Лапароскопічний доступ до попереково-крижовому відділу хребта для дискектомії і спондилодеза

Відео: Поперекова дискектомія і фіксація хребців L4-S1

лапароскопічні операції надзвичайно змінили загальну хірургію. До переваг лапароскопічної хірургії відносять такий технічний чинник, як поліпшення видимості анатомічного освіти, і такі людські фактори, як зменшення інтенсивності післяопераційного больового синдрому, рання виписка з клініки і відсутність післяопераційного парезу кишечника. Малоінвазивна техніка поширилася і на операції на попереково крижовому відділі хребта. У цьому розділі описано передній лапароскопічний доступ до попереково крижовому відділу хребта для дискектомії і спондилодеза. Такий доступ до нижнього відділу хребта технічно утруднений через розташованих тут судинних, нервових і вісцеральних структур.

Відповідно до статистичних даних Національного інституту здоров`я (National Institutes of Health), в США щорічно проводять приблизно 400000 операцій на попереково-крижовому відділі хребта. Для зниження частоти післяопераційних ускладнень і тривалості госпіталізації було розроблено кілька мінімально інвазивних операцій. До них відносяться лапароскопічний, ендоскопічний, черезшкірний доступи і мінідіскектомія. У цій статті увагу зосереджено на передньому лапароскопическом доступі в зв`язку з тим, що він виявився найбільш поширеним доступом до попереково-крижовому відділу хребта, використовуваним загальними хірургами.

Перше повідомлення про патології міжхребцевого диска опублікував Virchow в 1857 р У 1909 р Oppenheim і Krause описали нижній серединний хребетний доступ для резекції «ендохондроми». Obenchein провів в 1991 р першу часткову дискектомію допомогою лапароскопічного доступу. В даний час передній лапароскопічний доступ служить для безлічі різних маніпуляцій на хребті, включаючи дискектомію і спонділодез. Лапароскопічна і відкрита операції мають подібні летальність і частоту післяопераційних ускладнень. Крім того, нещодавно проведені ретроспективні огляди показали рівну ефективність відкритого і мінімально інвазивного доступу в руках досвідчених хірургів.

ПЕРЕВАГИ ПЕРЕДНЬОГО лапароскопічним доступом

Передній лапароскопічний доступ до попереково крижовому відділу хребта має кілька особливих переваг перед заднім доступом, який, проте, використовують частіше. Передній доступ дозволяє уникнути розтину задніх м`язів або зв`язок і розкриття хребтового каналу. Як результат, при здійсненні переднього доступу рідше відзначають післяопераційний хронічний больовий синдром і епідуральний фіброз. При даному виді доступу значно знижена інтенсивність гострих післяопераційних болів і потреба в наркотичних препаратах. Передній лапароскопічний доступ характеризується, крім цього, більш короткою тривалістю госпіталізації і якнайшвидшим відновленням функції кишечника при проведенні одноуровневого спондилодеза міжхребцевого простору.

Ускладнення ПЕРЕДНЬОГО лапароскопічним доступом

Загальна частота післяопераційних ускладнень при передньому лапароскопическом доступі становить 5%, що порівнянно з відкритою операцією. Частота пошкодження великих судин в більшості опублікованих серій варіювала від 2,1 до 25%. Для доступу до міжхребцевого диску, необхідно відвести ректосігмоідний відділ ободової кишки вправо. Потім потрібно відвести загальні клубові вени і артерії в латеральному напрямку для повного оголення міжхребцевого диска. В опублікованих серіях досліджень найбільш часто ушкоджувалася права внутрішня клубова вена. Слід також знайти і лігувати серединні крижові судини або припекти їх за допомогою біполярного коагулятора. Надлишкова діссекцію над крижовий мисом може призвести до кровотечі з пресакральном венозного сплетення. Крім того, уздовж превертебральние фасції в поздовжньому напрямку лежить парасимпатична нервова ланцюг. Це утворення потрібно повністю мобілізувати тупим шляхом з мінімальним застосуванням коагуляції для того, щоб уникнути пошкодження парасимпатичних нервів, яке може викликати ретроградну еякуляцію у чоловіків. У проспективному мультицентровом дослідженні, проведеному Regan et al., Автори порівняли результати відкритого і лапароскопічного спондилодеза хребта. Було доведено, що лапароскопічний доступ - безпечний і ефективний спосіб лікування одноуровневого дегенеративного захворювання диска в порівнянні з відкритою операцією. Внаслідок невеликої кількості пацієнтів, які зазнали багаторівневим операціями, визначених висновків зробити не можна. Дослідники, крім того, показали, що частота ускладнень знаходиться в зворотній залежності від досвіду хірурга, і запропонували встановити тривалість курсу навчання в 5-10 операцій. Escobar et al. в своєму ретроспективному огляді порівняли відеолапароскопіческіх і відкритий методи спондилодеза спинного мозку. Їх дані показали, що при проведенні лапароскопії з инсуффляцией зазначалося підвищену кількість судинних ушкоджень, а нейрогенні проблеми були характерні тільки для трансперитонеальний техніки з инсуффляцией. Огляд більшості серій показав, що найбільш часто зустрічаються такі ускладнення переднього лапароскопічного доступу: тривалий післяопераційний парез кишечника, ретроградна еякуляція, тромбоз стегнової вени і післяопераційна інфекція. Є кілька повідомлень про пошкодження великих судин і органів сечостатевої системи.

