Використання методів лапароскопічної хірургії - лапароскопічна апендектомія у дітей
Використання методів лапароскопічної хірургії в лікуванні гострого апендициту.
Останнім часом в результаті бурхливого розвитку ендоскопічної техніки з`явилися спроби її використання і для видалення червоподібного відростка. Про перші поодинокі випадки використання колоноскопа для видалення інвагінірованного "відкритим" шляхом червоподібного відростка (по типу ендоскопічної поліектоміі) повідомляли L. Enander Gustavson в 1979 р, R. Fasio et al. в 1982 р Однак, складність і повна відсутність доцільності цієї методики абсолютно очевидні. Тому не дивно, що цей напрям виявилося тупиковим і не знайшло послідовників.
Першу спробу використовувати для цієї мети лапароскоп здійснив Де Кок (1977). Поєднуючи можливості лапароскопії та традиційної апендектомії, він успішно виконав серію апендектомія через мінілапаротомного розріз. При цьому обробка культі відростка проводилася поза черевної порожнини, звичайним способом.
Оригінальну методику ендоскопічної апендектомії пропонує М. Pelosi (1993), широко використовує так звану мінілапароскопію, при якій всі лапароскопічні операції виконуються їм через єдиний лапароскоп, що має операційний канал, без використання додаткових портів і маніпуляторів. При цьому захоплений червоподібний відросток після мобілізації з використанням біполярної коагуляції разом з лапароскопом витягується назовні, де і проводиться обробка його кукси занурювальним методом.
Очевидно, що ні одна з перерахованих вище методик апендектомія не є лапароскопічної в строгому сенсі цього слова, хоча в різному ступені включають в себе моменти лапароскопії. K. Semm в 1981 р вперше в світовій практиці успішно виконав істинно лапароскопічну апендектомія. Перша серія успішних лапароскопічних апендектомія була виконана їм ще без Ендовідеокамера, під контролем ока. Маючи величезний досвід використання техніки оперативної лапароскопії в лікуванні гінекологічних захворювань і будучи автором багатьох лапароскопічних операцій, застосував класичний, технічно найскладніший метод апендектомії з прошиванням брижі відростка лигатурой і зануренням кукси відростка в стінку сліпої кишки кісетним і Z- подібними швами. Тим самим він довів, що можливості лапароскопічної хірургії дозволяють виконувати апендектомія найбільш загальноприйнятим способом. Однак, будучи гінекологом, К. Semm виконував лише попутні апендектомії при ендометріозі червоподібного відростка або хронічному апендициті. До того ж, його техніка була складною, це була техніка для одиниць, для віртуозів лапароскопічної хірургії. Широке застосування лапароскопічної апендектомії таким методом через його складності було неможливим.
Спробу спростити методику К. Semm, зробити її придатною для великого числа хірургів, зробили Н. Т. Gangal, М. Н. Gangal в 1987 р Вони запропонували оригінальну техніку апендектомії, використовуючи в якості основного інструменту ринг-аплікатор, інструмент, широко застосовуваний гінекологами-лапароскопистов для виконання стерилізації у жінок. На куксу відростка, а потім і на його брижі, за допомогою ринг-аплікатора накладалися металеві кільця, тим самим виконувався варіант лигатурного методу обробки кукси відростка. При всій зовнішній привабливості та оригінальності, очевидно, що далеко не у всіх випадках лапароскопічна апендектомія може бути виконана таким методом. Так, наприклад, при короткій брижі, вузькому або широкому підставі, невідповідному діаметру металевого кільця, виконати апендектомія таким способом навряд чи вдасться оскільки, забезпечити герметичність кукси і надійний гемостаз брижі буде неможливо.
Окремі автори пропонують використовувати ендоскопічні степлери (зшивають апарати) для обробки кукси і брижі червоподібного відростка. Ці пристрої одномоментно накладають по три ряди титанових скріпок з кожного боку і перетинають тканини брижі і підстави червоподібного відростка між ними, забезпечуючи надійний гемостаз брижі і надійну герметичність кукси червоподібного відростка (Н. S. Goldstein а. Oth., 1992 D. Olsen, 1992 К. P. Schropp, Т. М. Lobe, 1992). Не викликає сумніви переваги, які несуть в собі можливості цих пристроїв. До їх недоліків відноситься висока вартість, а також неможливість їх використання для обробки брижі у випадках з короткою брижі червоподібного відростка або при повному її відсутності.
