Ампутація ноги
методи ампутації ноги можна умовно розділити на три основні групи: способи, при яких перетин тканин виробляється циркулярно без формування лоскутов- клаптеві методи і кістково-пластичні методи.
Нерідко на одному рівні можуть застосовуватися різні методи. Залежно від рівня усічення кінцівки можуть мати місце особливості техніки виконання операції.
Кругові і конус-кругові способи ампутації ноги
До круговим і конус-круговим, зокрема, відноситься однофазовий (гільйотинний) спосіб ампутації ноги, який має лише історичне значення. Класичним прикладом цієї групи операцій є ампутація по Пирогову.
техніка операції
Першим етапом операції циркулярним розрізом розтинають шкіра, підшкірки, фасція на 3 см дистальніше передбачуваного опіла кістки. Розсічені тканини відводяться в проксимальному напрямку. Проводиться гемостаз.
Другим етапом по краю шкірного розрізу (асистент продовжує відводити тканини проксимально) циркулярно перетинається вся товща м`язів до стегнової кістки. В ортопедичній і травматологічній практиці, коли ампутація ноги проводиться «під джгутом», цей етап операції рекомендується виконувати одним рухом, починаючи від передньої поверхні, переходячи на медіальну поверхню і далі. Однак при облітеруючих захворюваннях артерій без попереднього накладення джгута доводиться пошарово препарувати тканини в проекції судинно-нервового пучка, поетапно виділяючи і обробляючи судини, нерви, і лише після цього завершувати поперечне перетин м`язів.
Третім етапом асистент ретрактором максимально відводить проксимально поверхневий шар м`язів, після чого перетинаються глибокі м`язи, потім окістя, і проводиться опил кістки трохи дистальніше розрізу окістя. Гострі краї опіла згладжуються рашпілем.
Після того як асистент послабить натяг тканин, кожен більш зовнішній шар (шкірно-фасціальний комплекс, поверхневі, глибокі м`язи, кістку) виявиться трохи довший внутрішнього.
Пластика м`яких тканин передбачає проведення міодеза. Однак при облітеруючих захворюваннях артерій це недоцільно. Накладаються шви на фасцію, шкіру. Перед ушиванням шкіри рана дренується.
Відео: Балерина втратила рівноваги навіть після ампутації ноги
Існує кілька модифікацій «багатофазного» способу ампутацій ноги. Одним з них є метод, при якому циркулярний перетин тканин виробляється в «косою» площині. Це дозволяє вкривати опил стегнової кістки більш довгим ділянкою тканин і тим самим зміщувати лінію шкірних швів наперед або назад від центру кукси.
Клаптеві способи ампутації ноги
Більш зручними і більш поширеними в клінічній практиці є клаптеві методи ампутації ноги. Вони дозволяють, пошарово перетинаючи тканини, ретельно виділяти і обробляти судини і нерви, сікти надлишок м`язів і формувати оптимальні об`ємні розміри кукси.
Пластика за допомогою переднезадніх клаптів в технічному відношенні досить проста і зазвичай не викликає яких-небудь труднощів.
техніка ампутації
Після маркування на шкірі ліній розрізів формується передній клапоть у вигляді полнослойних комплексу, що містить шкіру, підшкірну клітковину, фасцію, м`язи. Не слід пошарово виділяти тканини, а також відшаровуватися м`язи від стегнової кістки занадто високо від рівня передбачуваного опіла. Проводиться гемостаз. Тупо распатером оголюється ділянку стегнової кістки на рівні передбачуваного опіла. Перетинається окістя і знімається в дистальному напрямку. Під стегнову кістку підводиться пила Джильо і кістка перетинається. Рівень опіла повинен відповідати умовно проведеної лінії між медіальній і латеральним кутами рани або розташовуватися кілька дистальніше неї. Судини і нерви виділяються і обробляються відповідним чином. Формується задній шкірно-фасциально-м`язовий клапоть. Для того щоб уникнути розташування швів на шкірі по центру кукси, один з клаптів повинен бути довшим, краще передній- тоді після операції рубець в подальшому буде зміщений назад, на «неробочу» поверхню кукси. Довжина клаптів повинна дозволяти уникнути надмірного натягу тканин. Надлишок м`язової тканини по медіальної і латеральної сторонам січуть для додання культі помірно-конічної форми. Пластика м`яких тканин передбачає накладення швів на фасцію, швів на шкіру. Рана дренується. При адекватному зіставленні тканин клаптів і надійному ушивання фасції, навіть не вдаючись до міодезу, може бути сформована культя з досить високими функціональними властивостями, цілком придатна, зокрема, для проведення протезування з тотально-контактної гільзою.
Принциповою відмінністю шкірно-фасциального способу ампутації ноги є те, що клапті включають лише шкіру, підшкірки і фасцію. Всі м`язові шари перетинаються поперечно на рівні опіла стегнової кістки. У функціональному відношенні, в плані подальшого протезування шкірно-фасциальная пластика дещо поступається попередньому способу ампутації ноги. Перевагою методу є те, що внаслідок поперечного перетину м`язів на рівні опіла стегнової кістки не утворюються «кишені» в порожнині рани, що зменшує ймовірність скупчення рідини і виникнення набряків.
Особливості клаптевих способів ампутацій ноги, які залежать від рівня усічення в межах сегмента, представлені нижче.
Кістково-пластичні ампутації ноги
Ідея Н. І. Пирогова, реалізована в запропонованому ним способі ампутації гомілки, стала основою розвитку цілого напряму в хірургії - кістково-пластичних ампутацій ноги. Тільки модифікацій операції Грітті-Шимановського налічується понад 70.
Суть цієї операції ампутації ноги в тому, що опил стегнової кістки вкривається фронтально обпиляного надколенником, що входять в комплекс тканин переднього клаптя. Початковий варіант, запропонований Грітті, представляв собою черезвиросткових усічення стегнової кістки, а модифікація Ю. К. Шимановського - надмищелкових ампутацію стегна. Пропонувалися різні способи фіксації надколінка до Обпиляєте великогомілкової кістки з метою попередження його зміщення, в тому числі за допомогою апарату Ілізарова. Однак, як і всі черезвиросткових і Надмищелковие методи усічення стегна, ампутація Грітті- Шимановського веде до формування кукси «порочний» по довжині, складної для проведення подальшого протезування.
Принципові зміни і доповнення в техніку проведення операції внесені А. М. Івановим. Усічення стегнової кістки проводиться на рівні 6-8 см вище щілини колінного суглоба, в диафизарной частини верхньої третини стегна. Для фіксації надколінка застосовуються спеціально розроблені апарати, конструкція яких дозволяє здійснити протезування кінцівки за допомогою приймальні гільзи з вікном на передній стінці, не чекаючи консолідації надколінка з опилом стегнової кістки. Однак стабільність остеосинтезу все ж нижче, ніж при використанні апарату Ілізарова.
Відео: Ампутація ноги не перешкода здійсненню мрії
Інші методи кістково-пластичних ампутацій ноги, зокрема з використанням замість надколінка фрагмента з проксимальних відділів великогомілкової кістки, практично не застосовуються.
