Проникаючі поранення грудної клітини
Проникаючі поранення грудної клітини наносяться холодною та вогнепальною зброєю. Зустрічаються також виробничі і побутові відкриті ушкодження.
Проникаючі поранення грудної клітини ділять на рани без відкритого пневмотораксу, з відкритим пневмотораксом. Крім того, виділяють кульові й осколкові поранення, які можуть бути сліпими і наскрізними.
патологоанатомічні дані
Проникаючі ножові поранення грудей характеризуються гладкими стінками ранового каналу і зазвичай малими кістковими ушкодженнями. При цих пораненнях часто страждають великі кровоносні судини. Тяжкість і подальший перебіг поранення залежить від пошкодження легені. Поранення кореня легкого, де проходять великі судини, бронхи, зазвичай смертельни- такі поранені незабаром вмирають від важкого внутриплеврального кровотечі. Поранення серединного шару легкого теж небезпечні через великих крововтрат. Тільки при пошкодженнях поверхневого шару легкого кровотеча може бути помірним і порівняно швидко самостійно зупиняється.
При вогнепальних пораненнях пошкодження шкіри часто невеликі. Зате руйнування глибоких тканин (підшкірної клітковини, м`язів, фасцій, кісток) більш значні.
Осколки пошкоджених ребер або лопатки захоплюються ранить снарядом і самі стають знаряддям руйнування, розриваючи міжреберні судини, легке. Пошкодження легкого бувають різними: інколи вузький рановий канал в легкому заповнюється кров`яними згустками, іноді наступають великі розриви і розтрощення легені з наявністю великих шматків тканин, приречених на омертвіння.
При проникаючих пораненнях (частіше вогнепальних) нерідко розвиваються емпієми плеври (тотальні і відмежовані). В порівняно віддалені терміни після поранення можливе утворення бронхо-плевральних або бронхо-шкірних свищів.
Проникаючі поранення грудної клітини без відкритого пневмотораксу
Наявність закритого пневмотораксу часто зустрічається при проникаючих пораненнях. При склеюванні ранових країв надходження повітря припиняється і настає стан закритого пневмотораксу.
Симптоми ран без відкритого пневмотораксу сильно варіює залежно від тяжкості ушкодження, наявності шоку, сили внутриплеврального кровотечі. Іноді потерпілий відчуває себе настільки добре, що навіть не погоджується лягти в ліжко. В інших випадках, навпаки, він незабаром впадає в тяжкий стан.
При малому гемотораксе, невеликих скупченнях повітря стан хворого зазвичай залишається задовільним. У перші дні буває кашель і помірне підвищення температури.
Поранені зі значним руйнуванням легкого і великим гемотораксом часто у важкому стані. Скаржаться на болі, запаморочення, сильну задишку і кашель. Шкірні покриви у них бліді, обличчя і губи синюшні. Пульс частий, слабкого наповнення. Кров`яний тиск знижений. Впадає в око сильний задишка. При зміні положення тіла і найменших фізичних зусиллях задишка ще більше зростає і хворий важко страждає від болів і почуття задухи.
При крововиливі в плевральну порожнину відзначається анемія, яка особливо виражена при значних внутрішньоплеврально кровотечах. При фізикальному дослідженні визначається тупість відповідно скупчення рідини. Дихання тут не прослуховується. Голосоветремтіння відсутня або ослаблена. Серце зміщене, і це зміщення тим значніше, чим більше гемоторакс.
Оттесненное легке здавлене і маловоздушно, тому над рівнем рідини прослуховується лише ослаблене з бронхіальним відтінком дихання.
Вилилася кров є подразником плеври, тому вже в перші дні поранення є поєднання гемоторакса і плевриту (гемоплевріт). При відсутності інфекції вилилася кров поступово всмоктується, що сприятливо позначається на загальному стані пораненого.
При розсмоктуванні гемоторакса іноді утворюються великі зрощення і швартується. Внаслідок цього зменшується рухливість ребер і діафрагми, що знижує дихальну функцію легкого. Часто зрощення фіксують перикард і медіастинальної плевру, ускладнюючи іноді діяльність серця.
Проникаючі поранення грудної клітини з відкритим пневмотораксом
При відкритому пневмотораксі встановлюється вільне сполучення порожнини плеври з атмосферою. Плевра і легке є великою рецепторною зоною, роздратування якої при відкритому пневмотораксі призводить рефлекторно до порушень дихання, серцевої діяльності.