Найбільш вдала методика лапароскопічної апендектомії запропонована німецьким хірургом F. Gotz (1988). Методика є модифікацією лапароскопічної апендектомії К. Semm. Автор гранично спростив техніку, завдяки чому вона стала доступною для виконання широкого кола хірургів. Перш за все, автор відмовився від лігування брижі відростка. Замість нього він став використовувати її біполярну коагуляцію з подальшим перетином по лінії коагуляції "крок за кроком" дощенту відростка. На підставу відростка накладалася петля Roeder. Відступивши 5 6 мм від неї, виробляв біполярну коагуляцію відростка з наступним відсіканням і екстракцією, поміщеного в аппендікоекстрактор відростка, з черевної порожнини, тобто використовувався лігатурний метод обробки кукси червоподібного відростка. Автори на великій кількості клінічних спостережень (997 хворих - F. Gotz, A. Pier, 1993) переконливо показали, що лапароскопічна апендектомія запропонованим ними методом є нескладною, безпечною операцією. За той же, що і при традиційній апендектомії час можна видалити апендикс при всіх формах його запалення і видах розташування, включаючи атипові, пацієнтам всіх вікових груп, в тому числі і дітям.
Автори повідомили про добрі результати, отриманих за допомогою цієї методики. Маючи значні переваги перед традиційною апендектомія, пов`язані з мінімальною інвазивністю лапароскопічної операції, хорошим косметичним ефектом, методика дозволила значно знизити частоту багатьох післяопераційних ускладнень. Що стосується найбільш частих ранових ускладнень, то їх вдалося уникнути практично повністю.
Разом з тим, їх результати не позбавлені недоліків. Так, не можна не звернути увагу на велику кількість віддалених незмінених червоподібних відростків (12 - 14%), а також відростків з підгострій формою запалення, яка відповідає "поверхневому" апендициту (11 - 13%). Тобто авторами були використані унікальні діагностичні можливості лапароскопії для запобігання марних апендектомія. І якщо при використанні традиційного методу такі апендектомії можуть бути виправдані, то навряд чи їх можна допускати при застосуванні лапароскопії. Видалення свідомо здорового органу, особливо у дітей, хибно. Крім того, апендектомія у дітей з поверхневою формою запалення, що має, як правило, вторинний характер, також є невиправданою і розцінюється як діагностична або тактична помилка (А. Ф. Дронов з співавт., 1989- Я. Б. Юдін з співавт., 1994).
Що стосується самої методики лапароскопічної апендектомії, то вона заслужено стала найбільш популярною серед широкого кола ендохирургию і була успішно застосована у дуже великої кількості пацієнтів.
Крім різних способів обробки брижі та кукси червоподібного відростка при лапароскопічної апендектомії в літературі, присвяченій цьому питанню, обговорюється проблема оптимального доступу при виконанні цієї операції. На перший погляд це здається дивним, оскільки, наприклад, питання про доступ при лапароскопічної холецистектомії практично не обговорювалося. Він став стандартним з моменту виконання перших лапароскопічних холецистектомій. Питання ж про оптимальний доступі для виконання лапароскопічної апендектомії обговорюється і сьогодні. Це можна пояснити більшою розмаїтістю варіантів анатомічного розташування червоподібного відростка: від низького тазового до високого подпеченочного, від варіантів з довгою рухомою брижі до варіантів, коли червоподібний відросток вдається виявити лише при ревізії заочеревинного простору правого бокового каналу, малого тазу або навіть брижі клубової кишки.
Стає зрозумілим у зв`язку з цим, що питання про раціональне, "гнучкому", Мінімально инвазивном доступі для виконання лапароскопічної апендектомії не є пустим, а має важливе практичне значення.
Існує кілька варіантів оперативного доступу для виконання лапароскопічної апендектомії, як із застосуванням трьох, так і чотирьох портів. Точки введення троакара в черевну порожнину, за винятком оптичного, "умбілікальним" троакара, при цьому також істотно відрізняються один від одного.
