Лапароскопічне дренування жовчного міхура і жовчних проток - посібник з клінічної ендоскопії
Безпосередні результати хірургічного лікування хворих з різними захворюваннями панкреатобилиарной системи, особливо ускладненими жовтяницею і холангітом, знаходяться в прямій залежності від тяжкості стану хворих, обумовленого жовчної гіпертензією, холем, печінково-нирковою недостатністю.
Поряд з прогресом в діагностиці захворювань в останні роки досягнуто значних успіхів в розробці нових способів передопераційної підготовки та лікування хворих. Серед них важливе місце займають різні методи дренування жовчного міхура і жовчних проток, яке виконують під контролем лапароскопа і дуоденоскопа: чреспеченочную (антеградное) і чреспапіллярное (ретроградний) зовнішнє дренування, а також внутрішнє дренування - ендопротезування [Савельєв B.C. і ін., 1977- Маят B.C. і ін., 1978- Сотников В.Н.і ін., 1979- Петровський Б.В. та ін.,].
Перевагами цих ендоскопічних операцій є, по-перше, отримання великої діагностичної інформації про зміни органів гепатопанкреатодуоденальной області, що має велике значення для визначення прогнозу хвороби і вибору тактики лікування, і, по-друге, візуальний контроль за ходом операцій, який дозволяє попередити ускладнення або зробити їх своєчасну корекцію.
2.324. Варіанти ендоскопічного дренування жовчовивідних проток (схема).
1а - рак загальної жовчної протоки, б - зовнішнє чреспеченочную і чрезназальное дренування, в - ендопротезірованіе- 2а - рак загальної жовчної протоки, великого сосочка дванадцятипалої кишки і підшлункової залози, б - зовнішнє чрезназальное і чреспеченочную дренування жовчного міхура і жовчних проток, в - холецістостоміі , ендопротезірованіе- 3а - стеноз великого сосочка дванадцятипалої кишки, холедохолітіаз, холангіт, б - ендоскопічна папиллотомия, в - чреспеченочную дренування жовчного міхура і жовчних проток.
Апаратура і інструменти
При ретроградному зовнішньому дренуванні можна встановити дренаж великого діаметра (до 3 мм), використовуючи спеціальний інструментарій: ендопротези, рентгеноконтрастні катетери, Мандри, троакари, голки і т.д. Їх розміри і форма залежать від способу дренування (чреспеченочную, чрезназальное, чреспапіллярное).Ендопротезування жовчних проток проводиться спеціальними протезами, довжину і діаметр яких визначають індивідуально після холангиографии, а також і оцінки протяжності стенозу і ступеня оклюзії жовчних проток. Довжина стандартних ендопротезів становить 15-20 см, а діаметр - 2-3 мм. Протези мають безліч отворів по всій довжині.
Показання і протипоказання
Дренування жовчного міхура і жовчних проток дозволяє: 1) усунути гіпертензію в жовчовивідної системі при обструкції її на різних рівнях- 2) вводити в жовчний міхур і жовчні протоки лікарські препарати-3) виробляти промивання всієї жовчовивідної системи при поєднаних запальних захворюваннях.При обструкції дистального відділу загальної жовчної протоки і наявності жовтяниці вид антеградного дренування (чреспузирной і чреспеченочную) не має принципового значення. Лапароскопічне чреспеченочную дренування жовчних проток показано при жовтяниці з обструкцією жовчовивідних шляхів на рівні протоки, при низькому рівні обструкції і необхідності довго виробляти дренування жовчовивідної системи у неоперабельних хворих. Чреспеченочную дренування жовчного міхура показано при гострому холециститі, поєднанні гострого холециститу і холангіту, при якому необхідно місцево вводити антибактеріальні препарати.