Відео: Напав на дівчинку з ножем: поліція затримала пенсіонера
відкритий пневмоторакс дає різке зменшення глибини дихання - до 200 см3 замість 550-600 см3, що залежить від спадання легені, зміщення органів середостіння, яке не тільки відтісняється в здорову сторону, але і переміщається при диханні (балотування, або флотірованіе, середостіння). При відкритому пневмотораксі настає парадоксальний подих.
Відкритий пневмоторакс вносить суттєві розлади зовнішнього дихання, змінює гемодинаміку, веде до гіпоксемії і служить джерелом рефлекторного роздратування важливих для життя центрів головного мозку.
Проникаючі поранення грудної клітини з відкритим пневмотораксом є найбільш важкими ушкодженнями грудної клітки.
Багато поранення закінчуються в дуже короткий термін смертю. Ті ж поранені, яких встигають доставити в лікарні, часто знаходяться в травматичному шоці.
При проникаючих вогнепальних пораненнях в 90% випадків буває пошкоджена легеня і лише в 10% ранить снаряд проходить через запасне простір плеври, минаючи легеневу тканину. Крім того, у 79% поранених виявляються пошкодження ребер, рідше бувають пошкодження грудини, лопатки, ключиці.
Більшість поранених з відкритим пневмотораксом навіть при відсутності важких ушкоджень легкого гине, якщо їм не надається хірургічна допомога.
Такі поранені неспокійні, страждають від сильних болів, болісного кашлю і задишки. Потерпілий не знаходить собі місця від почуття сорому у грудях і важкого задухи, які посилюються при найменших фізичних напругах.
При огляді такого пораненого звертає увагу блідість, холодний піт, синюшність. Дихання прискорене і іноді досягає 40 дихальних рухів в хвилину. У більшості випадків пульс слабкого наповнення. Кров`яний тиск знижений.
Через рану в грудну порожнину проходить повітря. При кашлі з рани іноді виштовхується кров з бульбашками. При дефектах грудної стінки вдається побачити парієтальних плевру або край легені. Однак при вузьких ранах грудної клітини наявність відкритого пневмотораксу нерідко насилу виявляється при зовнішньому огляді.
Клінічний перебіг проникаючих поранень грудної клітини з пневмотораксом важке. При відмові або навіть невчасної хірургічної обробки рани, запізнілому закриття її швами неминуче розвивається гнійний плеврит, що затемнює прогноз.
діагностика поранень
При діагностиці проникаючих поранень грудної клітини треба з`ясувати характер поранення - проникаюче воно або непроникаюче. Наявність пневмотораксу, гемотораксу з переконливістю вказує на проникаючий характер поранення.
При оцінці характеру наскрізних вогнепальних поранень важливий напрямок ранового каналу, а при обстеженні сліпих поранень - присутність сторонніх тіл. Зрозуміло, що одного цього критерію недостатньо для вирішення питання щодо ступеня пошкодження легені, але в поєднанні з іншими ознаками він дає приблизне уявлення про можливі руйнування по ходу проходження ранить снаряда.
У діагностиці ушкоджень легкого важливе місце належить рентгенологічного дослідження. Широту кісткових руйнувань найбільш точно виявляється шляхом рентгенографії. Пневмоторакс і гемоторакс теж з точністю визначаються рентгенологічно. Крововиливи в легке і чужорідні тіла можуть бути виявлені головним чином за допомогою рентгенографії. Нарешті, рентгеноскопія і рентгенографія дозволяють точно і об`єктивно відзначити динаміку змін в легкому і плевральної порожнини (зникнення пневмотораксу, розсмоктування крововиливів в легені, зменшення або збільшення рідини).
Плевральна пункція може встановити зміна прозорості та забарвлення плевральної рідини, а також отримати матеріал для бактеріологічного посіву.
При дослідженні плевральних пунктатов встановлюється, що в неускладнених інфекцією випадках вилилася кров спочатку по вмісту гемоглобіну і лейкоцитарній формулі наближається до крові, що циркулює в кров`яному руслі. Потім відсоток гемоглобіну знижується і до 10-го дня після поранення досягає 15-20 і навіть менше. При неінфікованим гемотораксе лейкоцитарна формула в одних випадках показує підвищення лейкоцитів, а в інших - еозинофілів. Інфікування гемоторакса проявляється гемолізом, наростанням в лейкоцитарній формулі відсотка нейтрофілів.