За методикою, запропонованої F. Gotz, використовується всього три троакара в наступній послідовності: оптичний троакар вводиться в області пупка- 5, 5 мм маніпуляційний троакар - в лівій клубової області-операційний троакар, через який проводиться екстракція відростка з черевної порожнини - в правої клубової області. Цей доступ безперечно зручний при низхідному розташуванні червоподібного відростка, однак при висхідній або подпеченочной локалізаціях не є оптимальним. У цих випадках передбачається вводити інструментальні троакари значно вище звичайного. Отже, перш ніж вирішити питання про те, " нижній " або " верхній " доступ буде зручно застосувати, необхідно визначити локалізацію червоподібного відростка, що практично неможливо зробити, не застосувавши додаткового маніпулятора. З цього випливає, що в разі помилкового вибору точки введення першого маніпуляційного троакара, його необхідно переставляти в більш зручну точку, або використовувати четвертий троакар.
У вітчизняній літературі з`явилися перші публікації про поодинокі випадки застосування методики лапароскопічної апендектомії у дорослих. Ю. І. Галлінгер з співавт. (1994) поділилися своїм першим досвідом лапароскопічної апендектомії у 5 хворих. У 4 пацієнтів був хронічний апендицит, у 1 - гострий флегмонозний з місцевим перитонітом.
Нами, вперше у дітей (журнал "лікар", 1992) представлений перший досвід лапароскопічної апендектомії у 36 хворих. Вік дітей - від 3 до 14 років. У 2 хворих був хронічний апендицит, у решти - флегмонозний, в тому числі у 4 - з місцевим перитонітом. Всі операції були успішно завершені ендоскопічним шляхом і виконувалися за методикою F. Gotz, видозміненій і адаптованої нами до дитячого віку.
У 1994 р в журналі " хірургія " ми представили досвід вже 205 лапароскопічних апендектомія дітям у віці від 2 до 14 років при різних локалізаціях червоподібного відростка, включаючи підпечінкову і ретроперитонеальну. Ускладнені форми апендициту відзначені у 52 хворих. Серед них було 19 дітей з розлитим гнійним перитонітом, 18 - з місцевим перитонітом, 11 - з рихлим інфільтратом і явищами місцевого перитоніту. У решти 4 дітей встановлено периапендикулярний абсцес.
У 1993 р Ю. І. Галлінгер і А. Д. Тимошин опублікували практичний посібник "лапароскопічна апендектомія". Грунтуючись на власному великому практичному досвіді у виконанні лапароскопічної холецистектомії і узагальнивши світовий досвід виконання лапароскопічної апендектомії, автори створили дуже корисне керівництво для практичних лікарів.
Є повідомлення про виконання кількох успішних лапароскопічних апендектомія з використанням ендоскопічних степлерів (О. Е. Луцевич з співавт., 1992, 1993).
У доступній зарубіжній літературі з`явилися поодинокі публікації про перший досвід виконання лапароскопічної апендектомії у дітей. У публікаціях висвітлено невеликий досвід (30-40) спостережень успішного виконання лапароскопічної апендектомії дітям з гострим апендицитом з використанням різних методик операцій (G. Holcomb, 1993- К. Schropp, Т. Lobe, 1994).
У висновку цього розділу необхідно зазначити, що в зарубіжній літературі відбито перший досвід виконання різних варіантів лапароскопічної апендектомії, який показує, що ендоскопічний метод має ряд переваг перед традиційним. Найбільшу популярність з усіх існуючих методів лапароскопічної апендектомії завоювала методика F. Gotz, A. Pier, як найбільш проста, надійна і дешева. При всіх перевагах цієї методики вона не позбавлена певних недоліків, до яких відноситься недосконалість оперативного доступу і відсутність особливостей її використання у пацієнтів дитячого віку.
Крім того, не можна погодитися з високою частотою виконання лапароскопічних апендектомія пацієнтам з незміненим червоподібного відростка і так званим "поверхневим" апендицитом, які сумарно складають 23 - 28%.
Спеціальних науково-дослідних робіт, присвячених особливостям методики лапароскопічної апендектомії для лікування гострого апендициту у дітей і вивчення результатів її застосування на достатній кількості клінічних спостережень у вітчизняній і зарубіжній літературі не виявлено.
