Ампутація гомілки в середній третині
Відео: Ампутація гомілки
Ампутацію гомілки в середній третині при критичній ішемії, мабуть, можна вважати оптимальним рівнем.
Формується кукса з досить високими функціональними можливостями. Масив м`язової тканини на цьому рівні менше, ніж у верхній третині. Крім того, методи ампутації в даному випадку також припускають активну висічення надлишку м`язової тканини. Останнє дозволяє створити умови для адекватного кровопостачання навіть на тлі скомпрометованого артеріального припливу по глибокої стегнової артерії, а також досягти тих об`ємних параметрів кукси, які забезпечують в подальшому її конічної форми.
Значно ширше і можливості вибору методу операції на цьому рівні. У кожному конкретному випадку може бути виконана шкірно-фасциальная пластика або міо-пластика. Проте, будь-яких принципових відмінностей (окрім рівня остеотомії) техніка ампутації в середньої третини гомілки не має.
Відео: Ампутація ноги нижче коліна Below Knee Amputation
Техніка ампутації в середньої третини гомілки
Найбільш відомим і досить «популярним» серед хірургів є метод ампутації гомілки за Burgess, який передбачає закриття рани довгим заднім лоскутом- післяопераційний рубець має практично лінійне поперечний напрям і розташовується на передній поверхні кукси. Основними відмітними особливостями проведення операції є наступні.
Відео: Фірма "протезист" - Парні голені.avi
Передній клапоть має довжину всього лише 1-2 см, а задній (при довжині кукси великогомілкової кістки 12 см) - 13-15 см. Після проведення розрізів шкірно-фасциальних шарів переднього і заднього клаптів поперечно перетинаються м`язи навколо малогомілкової кістки і переднелатеральной групи до великогомілкової кістки в проекції переднього клаптя. Препарується ділянку передбачуваної остеотомии. Перетинається малоберцовая кістка, потім - большеберцовая. Таку послідовність рекомендує Р. Баумгартнер, хоча є й інші думки. Зокрема, Y. Yurttas пропонує проводити остеотомію спочатку великогомілкової, а потім - малогомілкової кістки. Формується задній клапоть, препарується і обробляється судинно-нервовий пучок. Тоншає шар камбаловидной м`язи, а іноді вона видаляється повністю або до рівня Обпиляєте гомілкових костей- при деяких модифікаціях видаляється і передня група м`язів. Остаточно формується геометрія заднього клаптя, а в разі необхідності - довжина куксою гомілкових кісток, щоб не було надмірного натягу швів в ході пластики клаптів.
Цілий ряд способів ампутації в середньої третини гомілки передбачає формування заднього клаптя, лише частково містить компоненти поверхневих м`язів задньої групи. Один з найбільш відомих серед них - спосіб Bruckner. Однак він передбачає не тільки повне видалення камбаловидной м`язи, але і видалення малогомілкової кістки з оточуючими м`язовими тканинами, що досить проблематично.
Ще один метод, в ході якого формується литкових шкірно-м`язовий клапоть, запропонували В. А. Мітішов. Поздовжнім розрізом по внутрішній поверхні гомілки розсікаються тканини - шкіра, підшкірна клітковина, власна фасція. Виділяються литковий, камбаловидная м`язи. М`язи тупо відокремлюються одна від одної. Потім розрізом по зовнішній поверхні гомілки оголюються і відокремлюються один від одного латеральна і задня м`язові групи. Формується задній клапоть, що містить шкіру, підшкірки і литкового м`яза. Клаптик відводиться назад і широко оголюється камбаловидная м`яз, яка відсікається від місць кріплення. Потім м`яз зводиться в дистальному напрямку. Виділяється судинно-нервовий пучок, який обробляється відповідним чином. Пилкою Джильи перепилює малоберцовая кістка. Потім формується передній шкірно-фасціальний клапоть, який виділяється проксимально на 2 см. Чи перетинаються передня, латеральна групи м`язів і інші м`язи задньої групи на рівні передбачуваного опіла великогомілкової кістки. Великогомілкова кістка перетинається пилкою Джильи, як це і належить, на 2 см нижче опіла малогомілкової кістки- гребінь більше-гомілкової кістки згладжується і обробляється. Утворилося простір дренируется силіконової трубкою. Для зменшення обсягу цього простору тканини задньої частини кукси підшиваються до середньої третини розсмоктується нитками. Торцеві поверхні Обпиляєте гомілкових кісток ховаються заднім клаптем, після чого надлишок литкового м`яза січуть. Далі проводиться ушивання рани після ампутації гомілки в середній треті- м`язи не прошиваються.
Наведене опис способу ампутації гомілки в середній третині відображає важливий аспект - принципи підготовки заднього клаптя. Як при ампутації по Burgess, в цьому випадку може бути сформована культя, придатна для подальшого функціонального протезування. Проте, утворення порожнини - простору позаду гомілкових кісток, цілком очевидно, є небажаним, але, на жаль, неминучим наслідком того фрагмента операції, в ході якого камбаловидная м`яз відділяється від її кріплення.