Вирішення питання про проникаюче характер рани іноді представляє великі труднощі. Йдеться про поранених, у яких в перший час не відзначається ні пневмоторакс, ні гемоторакс. Як показує клінічний досвід, в цих випадках навіть при первинної хірургічної обробки не вдається знайти дефекту в плеврі і поранення вважається непроникаючих. Однак в найближчі ж дні при повторному рентгенологічному дослідженні вдається визначити незначна кількість повітря і довести здатний проникати характер поранення там, де він відмовлявся навіть при розкритті раневого каналу і висічення його країв.
Лікування проникаючих поранень грудної клітини
До останнього часу в лікуванні проникаючих поранень переважали консервативні тенденції.
В даний час невідкладні завдання лікування проникаючих поранень грудної клітини складаються в зупинці смертельного кровотечі, відновлення нормального дихання, серцевої діяльності. Одночасно з дозволом цих нагальних завдань потрібно вжити заходів до профілактики ранової інфекції.
Вибір лікувальних методів диктується особливостями поранення. При сучасних хірургічних можливостях можна окреслити такі принципи лікування проникаючих поранень.
При ножових, вогнепальні поранення великих судин грудної стінки (a. Intercostalis, a. Mammaria int. A. Subclavia), де є швидко наростаюча внутриплевральное кровотеча і смертельна загроза для потерпілого, потрібне негайне хірургічне посібник. У наданні допомоги цим пораненим часто припускаються помилок, так як хірурги, слідуючи тактиці консервативного лікування гемотораксу, задовольняються відсмоктування крові, призначенням гемостатичних засобів. Однак таке лікування, цілком доречне при гемоторакс, викликаному пошкодженням периферичних ділянок легкого, виявляється неспроможним при внутрішньоплеврально кровотечах на грунті поранення згаданих артерій грудної стінки. Досвід хірургії мирного часу показує, що при пошкодженні міжреберних артерій, смертельну загрозу внутриплеврального кровотечі не слід зупинятися навіть перед широкою Торакотомія з тим, щоб перев`язати пошкоджені судини, які особливо сильно кровоточать, якщо вони розірвані в задніх відділах поблизу відходження їх від аорти.
При пораненні внутригрудной артерії слід забезпечити достатній оперативний доступ. З цією метою необхідно резецировать найближчі до місця поранення реберні хрящі і при потребі скусити щипцями Люера край грудини. При такому доступі важко уникнути розтину плеври. Якщо плевральна порожнина випадково або навмисно буде відкрита, слід ввести в неї палець і притиснути артерію зсередини до грудини або реберному хряща, після чого всі подальші маніпуляції з розширення оперативного доступу проходять спокійно. Далі, розтин плевральної порожнини дозволяє провести ревізію органів (легенів, перикарда), що вкрай важливо для вирішення питання про обсяг оперативної допомоги.
При пораненнях підключичної артерії або вени з пошкодженням прилеглої плеври і внутрішньоплеврально кровотечею зустрічається необхідність в резекції ключиці і розтині тканин підключичної простору, щоб забезпечити необхідний доступ до кровоточить великих судинах.
внутриплевральное застосування антибіотиків обов`язково при всякому пораненні, особливо вогнепальній.
При пораненні кореня легкого з пошкодженням знаходяться тут великих кровоносних судин показано невідкладне хірургічне посібник. При консервативному лікуванні такі поранені гинуть від внутриплеврального кровотечі.
Оперативна допомога полягає в широкому розтині порожнини плеври, перев`язці пошкоджених судин. Так як стан хворого в таких випадках зазвичай важкий, то в порядку надання екстреної допомоги важко буває зважитися на більш радикальне лікування, ніж перев`язка судин, що кровоточать. Звичайно, якщо стан пораненого дозволяє, то слід видалити нежиттєздатну частина легкого.
Відео: підірвався на міні на Донбасі оператор телеканалу «Звезда» прийшов до тями
Після зупинки кровотечі потрібно зашити рану, відсмоктати з порожнини плеври повітря, по можливості домігшись розправленнялегені.
На 1-2 доби залишають підводний дренаж для відтоку крові і плеврального ексудату, а також для введення антибіотиків в порожнину плеври.
Відео: На проспекті Перемоги пенсіонер порізав ножем школярку
Якщо при проникаюче поранення грудної клітини без відкритого пневмотораксу немає швидко наростаючого внутриплеврального кровотечі, то питання про лікування вирішується по-різному.
