Двосторонній пневмоторакс
двосторонній пневмоторакс супроводжується швидким колапсом обох легенів, вимиканням легеневого дихання і важкими плевральними рефлексами, пов`язаними з пошкодженням нервових стовбурів грудної стінки і плеври.
Це призводить до важкого порушення дихання і майже миттєвої смерті. Неминучість смерті при двосторонньому широко відкритому пневмотораксі підкреслювалася поруч лікарів.
Двосторонній відкритий пневмоторакс настає в тому випадку, якщо відбувається розтин плевральних порожнин, причому обидві плеври можуть розкритися або безпосередньо через грудну стінку, або одна через грудну стінку, а інша через пошкоджене середостіння. У військово-польових умовах двосторонній відкритий пневмоторакс майже завжди виявляється смертельним. Серед всіх проникаючих поранень грудей двосторонні пошкодження зустрічаються на етапах евакуації в 3% випадків.
Під час війни України проти російських окупантів серед поранених з відкритим пневмотораксом двосторонній пневмоторакс спостерігався у 1,6%. Слід зазначити, що двосторонній операційний пневмоторакс, що виникає при чресплевральним операціях, в більшості випадків є результатом пошкодження медіастинальної плеври.
За даними вітчизняних хірургів, двосторонній пневмоторакс спостерігався в 13,2% при трансторакальних операціях, причому смертність при цьому ускладненні складає близько 45%, а по відношенню до числа всіх оперованих хворих - близько 6%. З іншого боку, у зв`язку з розвитком хірургії серця і магістральних судин ряд оперативних доступів вимагає одночасного розтину плевральних порожнин (перікардектомія, інфундібулектомія). При цьому хірург і анестезіолог свідомо йдуть на двосторонній операційний пневмоторакс.
Залежно від ступеня спадання другого легкого двосторонній пневмоторакс підрозділяється на три групи:
- повний двосторонній пневмоторакс,
- неповний
- прихований.
Відео: Вівчарка Новоутворення на стегні
При повному двосторонньому пневмоторакс, що розвивається миттєво внаслідок обширного пошкодження медіастинальної плеври, настає масивне проникнення повітря в другу плевральну порожнину. При цьому відбувається повне спадання другого легкого і пов`язані з ним ускладнення.
При неповному двосторонньому пневмоторакс в медиастинальной плеврі виникає ясно видиме отвір, але через наявність плевральних зрощень не відбувається повного спадання другого легкого. Нарешті, прихований двосторонній пневмоторакс виникає при точковому розриві медиастинального листка плеври. Цей вид пневмотораксу розвивається порівняно повільно, так як повітря проникає в другу плевральну порожнину поступово і з перервами, пов`язаними з тимчасовим прикривання отвори в середостінні м`якими тканинами під час дихальних рухів.
Необхідно відзначити, що операційний двосторонній пневмоторакс відрізняється від травматичного двостороннього пневмотораксу військового часу наступними особливостями:
- при операційному пневмоторакс спочатку розкривається одна плевральна порожнина, а потім друга;
- між розкриттям першої і випадковим розкриттям другий плевральної порожнини є проміжок часу, коли серцево-судинна система, органи дихання пристосовуються до нових умов;
- торакальні операції проводяться з виключенням больових рефлексів (в умовах місцевого або загального знеболювання);
- інгаляція кисню під час операції компенсує порушення газообміну;
- крапельне переливання крові є потужним засобом профілактики левропульмонального шоку.
Експериментальні дослідження при двосторонньому широко відкритому пневмотораксі встановили наступ важкої гострої асфіксії з глибокими змінами в диханні.
У момент настання двостороннього пневмотораксу різко зменшується амплітуда легеневого дихання, а через 5-10 секунд припиняється зовсім. Однак в ряді експериментів, незважаючи на повний колапс обох легенів, на пневмограмме відзначається рідкісне, невеликої глибини дихання. Можливо, що таке поверхневе дихання пов`язане зі скороченням гладких елементів дрібних бронхів, так як фізіологічні умови для розправлення легень при цьому відсутні. Одночасно збільшується амплітуда дихальних рухів грудної клітки - спочатку спостерігається почастішання ( «задишка»), через 10-20 секунд скорочення дихальної мускулатури стають рідкісними, а по закінченні 20-25 секунд припиняються зовсім. При пошкодженні обох плевральних порожнин завжди відзначається задишка, яка доходила до 42-44 подихів у хвилину. У важких випадках у хворих настає зупинка дихання, а слідом за цим і припинення серцевої діяльності. Задишка, як на це вказує більшість авторів, є, мабуть, результатом компенсаторного пристосування організму до гостро розвивається кисневого голодування. Останнє виникає внаслідок повного виключення легеневого дихання, а також численних патологічних рефлексів, що виходять з интерорецепторов парієтальної і вісцеральної плеври, кореня легкого, дуги аорти, лівого серця і синокаротидной зони. Експериментальні дослідження показали, що при двосторонньому широко відкритому пневмотораксі в газообміні крові настають великі зрушення: процентне співвідношення кисню і вуглекислоти в артеріальною і венозної крові змінюється в бік різко вираженою гіпоксії. Вміст кисню в артеріальній крові падає на 8- 10 об. %, А у венозній - на 2-5 об. %. Вміст вуглекислоти збільшується в артеріальній крові на 9-12 об. % І в венозної - на 10 16 об. %. Таким чином, дослідження газів крові при двосторонньому широко відкритому пневмотораксі виявили значно виражену гипоксемию.
