Відеоторакоскопічних лобектомія
Протягом останнього століття торакотомия залишається золотим стандартом хірургічного доступу до органів грудної клітини. Перша заднебоковая торакотомия виконана в 1891 р французьким хірургом T. Tuffier, а перша торакоскопия, як відомо, виконана в 1910 р професором Каролінського університету в Стокгольмі (Швеція) H. Jacobeus. Класична торакотомия по Оверхольту, бічна або переднебоковая торакотомия, торакотомия зі збереженням м`язів, двостороння торакостернотомія - всі вони, в умовах правильного вибору, забезпечують чудову візуалізацію і зручність маніпуляцій.
Але будь-яка торакотомия залишається одним з найболючіших хірургічних доступів, і не тільки через довжину розрізу і розсічення м`язів, а перш за все через очевидну необхідність розкрити і розвести міжреберних проміжок. Більш того, торакотомной біль і дискомфорт не проходять через тиждень або місяць, часто нагадують про себе протягом року.
Таким чином, травматичність хірургічного доступу до грудній клітці може перевищувати травматичність власне самого втручання (як це буває в лікуванні спонтанного пневмотораксу або при діагностичної біопсії легенів). Всі спроби компромісів виявлялися невдалими. Зменшення розмірів рани неминуче веде до обмеження візуалізації і істотно ускладнює маніпуляції хірурга. Спроби виконання «відео-асистував» втручань у вигляді мініторакотомія з додатковим освітленням та виведенням зображення на монітор позбавлені сенсу, як тільки з`являється потреба розкрити міжреберні м`язи і розвести ребра розширником.
З появою і вдосконаленням відеоторакоскопічних техніки Karl Storz погляди торакальних хірургів на доступ до плевральної порожнини повинен змінитися, особливо після революційного впровадження лапароскопічної холецистектомії і з початком виробництва оптик Hopkins II компанії Карл Шторц (Німеччина).
Чому навіть в розвинених країнах левова частка втручань на грудній клітці і досі виконується через хворобливий доступ, а розвиток відеоторакоскопічних хірургії «відстає» від лапароскопії майже на 20 років? І чому в окремих центрах торакальної хірургії чи не кожна третя лобектомія виконується торакоскопічних?
Відео: торакоскопічних лобектомія вперше в Мурманської області
Стримуючі фактори розвитку відеоторакоскопії Karl Storz важко назвати надуманими, оскільки є ряд об`єктивних перешкод для масового впровадження торакоскопічної хірургії з відеопідтримки (video-assisted thoracic surgery, VATS). Серед найбільш значущих наступні:
- Безпеку виконання операції - багато хто вважає, що фактично закрита грудна клітка створює очевидні труднощі з забезпеченням контролю кровотечі при маніпуляціях на корені легенів.
- Радикальність онкологічних операцій - специфіка, незвичайність двомірної візуалізації, неможливість мануальної пальпації, складність лімфодисекції викликають сумніви в доцільності такого доступу при хірургічному лікуванні злоякісних новоутворень легкого у цілого ряду фахівців "Старої" школи хірургів;
- Незважаючи на очікувані переваги малоінвазивного втручання віддалені функціональні результати не відрізняються істотно від стандартної торакотомии. Показники спірометрії збігаються при будь-якому з доступів через 2-3 міс.
- Вартість ендоскопічного обладнання та витратних матеріалів для виконання VATS. Однак час реабілітації пацієнтів при використанні ендоскопічного методу втручання, безсумнівно, менше.
VATS-лобектомія не є новою операцією, правила поводження з ураженою часткою легкого залишаються незмінними. Оскільки відеоторакоскопія - це, перш за все, новий доступ, логічно шукати переваги саме з боку хірургічного доступу, зокрема за такими критеріями: зменшення вираженості післяопераційного болю, незначна в порівнянні з Торакотомія втрата функції зовнішнього дихання і раннє відновлення.
Зменшення вираженості післяопераційного болю є чи не найбільш очікуваним наслідком малоінвазивного втручання. Численні публікації свідчать про порівняно меншій кількості застосування аналгетичних препаратів і кращі суб`єктивні оцінки пацієнтів, оперованих відеоендоскопічних. За об`єктивними даними, малоінвазивний доступ «менше болить».
На сьогоднішній день під відеоторакоскопічних або VATS-Лобектомія частіше розуміють анатомічну резекцію частки легкого з лімфодисекція, проведеної з використанням Торакоскопія (лапароскопа) і доступом без розведення ребер. Саме про такий варіант лобектомія йдеться і далі. Чи означає це, що «гібридним» операціями немає місця? Зовсім немає. Але об`єднувати пацієнтів з «чистою» VATS і пацієнтів з мініторакотомія з відеопідтримки і узагальнювати результати лікування некоректно. Це різні втручання.
