Лапароскопія при гострому панкреатиті
Лапароскопія при гострому панкреатиті займає особливе місце в ряду діагностичних ендоскопічних процедур.
Впровадження лапароскопії в широку клінічну практику стало одним з революційних проривів хірургії XX століття. Провести візуальний огляд органів черевної порожнини без використання широких «лапаротомних» розрізів було мрією багатьох поколінь хірургів. Русский гінеколог Д. О. Отт (1901) вперше використав «перітонеоскопію» через передню стінку піхви для огляду органів малого таза. Протягом усього ХХ ст. техніка лапароскопії удосконалювалася: мінялись інструменти для доступу, освітлення, візуалізації, пропонувалися нові технічні прийоми і тактичні підходи. Історія методу нерозривно пов`язана з іменами G. Kelling, H. Ch. Jacobaeus, R. Zollikofer, R. Palmer, J.Veress, H. Kalk, J. C. Ruddock, K. Semm і багатьох інших. Поступово лапароскопія перестала бути долею обраних ентузіастів і міцно зайняла місце в арсеналі хірурга як надійний метод діагностики в складних клінічних ситуаціях, якими рясніє, перш за все, екстрена абдомінальна хірургія. Розвиток оптики і електроніки дозволило вивести зображення з окуляра лапароскопа, до якого був прив`язаний лікар (Через що на початкових етапах лапароскопічну хірургію презирливо називали «хірургією замкової щілини»), на широкий екран монітора. Це зробило огляд набагато зручнішим і інформативним, дозволило активно брати участь в процесі асистентам і консультантам, а також зберігати зображення на носіях (спочатку плівкових, потім - цифрових). Безліч технічних рішень (створення лапароскопів з «косою» оптикою, розробка нових інструментів) дозволило лапароскопії (яку правильніше називати вже відеолапароскопіей) стати надійним помічником хірурга в діагностиці та лікуванні багатьох захворювань.
Діагностика гострого панкреатиту завжди була одним з найбільш складних розділів хірургії «гострого живота». Особливості анатомії підшлункової залози, її кровопостачання, іннервації, функції, тісний анатомо-фізіологічний зв`язок з прилеглими органами (печінка, жовчні шляхи, шлунок і ДПК) найчастіше визначають неспецифичность клінічної картини. Наявні в розпорядженні лабораторні показники також далеко не завжди мають високу чутливість і специфічність. Методи неінвазивної візуалізації (УЗД, КТ, МРТ) стали широко доступні лише в останні 20-30 років, а в багатьох російських установах охорони здоров`я та до сих пір використання сучасних променевих методик залишається лише мрією. Крім того, на результати візуалізації підшлункової залози при проведенні УЗД значно впливають парез кишечника і кваліфікація фахівця. Проведення КТ і МРТ вимагає відносно багато часу, на ранніх стадіях буває малоинформативно, вимагає значних фінансових витрат. Введення контрасту при КТ теоретично може сприяти розвитку некрозу в пошкоджених, але ще життєздатних тканинах залози. Таким чином, рання діагностика панкреатиту представляє значні труднощі. Тим часом, саме початок панкреатотропной терапії в ранні терміни (перші 6-12 годин), за даними багатьох авторів, обіцяє найбільші перспективи в зниженні смертності. Крім того, часто доводиться проводити диференційну діагностику гострого панкреатиту з захворюваннями, які вимагають невідкладної операції. гіпердіагностика гострого апендициту, перфоративної виразки. при наявності у пацієнта гострого набрякового панкреатиту призводить до марної лапаротомії, зовсім не байдужою для пацієнта. У таких ситуаціях лапароскопія є надійним методом діагностики. Висока діагностична інформативність відеолапароскопія ставить її в ряд традиційних методів діагностики гострого панкреатиту та перитоніту неясної етіології.
Не викликає сумнівів висока діагностична ефективність екстреної лапароскопії при гострому панкреатиті, яка дозволяє візуалізувати зміни, що відбулися в черевній порожнині. Поряд з діагностичною метою в останні роки лапароскопію все ширше застосовують для виконання лікувальних заходів: зовнішнього дренування жовчного міхура, дренування сальникової сумки, катетеризації круглої зв`язки печінки, дренування черевної порожнини. Лечебнодіагностіческой лапароскопія, проведена в 1-2-е добу, дозволяє у 50% випадків відмовитися від лапаротомії при панкреонекроз. Поява лапароскопічної хірургії веде до переоцінки традиційних алгоритмів лікування гострого панкреатиту. Висока діагностична та лікувальна цінність лапароскопії при гострому панкреатиті підтверджена і в багатьох інших роботах.
Таким чином, на думку більшості авторів, лікувально-діагностична лапароскопія проводиться при гострому панкреатиті за наступними показниками:
- неясна клінічна картина, неможливість, використовуючи інші (менш інвазивні) діагностичні заходи, виключити інші захворювання, що вимагають невідкладного втручання;
- необхідність проведення заходів, спрямованих на лікування гострого панкреатиту і доступних для лапароскопічного виконання.
Операція показана всім хворим з цим захворюванням і ускладненнями (секвестрація підшлункової залози і некроз парапанкреатіческой клітковини, перитоніт, гнійні ускладнення). На їхню думку, відеолапароскопія на діагностичному етапі дозволяє вирішити такі завдання:
- здійснити власне діагностику гострого панкреатиту;
- провести диференційний діагноз;
- здійснити топічної діагностики ураження підшлункової залози;
- оцінити стан клітинних просторів;
- оцінити стан біліарного дерева і наявність жовчної гіпертензії;
- оцінити стан черевної порожнини і характер патологічних змін в ній;
- прогнозувати можливий розвиток патологічного процесу і його результат.
Цими ж авторами найбільш конкретно сформульовані протипоказання в відеолапароскопія:
- важкий стан хворих з розладом вітальних функцій;
- наявність безлічі попередніх операцій (традиційних) на верхньому поверсі черевної порожнини;
- наявність інфільтрату, що займає більше половини черевної порожнини.
Відео: Лапароскопія у хворого з деструктивним панкреатитом. апарат Harmonic
Як видно, пп. 2-3 відносяться до випадків, пов`язаних з технічними труднощами проведення відеолапароскопіческіх втручання через масивного спайкового і інфільтративного процесу.
Лапароскопічна діагностика базується на виявленні прямих і непрямих ознак. Виявлення прямих ознак гострого панкреатиту можливо при візуалізації змін підшлункової залози при панкреатоскопіі. Набряклий панкреатит проявляється збільшенням підшлункової залози і «прозорим» просочуванням парапанкреатіческой клітковини. Жировий некроз визначається у вигляді бляшок стеатонекроза різної величини на тлі серозного просочування капсули підшлункової залози. Геморагічний некроз (дрібновогнищевий) визначається у вигляді поодиноких, до 1 см, чорних вогнищ на тлі темно-вишневого кольору залози. При крупноочаговом геморрагическом некрозі візуалізуються чорні вогнища діаметром більше 2 см з тенденцією до злиття. Характерна картина змішаного панкреонекрозу: поєднання сірих, чорних, багряних ділянок на тлі бурого фарбування підшлункової залози.