Перспективно одночасне проведення лапароскопічного дренування жовчного міхура і ендоскопічної папіллотоміі при поєднаних гострих захворюваннях жовчного міхура, жовчних проток і БСД (холецистит, холангіт, холедохолітіаз і стеноз БСД), ускладнених механічною жовтяницею. Ці операції показані: 1) особам похилого віку з важкими супутніми захворюваннями, що мають високий ступінь операційного ризику, 2) хворим, у яких небажано проведення хірургічного втручання в даний момент (наприклад, жінкам в найближчому післяпологовому періоді).
Застосування лапароскопічного дренування жовчного міхура і ендоскопічної папіллотоміі дозволяє або відкласти хірургічне втручання і оперувати хворих в сприятливих для них умовах, або взагалі уникнути хірургічного лікування у хворих з доброякісною жовтяницею. Цього досягають, усуваючи причини жовтяниці (стеноз БСД, холедохолітіаз) і ліквідуючи запальний процес в жовчному міхурі і жовчних протоках шляхом промивання їх розчинами антисептиків, яке здійснюють постійно або дрібно протягом доби. Особливе значення при злоякісній обструкції загальної жовчної протоки має ретроградний внутрішнє (ендопротезування) і зовнішнє (чрезназальное) дренування [Петровський Б.В. та ін., 1981.].
Методика
Дренування жовчних проток може бути ретроградним і антеградним, зовнішнім і внутрішнім (рис. 2.324), тимчасовим і тривалим.Методика ретроградного дренування жовчних проток аналогічна методиці ЕРПХГ (див. 2.1.4).
При тривалому внутрішньому дренуванні (ендопротезування) жовчних проток ендопротези встановлюють за методом, аналогічним методикою Сельдингера. У більшості випадків папиллотома попередньо розсікають «дах» ампули БСД. В результаті полегшуються маніпуляції по введенню ендопротеза, так як в БСД утворюється досить широке (6-10 мм) отвір. Після холангиографии під контролем зору в БСД і далі через зону обструкції вводять мандрен, а по мандрену за допомогою катетера-штовхача проводять ендопротез і встановлюють його в одному з внутрішньопечінкових проток таким чином, щоб його дистальний кінець виступав в просвіт дванадцятипалої кишки на 3-5 см . Завдяки численним перфорації протеза відбувається відновлення жовчовиділення.
Ендопротезування тільки починають впроваджувати в клінічну практику, але накопичений досвід свідчить про перспективність методу [Петровський Б.В. та ін., 1981.].
Тимчасове зовнішнє чрезназальное дренування жовчних проток виробляють довгим (1500 мм) рентгеноконтрастним катетером (рис. 2.325). Його встановлюють у жовчних протоках за описаною вище методикою. Ендоскоп обережно витягують, фіксуючи положення катетера. Після вилучення ендоскопа по катетеру вводять контрастну речовину і контролюють правильність положення катетера, так як при видаленні ендоскопа він легко може випасти в дванадцятипалу кишку.
2.325. Холангіографія через зовнішній чрезназальний дренаж загального печінкового протоку.
Після успішно проведеної операції проксимальний кінець катетера виводять через ніс, фіксують і підключають до посудини для збору жовчі. Якщо катетер змістився і випав в кишку, то операцію повторюють або виробляють внутрішнє дренування ендопротезом. Для зменшення подразнюючої дії на носоглотку трансназально проведений катетер можна змастити анестезуючу пастою або гелем.
За катетеру в добу відділяється до 500 мл жовчі. Для профілактики гнійних ускладнень рекомендується тричі на день промивати жовчні протоки розчином антибіотиків, а при наявності конкрементів і «замазки» до антибіотиків додавати 25 000 ОД гепарину [Петровський Б.В. і ін., 1981].
Антеградно катетер може бути встановлений за допомогою лапароскопічної чреспеченочной пункції над зоною обструкції в жовчних протоках і жовчному міхурі. Протилежний кінець катетера виводять назовні або під контролем лапароскопа проводять в жовчні шляхи дистальніше зони обструкції. У першому випадку буде здійснено зовнішнє дренування, в другому - внутрішнє.
