградного чреспапіллярного і антеградного чреспеченочную ендопротезування.
Показання до ендопротезування жовчних проток
- обструкції пухлинами жовчовивідної системи (фатерова соска, проток на різних рівнях),
- здавлення і проростання жовчних проток пухлинами оточуючих органів (підшлункової залози, печінки), метастазами,
- доброякісні протяжні стриктури;
- холедохолітіаз (рідкісний, але можливий варіант при неможливості ЕПСТ)
устаткування. Для ендопротезування жовчних проток найбільш широко і вже тривалий час використовуються пластикові стенти фірми "Wilson-Cook", США (рис. 28), що мають різну форму, довжину і діаметр-стенти пропонують і фірми "Olympus", Японія, і "Gip", Німеччина. Їх діаметр коливається в межах 1,2-4,0 мм, а довжина - 5-15 см.
У комплект для постановки стента входять провідник і штовхач. Поява провідників з нітінолу полегшує проведення операції, так як вони не деформуються і служать для багаторазового застосування. В останні роки налагоджено випуск саморозширювальні металевих сітчастих стентів "Wallstent" (Medinvent, Lausanne, Switzerland), "Sirecker stent" (Meditech, Watertown, MA, USA) - "Gianturco Z-stent" (Wilson-Cook), що мають різну складну конструкцію . До комплекту обладнання входять провідник довжиною 4 м, стент і утримує і встановлює пристрій Довжина стентів в неробочому стані до 15 см, а діаметр - до 5 мм, при розширенні діаметр досягає 8- 10 мм, а довжина коротшає Надійність і ефективність металевих стентів залучили до себе увагу вчених усього світу, і цей напрямок малоінвазивної хірургії стало інтенсивно розвиватися.
Техніка ендопротезування жовчних проток
Вибір доступу для ендопротезування (анте-, ретроградний) визначається рівнем обструкції за класифікацією H.Bismuth Е.А. (1988). У тих випадках, коли пухлини поширюються вище біфуркації пайових проток, краще чреспеченочную доступ і виникає необхідність у постановці 2-3 і більше стентів. При пухлинах біфуркації печінкових проток і нижчих відділів гепатікохоледоха кращий ретроградний доступ.
Техніка ендопротезування пластиковими стентами при дистальних оклюзіях досить проста. Після проведення ЕРХГ і при необхідності ЕПСТ (парціальної) обираються вид стента, його діаметр і довжина. Провідник після ЕРХГ не розгорнеться і за нього вводиться комплекс протез-штовхач. Протез не повинен бути занадто довгим, а виступати в кишку з папілом на 1-1,5 см. Для адекватного відтоку жовчі, в залежності від характеру обструкції, виникає необхідність ставити кілька тонких протезів. Випадання протеза в кишку і переміщенню в протоки заважають своєрідні обмежувачі.
Відео: Ендоскопічна хірургія хребта (методика Joimax)
Описана комбінована техніка встановлення протеза: якщо ретроградний спосіб виявляється безуспішним, провідник з балоном проводиться черезшкірно, чреспеченочную, кінець його виводиться в кишку і витягується через рот, на нього надівається стент і встановлюється ретроградно в область оклюзії. Техніка встановлення металевого стента складна і нерідко супроводжується дилатацією області обструкції, вимагає великої бригади.
Результати ендопротезування жовчних проток
Найближчі результати операцій ендопротезування жовчних проток обнадіюють - відновлення пасажу жовчі призводить до ліквідації жовтяниці і холангіту. Для лікування останнього можна комбінувати застосування стентування жовчних проток і НБД. Різке зниження і навіть відсутність госпітальної летальності - безумовний успіх нової методики.
Невдачі і ускладнення ендопротезування жовчних проток
До невдач найближчого післяопераційного періоду слід віднести міграцію пластикових стентів в кишку, оклюзію їх кров`ю і замазкообразной жовчю, розвиток жовтяниці та холангіту. Великий просвіт металевого стента також не може, на жаль, запобігти його швидку окклюзию, частота якої досягає 15-45%. Для відновлення прохідності стента використовуються його промивання, установка НБД. Недоліком "Wallstenta" є неможливість його вилучення. Частота різних ускладнень досягає 4-6%, а летальність - 2-3%.
Основний невдачею протезування пластиковими і металевими стентами у віддаленому періоді є їх оклюзія жовчної суспензією, що утворилися камінням, проростає пухлиною, розвиток жовтяниці та холангіту (18-25%).
Час ефективної роботи пластикових протезів діаметром до 3,7 мм становить 90 днів, а металевих сітчастих -145 - 190 днів.
Аналіз віддалених результатів свідчить про перспективність стентування жовчних проток, причому кращі результати дають металеві стенти. У терміни до 6 місяців порушення функції пластикових протезів відзначається у 50% пацієнтів, а металевих - у 18%. Активний контроль, заміна пластикових дренажів через 2-3 місяці, зміна пластикових на металеві стенти, постановка пластикових в окклюзирована просвіт металевих, діатермокоагуляція або лазерна деструкція пухлинних мас в просвіті металевих сітчастих протезів - такі шляхи продовження життя пацієнтів за допомогою методики ендопротезування жовчних проток.