Досить очікуваними також виявилися результати порівняння показників спірометрії. Відсутність розсічення значного м`язового масиву неминуче повинно позитивно вплинути на показники зовнішнього дихання. Дійсно, у пацієнтів після торакоскопии і форсована життєва ємкість легень (ФЖЕЛ), та форсований об`єм видиху за першу секунду (ФОВ1) були достовірно краще показників хворих, які перенесли торакотомию. Але і тут є нюанси. Слід звернути увагу, з якою саме Торакотомія дослідники порівнюють VATS. Відомий факт, що бічна або навіть задня торакотомія зі збереженням широкої м`язи спини має прекрасні функціональні результати. Напевно, саме з цим пов`язані відмінності в публікаціях, де хворі після VATS мають кращі показники спірометрії в період від перших 2 тижнів до перших місяців. Надалі VATS не відрізнятиметься від торакотомии за показниками зовнішнього дихання.
Своєрідним інтегральним критерієм, який застосовується для оцінки малоінвазивних втручань, з використанням торакоскопічної стійки Karl Storz, є так зване відновлення пацієнта, під яким розуміють повернення до соціальної активності. Може, певний позитивний ефект послаблення болю і відсутність значного погіршення функції зовнішнього дихання губляться на тлі негативних ефектів лобектомія або наявного хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ)? Іншими словами, для пацієнта з ампутацією кінцівки нюанси хірургічної техніки матимуть радше другорядне значення. Для відеоторакоскопічних лобектомія ми не знайшли однозначної відповіді. З одного боку, ряд публікацій свідчить, що повернення до попередньої активності після VATS слід очікувати через 2-2,5 міс., А відновлення після перенесеної торакотомии може тривати 4-8,5 міс. З іншого боку, слід зазначити, що в систематичному огляді публікацій різниці між Торакотомія і VATS в термінах остаточного відновлення не виявлено.
Отже, можна стверджувати, що, з точки зору пацієнта, відеоторакоскопічну доступ c використанням ендоскопічного обладнання Karl Storz при виконанні лобектомія нічим не поступається традиційній торакотомії. І якщо погодитися з тим, що остаточне функціональне відновлення і повернення пацієнта до попередньої активності відрізняється несуттєво, то післяопераційний біль є меншою, а функція зовнішнього дихання збережена краще, особливо в перші тижні після в VATS-втручання. Однак наскільки онкологічно адекватна відеоторакоскопія? Чи не страждає на догоду модним тенденціям малоінвазивних втручань безпеку виконання операції? Ще раз підкреслимо, що мова йде про новий доступі для виконання традиційного втручання. VATS-лобектомія не передбачає компромісів за обсягом резекції, відмінна тільки техніка її виконання. Тому не дивно, що через стільки років після виконання перших VATS-лобектомія онкологічна адекватність не викликає сумнівів, особливо якщо акцентувати увагу на новітні розробки в області онкології компанії Karl Storz. На даний момент на Російському ринку з`явилися нові відеоендоскопічні системи автофлуарісцентной діагностики PDD, які дозволяють в спеціальному спектрі світла визначити ракові патології, що дозволяють запобігти повторним метастази. Але, на жаль, в Росії таких новітніх систем виробництва компанії Карл Шторц досить мало.
Більш того, в мета-аналізі, опублікованому недавно, встановлено навіть поліпшення 5-річної виживаності хворих, яким була проведена торакоскопічна лобектомія. Також в групі VATS кращими були показники виникнення післяопераційних ускладнень і місцевого рецідірованія. Правда, показники річної, 3-річного виживання і виникнення віддаленого метастазування не відрізнялися в групах порівняння.
У роботах з великою кількістю спостережень навіть доведено достовірне зниження летальності серед пацієнтів, оперованих торакоскопічних (малоінвазивним ендоскопічним шляхом). Якість виконання торакоскопічної лімфодисекції також не поступається торакотомии.
Відео: торакоскопічних нижня лобектомія при раку легкого (РНЦХ ім.акад.Б.В.Петровского)
За даними аналізу 68 350 лобектомія, виконаних в США протягом 2 років, серед яких понад 10 тис. Операцій (15%) проведено торакоскопічних, виявлено меншу кількість післяопераційних ускладнень після VATS (40%) у порівнянні з Торакотомія (45%). При однакових показниках летальності в групі VATS коротше була і тривалість госпіталізації (5 днів на 7). Чим пояснити настільки оптимістичні результати? Невже це наслідок зменшення вираженості післяопераційного болю і збереження м`язів? Тут справедливості заради слід зазначити, що є прекрасно проведені дослідження, в яких жодної значущої різниці між торакоскопія і стандартним доступом не виявлено.
Одним із стримуючих факторів впровадження будь-якої технологічної інновації може стати її ціна і "інертність" наших хірургів. На превеликий жаль, вартість тільки зшивачів для обробки елементів кореня легені є занадто високою, не кажучи вже про вартість торакоскопічних обладнання і набору інструментів для багаторазового використання.