Зовнішнє дренування - менш сприятливий спосіб відведення жовчі. Його недоліками є небезпека розвитку холангіту і сепсису, можливість випадання катетера, підтікання жовчі повз нього, втрата рідини і електролітів, негативний ефект від використання желчепріемніка. У зв`язку з цим зовнішнє дренування слід частіше застосовувати як метод передопераційної підготовки хворих.
Внутрішнє антеградное дренування ендопротезами може бути тимчасовим і тривалим. На особливу увагу воно заслуговує як метод лікування хворих з неоперабельними злоякісними новоутвореннями.
При чреспеченочную дренировании жовчних проток можна використовувати кілька методик. Одна з них аналогічна широко відомою методикою Сельдингера і включає наступні етапи: пункцію проток або міхура голкою, введення мандрена, витяг голки і введення катетера.
Можна використовувати і рентгенощільний катетер, надітий на голку. На відміну від попередньої ця методика простіше і безпечніше, так як катетер щільно прилягає до стінок пункционного каналу печінки і запобігає витікання жовчі і кровотеча.
Прокол черевної стінки для дренування системи правого печінкового протоку, як і для холангиографии, виробляють у восьмому - десятому міжребер`ї по передній і середній пахвовій лініях, а системи лівого печінкового протоку - через субстернальний проміжок (див. 2.1.9). При встановленні катетера і ендопротеза для забезпечення надійності та безпеки операції використовують методику Сельдингера або пунктируют внутрішньопечінкові жовчні протоки голкою-мандреном.
Ендопротезування має безсумнівні переваги перед зовнішнє дренування жовчних проток. Протез може перебувати в жовчних протоках тривалий час, але при необхідності його легко витягти за допомогою ендоскопа.
При чреспеченочную дренировании жовчного міхура точка проколу передньої черевної стінки в правому підребер`ї і місце пункції печінки (рис. 2.326) вибирають індивідуально під контролем лапароскопа. Вигнутий троакар дозволяє здійснювати дренування жовчного міхура по найкоротшому і безпечнішим шляхом в підребер`ї, а прокол в межреберьях таїть в собі загрозу розвитку пневмотораксу.
Проколів троакаром жовчний міхур в області його ложа, з троакара витягують стилет, через гільзу вводять катетер (рис. 2.327), жовчний міхур промивають антисептиками і виробляють холецістохолангіографію. Катетер фіксують до шкіри шовком.
Для дренування жовчного міхура краще користуватися Балон катетерами (рис. 2.328 та 2.329).
Аналізуючи існуючі методики дренування жовчних проток, важко віддати перевагу будь-якій з них. Мабуть, найкраща з них та, якої краще володіє лікар.
2.326. Лапароскопія. Прокол печінки при чреспеченочной пункції жовчного міхура (ендофото).
- Лапароскопія. Чреспеченочную дренаж жовчного міхура (ендофото).
Ретроградний дренування вважають показаним лише при холедохолитиазе і панкреатиті, коли є неповна оклюзія жовчних проток і необхідно тимчасове дренування.
- Холангіограмми того ж хворого через 7 днів. Зменшення діаметра жовчних проток і розмірів жовчного міхура.
- Холангіограмми у хворого на рак головки підшлункової залози. Дренування жовчного міхура балонним катетером під контролем лапароскопа.
Невдачі, небезпеки і ускладнення
У зв`язку з різноманітністю способів операцій різноманітні невдачі і ускладнення. Головними невдачами при операції дренування жовчовивідної системи є неможливість уточнити локалізацію і зробити пункцію жовчних проток і жовчного міхура, утруднення при проведенні мандрена, катетера і протеза через область обструкції, випадання катетера і протеза і ін. Їх частота сягає 5-14%.