Навіть при вогнепальні поранення, які відрізняються найбільш несприятливим перебігом, хворі з проникаючим пораненням грудної клітини без відкритого пневмотораксу частіше не потребують оперативного лікування. Йдеться про такі постраждалих, у яких були незначні за розмірами рани і мінімальні кісткові ушкодження. Дійсно, при невеликих ранах грудної клітини немає сенсу розсікати тканини, перетворювати закритий пневмоторакс у відкритий, дає більш тяжкий клінічний перебіг. При сильних руйнування тканин грудної стінки, навпаки, необхідна ретельна обробка рани з резекцією розтрощених ребер. При цьому можливо розтин плевральної порожнини.
У деяких поранених може знадобитися ревізія плевральної порожнини. Показанням до ревізії є важке внутриплевральное кровотеча, підозра на значне руйнування легкого і явне знаходження сторонніх предметів.
Лікування проникаючих поранень грудної клітини з відкритим пневмотораксом представляє важку задачу. Важливе значення має надання першої допомоги - негайне закриття рани пов`язкою, яка запобігає вільне надходження повітря. У порядку першої лікарської допомоги хворому вводять під шкіру морфін і роблять вагосимпатическую блокаду.
У лікувальному закладі при наявності у пораненого сильного, небезпечного для життя кровотечі приступають до операції негайно, проводячи протишокові заходи, включаючи (обов`язково) та переливання крові.
Найважливіша мета операції при ранах з відкритим пневмотораксом полягає в закритті рани і усуненні зяяння плевральної порожнини. Щоб досягти цього, виробляють висічення рани, видаляючи нежиттєздатні м`які тканини і витягуючи втратили зв`язок з окістям осколки кісток (ребра, лопатки). Часто доводиться вдаватися до резекції зламаних ребер.
Коли рана грудної стінки буде оброблена, потрібно оглянути плевральну порожнину і видалити потрапили сторонні предмети. Різані рани легкого слід зашити одиночними Кетгутовимі швами. При размозжении частини легкого від вогнепального поранення показано видалення зруйнованих тканин (крайова резекція легені, лобектомія), зрозуміло, якщо дозволяє загальний стан пораненого.
У багатьох випадках ножових, вогнепальних поранень є лише невеликі пошкодження легеневої тканини, причому кровотеча до моменту операції вже зупиняється, тому показань до втручання на легкому не виникає. У таких поранених необхідно зашити наглухо рану після ретельної хірургічної обробки.
При великих дефектах ребер і міжреберних м`язів зближення країв рани після ПХО не вдається, тому доцільно викроїти клапоть з котрі постраждали м`язів і вшити його в дефект.
Відео: Мама Андрія Луньова розповіла про роботу сина в Донбасі
Особливої уваги потребує хірургічна обробка чрезлопаточних поранень. Роздроблення лопатки і ребер, а також пошкодження розташованих тут м`язів змушують забезпечити достатній доступ до задніх відділах плеври. З цією метою пошкоджені і нежиттєздатні м`язи приходиться посікти, а зламану частину лопатки видалити, оголивши прикриваються нею зруйновані ребра. Прикриття дефекту грудної стінки після резекції ребер здійснюють зміщенням і фіксацією сусідніх м`язів або Викроювання і переміщенням м`язового клаптя.
За умови проникаючих поранень грудної клітини з закритим пневмотораксом, а також після хірургічної обробки і зашивання ран, перетворення відкритого пневмотораксу в закритий необхідно звернути найсерйознішу увагу на раннє і можливо найбільш повне видалення крові та ексудату з плевральної порожнини, домагаючись розправленнялегені і зіткнення плевральних листків .
Потрібне строге клінічне спостереження за хворим і рентгенологічний контроль. Накопичення ексудату зазвичай вказує на що починається інфекційний процес в плеврі. При наявності мутного плеврального ексудату і тим більше при позитивних бактеріологічних посівах потрібно внутриплевральное введення антибіотиків. При виявленні бактерій в плевральному ексудаті бажано вибрати найбільш активний препарат, що легко встановлюється мікробіологічними дисковим методом. Застосування антибіотиків за шаблоном, без належного бактеріологічного контролю, призводить до введення недіяльного для даного мікроорганізму (або асоціації мікробів) препарату, а іноді викликає утворення стійких до нього форм мікробів.