Однак, як не дивно, в залежності від способів підрахунку вартості втручань, можна зіткнутися з різними цифрами, але в підсумку відеоторакоскопічних лобектомія виходить дешевше відкритою. Так, середня вартість відеоторакоскопічних лобектомія в США становить 49,9 тис. Дол. США, а відкритої - 56 тис, в Росії, безумовно вартість операцій значно дешевше, але вартість ендоскопічної операції обходиться дорожче.
Вважаємо за доцільне зазначити, що наведені цифри навряд чи стануть для нас орієнтиром. Подібні порівняння доречні хіба що в приватних клініках, де для мінімізації витрат пацієнта з`являється потреба боротися за зменшення тривалості перебування у відділенні інтенсивної терапії, скорочення витрат на післяопераційне знеболювання і введення дренажів, зменшення тривалості госпіталізації. Якщо ж брати до уваги «безкоштовне» перебування на державній клініці і широке застосування інструментів багаторазового споживання при відкритих втручаннях, відеоторакоскопічних лобектомія виявляється істотно дорожче. І цей фактор, напевно, ще довго буде залишатися стримуючим в наших умовах роботи.
Сучасні англомовні публікації по VATS акцентують увагу щодо переваг VATS «у правильно відібраних пацієнтів». Які критерії вказують на правильно підібраних пацієнтів? Кому саме показана відеоторакоскопічних лобектомія? Питання сьогодні стоїть швидше в площині «кого можна оперувати торакоскопічних, а кого потрібно оперувати через мінідоступ». Чому в національних звітах Франції, Великобританії частота виконання VATS-лобектомія становить 4-5%, а в окремих центрах сягає 30%?
Підкреслимо очевидний факт - косметичний ефект мініінвазивних втручань в торакальної онкології стоїть на останньому місці за значенням. Головним є зменшення хірургічної травми, болю, раннє відновлення активності пацієнтів. У яких хворих для досягнення оптимальних функціональних результатів ми готові збільшити тривалість втручання і збільшити його вартість?
За численними спостереженнями, від застосування мінідоступу при лобектомія виграють, перш за все, пацієнти похилого віку з низькими легеневими резервами. Американське суспільство торакальних хірургів порівняло результати відеоторакоскопічних лобектомія зі стандартним втручанням через торакотомию у пацієнтів з низькими функціональними показниками. Загальна частота легеневих ускладнень склала 21% в групі торакотомии, і тільки 17% в групі VATS (ендоскопічними торакальними втручаннями). Достовірно менша частота ускладнень відзначена саме в підгрупі пацієнтів з низьким функціональним резервом.
Однак є один виключно важливий нюанс - у всіх без винятку оброблених публікаціях йдеться про ранні стадії недрібноклітинного раку легені. Дійсно, лобектомія, виконана відеоторакоскопічну за допомогою обладнання Карл Шторц, є онкологічно адекватної і супроводжується меншою кількістю післяопераційних ускладнень, але тільки у пацієнтів з першою стадією захворювання.
Що стосується техніки виконання VATS-лобектомія, то застосовуються різні варіанти втручань: із застосуванням звичайних інструментів і повністю торакоскопічних, з обробкою елементів кореня легені від вени або від бронха і ін. Навряд чи ці та інші технічні нюанси відіграють вирішальну роль в характеристиці методу.
Звичайно, у певної кількості пацієнтів операція не може бути виконана торакоскопічних, в певних випадках перехід до відкритого втручання диктується інтраопераціоннимі ускладненнями. Сама по собі конверсія не може вважатися помилкою або ускладненням, частота конверсій може досягати 23%.
Нарешті, навіть спроба хірурга виконати втручання з допомогою малотравматичних ендоскопічного доступу є явищем позитивним, якщо за прагненням зменшити хірургічну травму не страждає мета самого хірургічного втручання.
Висновки.
Відео: відеоторакоскопічну нижня лобектомія зліва (РНЦХ, Базаров Д.В.)
Відеоторакоскопічних лобектомія набуває все більшої популярності і довіру серед торакальних хірургів у всьому світі.
Радикальність втручань, виконаних відеоторакоскопічну, не поступається радикальності традиційних втручань, виконаних через торакотомной доступ.
Зменшення хірургічної травми, раннє функціональне відновлення дозволяють зменшити кількість ускладнень, особливо у пацієнтів з супутніми легеневими або позалегеневими захворюваннями.
Своєчасна діагностика, виявлення пухлин легкого за допомогою автофлуорісцентних систем Karl Storz, на ранніх стадіях є основною передумовою широкого застосування відеоторакоскопічних лобектомія в клінічній практиці торакальних хірургів.
Інформація підготовлена компанією "Юні-тек"