Лапароскопічне дренування жовчного міхура і проток, особливо при механічної жовтяниці, небезпечно, тому до нього необхідно ретельно підготуватися. Наявність спеціального інструментарію і досвіду виконавця, знання особливостей анатомії жовчовивідної системи, рівня жовчної гіпертензії і характеру змін печінки - ось далеко не повний перелік обов`язкових умов, що забезпечують безпечне і успішне проведення операції.
При проведенні лапароскопічного дренування жовчного міхура і жовчних проток може виникнути цілий ряд ускладнень: кровотеча, витікання жовчі, інфікування жовчовивідної системи, випадання дренажу з міхура і проток, занурення дренажу в черевну порожнину, перитоніт і ін. Частота ускладнень за даними Н.Є. Чернеховская (1979), становить 5,7%, а за нашими - 21%.
Одні ускладнення виникають в момент проведення ендоскопічних операцій, їх рано діагностіруют- для ліквідації таких ускладнень необхідні екстрені хірургічні втручання. Інші розвиваються в різні терміни після операцій і причинами їх виникнення є, як правило, неправильне ведення післяопераційного періоду. Наш досвід дозволив зробити висновок, що при тривалій жовтяниці, що приводить до виражених змін печінки, вибираючи лапароскопічну операцію, слід віддавати перевагу не дренированию, а холецістостоміі.
Грунтуючись на результатах аналізу частоти і характеру післяопераційних ускладнень, ми вважаємо особливо перспективним чреспапіллярное внутрішнє і зовнішнє дренування жовчних проток.
У 12 хворих розвинулися холангіти. обумовлені безпосередньо втручанням, а у 7 інших хворих ускладнення не були пов`язані з дренуванням. З 181 хворою померли 6 (3,5%), причому тільки у 1 з них причиною смерті були ускладнення дренування.
При транспапіллярном ендопротезуванні з 21 хворого ускладнення відзначені авторампа у 6 (28,6%), з них у 5 вони були пов`язані з операцією (холангіти -у 4, кровотеча у 1). З 21 хворого померли 2, причому смерть одного наступила в зв`язку з розвиненим ускладненням (холангіт). Б.В. Петровський і співавт. (1981) на 14 транспапіллярних операцій не відзначили жодного ускладнення.
Найближчі та віддалені результати, чреспеченочную дренування жовчних проток і жовчного міхура виконано нами у 54 хворих, з них у 37 - при доброякісних захворюваннях і у 17 - при злоякісних. Ці операції 29 хворим проведені з лікувальною метою, а 25 - при передопераційної підготовки. При злоякісних обструкціях паліативні операції були основним і єдиним методом лікування неоперабельних хворих, так як забезпечували декомпресію жовчовивідної системи, усували важкі клінічні прояви і подовжує життя хворих (рис. 2.330- 2.332).
Підтвердженням цього є дані Н.Є. Чернеховская (1979). В її спостереженнях чреспеченочную дренування жовчного міхура у хворих із злоякісними захворюваннями жовчної системи дозволило поліпшити стан 62 (94%) з 69 хворих у строки від 8 до 20 днів, причому у 19 з них була повністю ліквідована жовтяниця. Ці результати набувають особливого значення при врахуванні того факту, що післяопераційна летальність у цих хворих в даний час досягає 33%, а при наявності метастазів - 59%.
- Холангіограмми того ж хворого. Ендопротез введений в дванадцятипалу кишку.
- Холангіограмми. Рак загальної жовчної протоки. Лапароскопічне ендопротезування жовчних проток, дренаж встановлений над областю обструкції.
2.332. Холангіограмми. Рак загального печінкового протоку. Одномоментне ендопротезування.
При жовтяниці різної етіології особливо ефективно ретроградний внутрішнє і зовнішнє дренування. Таким чином, ендоскопічні операції, спрямовані на усунення запалення і жовчної гіпертензії, а також відновлення прохідності жовчних проток, безсумнівно, сприяють поліпшенню результатів лікування хворих з різними ускладненнями захворювань органів гепатопанкреатодуоденальной області.