При двосторонньому відкритому пневмотораксі розвивається важкий кардіо-плевропульмональний шок, що залежить від численних патологічних рефлексів, що виникають в результаті роздратування інтерорецептори парієтальної і вісцеральної плеври, обох легень і середостіння. Ці рефлекси викликають глибокі зміни діяльності ЦНС і порушують найважливіші функції організму. В першу чергу страждає дихання і кровообіг. Великі зміни настають в серцево-судинній системі. Після виникнення двостороннього пневмотораксу розвивається тахікардія. Пульс частішає до 150 ударів в хвилину, нерідко буває аритмія. Артеріальний тиск в момент настання двостороннього пневмотораксу знижується на 10-20 мм ртутного стовпа, потім поступово підвищується, перевищивши попереднє на 30-90 мм. Якщо не вжито заходів до ліквідації цього ускладнення, артеріальний тиск поступово знижується. В основі його підвищення лежать нервнорефлекторние явища, пов`язані з роздратуванням хеморецепторів синокаротидной зони, дуги аорти і судин малого кола. Венозний тиск і тиск в легеневій артерії шляхом зондування її показало, що тиск в ній підвищується на 90-150 мм водяного стовпа, досягаючи максимальної величини через 2 хвилини.
Як показала контрастна ангіокардіографія, при настанні двостороннього широко відкритого пневмотораксу легенева артерія розширюється. Швидше за все, що розширення легеневої артерії є результатом скорочення капілярної мережі, спазму прекапилляров і артеріол обох легень в зв`язку з їх колапсом.
Після виникнення двостороннього пневмотораксу настає реакція з боку серцевого м`яза і всього нейро-гуморального приладу, що регулює коронарний кровообіг і роботу серця. Дані електрокардіографічних досліджень вказують на появу тахікардії та недостатності харчування міокарда внаслідок порушення вінцевого кровообігу.
Діагностика двостороннього пневмотораксу не представляє труднощів, клінічна картина при цьому багата яскравими симптомами. Виняток становить прихований або точковий пневмоторакс.
Клінічна картина при двосторонньому пневмоторакс характеризується швидко розвивається картиною гострої асфіксії з різким ціанозом обличчя і кінцівок. Обличчя покрите холодним потом, дихання утруднене, частішають дихальні рухи грудної клітки, наступають судорожні скорочення дихальної мускулатури, набухають вени шиї, хворий неспокійний, свідомість помутнее, в важких випадках настає його повна втрата.
Двосторонній пневмоторакс може виникнути при різних трансторакальних операціях, але частіше він спостерігається при операціях з приводу раку стравоходу і найбільш часто при локалізації пухлини в середній третині його. Останнє пояснюється топографо-анатомічними взаємовідносинами медіастинальної плеври з стравоходом. Як відомо, медиастинальная плевра прилягає до стравоходу з обох сторін, але справа - на значно більшій площі, ніж зліва. Права медиастинальная плевра в нижній ділянці грудного відділу стравоходу (нижче кореня легенів) в більшості випадків покриває не тільки бічну стінку стравоходу, але і задню. Тому при раку стравоходу нерідко спостерігається проростання і інфільтрація медіастинальної плеври пухлиною, і при виділенні пухлини відбувається пошкодження протилежної медіастинальної плеври - настає двосторонній пневмоторакс. Слід зазначити, що найбільш важка клінічна картина в післяопераційному періоді розвивається при двосторонньому клапанному пневмоторакс, при якому тиск в обох плевральнихпорожнинах перевищує атмосферний і відсутні умови для розправлення легень.
Таким чином, клінічні спостереження і досліди на тваринах показали, що двосторонній операційний пневмоторакс є одним з найтяжчих ускладнень, що ведуть до асфіксії і нерідко до смерті хворого. Однак своєчасне проведення заходів по ліквідації двостороннього пневмотораксу запобігає летальний результат.
Відео: Звуки при аускультації легенів (breath Sounds) .mp4
Лікування двостороннього пневмотораксу
Основним заходом в момент настання двостороннього пневмотораксу при операціях під ендотрахеальним наркозом є кероване дихання із застосуванням м`язових релаксантів. Така методика загального знеболювання перешкоджає колапсу другого легкого, а в разі настав спадання легень дає можливість розправлення їх і тим самим запобігає розвитку гострої асфіксії та інших важких змін. Експериментальні дослідження підтверджують клінічні дані, що вказують на нормалізацію показників гемодинаміки і дихання після застосування керованого дихання.
Однак проблема ліквідації двостороннього пневмотораксу не наважується одним керованим диханням. Цей захід запобігає лише наступ важких явищ під час самої операції. Для ліквідації двостороннього пневмотораксу необхідна герметизація середостіння і другий плевральної порожнини шляхом ушивання медіастинальної плеври, медиастинальной пневмопексіі або зшивання двох легких.
Медіастінальну пневмопексію виробляють шляхом загарбання легкого протилежного боку закінчать зажимом через дефект в медиастинальной плеврі і підшивання його тонкої круглої голкою (шовком і кетгутом) до країв отвору медіастинальної плеври. При великих дефектах, коли виконати медіастінальну пневмопексію не вдається, виробляють зшивання медіальних поверхонь обох легенів, чим досягається герметизація середостіння. Нарешті, герметизація середостіння може бути здійснена введенням вологого тампона в дефект середостіння. Одночасно з герметизацією середостіння необхідна пункція другий плевральної порожнини і аспірація повітря і крові, що вилила.
