Ампутація ноги при гангрени
Незважаючи на широкий спектр способів виконання ампутації ноги при гангрени, існує ряд загальних принципів виконання операції.
Рівень ампутації ноги при гангрени
Найбільш важливим з них є визначення рівня перетину кістки. Завжди, коли можна, слід вибирати ампутацію нижче коліна. У всіх випадках, незалежно від обраного методу операції, оптимальним рівнем перетину великогомілкової кістки є 11-13 см.
Відео: Смог уникнути Ампутації Ноги (пройшла гангрена)
Подібної думки дотримуються хірурги, активно співпрацюють з протезистом. При такому рівні усічення гомілки при ампутації ноги при гангрени зберігається плече важеля достатньої довжини, що дозволяє пацієнтові добре керувати протезом в процесі локомоции, лікуючого лікаря і фахівця з лікувальної фізкультури - Профілактувати контрактуру колінного суглоба, протезистові - виготовити функціональне протезно-ортопедичне виріб без додаткових кріплень і відповідно з хорошими косметичними властивостями. Для забезпечення вищеперелічених умов опил великогомілкової кістки повинен бути розташований не вище, ніж на 9 см дистальніше щілини колінного суглоба. Проведення остеотомии великогомілкової кістки на більш проксимальному рівні (верхня третина гомілки) веде до втрати зазначених переваг, меншою функціональності і косметичний вироби.
Після усічення гомілки на цьому рівні неможливо здійснити функціональне протезування кінцівки. Однак є хороші умови для кровопостачання кукси, ризик розвитку ранніх післяопераційних ускладнень і реампутации мінімальний. Реабілітація даної категорії пацієнтів, як правило, передбачає створення умов для підвищення можливості самообслуговування. Протезування короткої кукси гомілки цілком дозволяє хворим освоїти елементарні навички ходьби на протезі і самостійно пересуватися, по крайней мере, в межах квартири. В цьому відношенні ампутаційний дефект гомілки має незаперечну перевагу перед куксою стегна або виокремлення в колінному суглобі.
Операція ампутації ноги при гангрени
Метод ампутації, запропонований хірургами клініки Центрального НДІ протезування і протезобудування.
Максимально змістивши шкіру передньої поверхні гомілки в проксимальному напрямку, проводять поперечний шкірний розріз від головки малогомілкової кістки до подмищелковой ямки на медіальної поверхні гомілки. Основними орієнтирами при цьому служать головка малогомілкової кістки і внутрішній мищелок великогомілкової кістки. Викроюється задній шкірно-фасціальний клапоть довжиною, рівній передньозадній розмір гомілки на рівні горбистості великогомілкової кістки, який отсепаровивается до його заснування. Довжина отсепарованно клаптя становить 2/3 ширини його заснування. Мобілізуються гомілкові кістки, які після обробки окістя перепилює на рівні переднього шкірного розрізу. Перетин великогомілкової кістки проводиться пилкою Джильи в напрямку вперед (до 2/3 - перпендикулярно до поздовжньої осі кістки, потім косо в проксимальному напрямку до місця кріплення власної зв`язки надколінника). Одномоментно перетинаються м`язи на рівні кісткових Обпиляєте (якомога ближче до їх сухожильних фасції). Проводиться обробка судин, ретельний гемостаз. Нерви обробляються по Бурденко, при кровотечі стовбурової посудину перев`язується. В рану через контрапертури вводяться два трубчастих дренажу для активного промивного дренування. Накладаються шви на фасцію, шви на шкіру - без натягу.
Ще більший інтерес представляє другий спосіб ампутації ноги при гангрени, що дозволяє сформувати куксу для протезування на зігнуте коліно.
У положенні максимального згинання гомілки в колінному суглобі проводиться поперечний розріз шкіри передньої поверхні гомілки від головки малогомілкової кістки через горбистість великогомілкової кістки до нижнього полюсу внутрішнього виростка. При максимально розігнути положенні гомілки викроюють задній шкірно-фасціальний клапоть в межах нижньої межі підколінної ямки, який мобілізують до її верхньої межі. Литкові м`язи иссекаются у місця прикріплення їх до стегнової кістки. Виділяється судинно-нервовий пучок в центрі підколінної ямки. Артерії і вени перев`язуються окремо, нерви обробляються по Бурденко. Великогомілкова та малої гомілкових кістки перетинаються на рівні прикріплення м`язів-згиначів гомілки. Кукса гомілки згинається в колінному суглобі під кутом 75-80 ° і здійснюється задній лавсанодез між стегнової і фрагментом більше-гомілкової кістки. В рану через контрапертури вводяться два трубчастих дренажу для активного промивного дренування. Ретельно вшиваються фасція, накладаються шкірні шви після ампутації ноги гангрени.
Коментарі до методів ампутації
Власний досвід застосування цих методів ампутації гомілки дозволяє дати деякі коментарі. Навряд чи у всіх випадках існує необхідність в промивної дренірованіі- нашу думку з даного питання обгрунтовано вище. Втім, кожен хірург має право застосувати той спосіб дренування, який він вважає найбільш ефективним і яким він довіряє. Інший аспект - виконання лавсанодеза між стегнової і великогомілкової кістки при другому методі операції. Цей елемент операції не має особливого функціонального значення. Цілком достатньо після операції ампутації ноги при гангрени накласти гіпсовий лонгет, що дозволяє фіксувати куксу гомілки в положенні згинання під кутом 75-80 °. Контрактура в колінному суглобі розвивається досить швидко. Подальше протезування на зігнуте коліно здійснюється без будь-яких ускладнень. Однак в цілому ці методи ампутації ноги при гангрени, поки ще не знайшли широкого застосування в хірургічній практиці (якщо не брати до уваги досвід деяких спеціалізованих клінік). Вони здатні значно підвищити ефективність лікування і подальшої реабілітації певної категорії хворих навіть в умовах вираженої артеріальної недостатності. Вони дозволяють сформувати куксу гомілки з тим ступенем функціональності, яка цілком достатня для протезування кінцівки, з метою підвищення можливостей самообслуговування хворих похилого віку.