При деяких мультирівневих процедурах краще оголювати тільки один рівень і працювати на ньому. Спроба працювати на декількох рівнях відразу може призвести до оклюзії загальної клубової артерії або значного пошкодження місця злиття загальних клубових вен і нижньої порожнистої вени.

Найбільш частою причиною повторної операції після лапароскопічного спондилодеза може бути неадекватна дискектомія, яка характеризується рецидивуючим больовим синдромом або радикулопатією і зазвичай вимагає задньої стабілізації або відкритого доступу. Така ситуація спостерігається приблизно в 10% випадків. Іншим недоліком переднього лапароскопічного доступу може послужити той факт, що міжхребцевий простір є тільки зліва, в результаті чого доступ до деяких частин диска викликає труднощі. Хоча більшість з опублікованих досліджень показують відмінні клінічні результати щодо зменшення симптомів, тривалості госпіталізації та відновлення функції, рандомізовані контрольовані дослідження для обгрунтування вибору на користь лапароскопічного доступу поки проведені не були.

Відео: Операція - видалення грижі міжхребцевого диска на шийному рівні

ВІДБІР ПАЦІЄНТІВ

Лапароскопічна поперековий дискектомія

Пацієнти, які піддаються лапароскопічної поперекової дискектомії, повинні мати переважно корінцеву біль в нозі, яка супроводжується болем в спині. При фізикальному обстеженні у пацієнта повинні бути виявлені ознаки радикулопатії, до яких відносяться позитивний результат тесту підняття прямої ноги, рефлекторна асиметрія і порушення чутливості. Клінічні дані пацієнта повинні корелювати з грижею ипсилатерального диска на відповідному рівні хребетного стовпа, що найкраще визначається при МРТ. Крім того, спроби консервативного лікування, включаючи застосування фізіотерапії та нестероїдних протизапальних засобів, повинні бути невдалими.

Лапароскопічний спонділодез попереково-крижового відділу хребта

Пацієнти, відібрані для лапароскопічного спондилодеза, повинні мати в анамнезі болю в нижній частині спини, зазвичай супроводжуються болем в нозі. Неоперативне лікування, що проводилося як мінімум 3 міс, має бути невдалим. Крім того, у пацієнтів повинні бути дані рентгенографічних методів (оглядової рентгенографії, КТ або МРТ), які підтверджують наявність патології міжхребцевого простору. В ідеальному випадку у пацієнта не повинно бути зайвої маси тіла, йому слід пройти дослідження судинної анатомії (найбільш важливі відділи - аорта і нижня порожниста вена краніальніше міжхребцевого диска L5-S1). Відносне протипоказання - наявність в анамнезі безлічі операцій на органах черевної порожнини і тазу. Такі операції часто призводять до утворення безлічі спайок і, можливо, до на- рушеніію анатомії тазових структур.

Відео: Хірургія шийного відділу хребта - Цервікальна ламінектомій

вибір доступу

Міжхребцевого простору найлегше досягти за допомогою переднього лапароскопічного доступу. До іншим доступним хірурга методів належать перкутанний, ендоскопічний та нещодавно введений в практику відкритий міні-доступ. Методика переднього лапароскопічного спондилодеза досить стандартизована і обговорюється нижче. Однак в останні роки були доведені переваги ендоскопічних ретроперитонеальному методів. У зв`язку з тим що міжхребцевого простору можна досягти за допомогою ретроперітонеальной ендоскопічної операції, для тих пацієнтів, яким потрібна спонділодез на багатьох рівнях попереково крижового відділу хребта, включаючи кращим доступом буде передній лапароскопічний. Дуже важливо, щоб хірург, який проводить мінімально інвазивну операцію, був добре знайомий з технікою операції і анатомією.

Відео: Операція - видалення грижі міжхребцевого диска

ОБЛАДНАННЯ ТА ІНСТРУМЕНТАРІЙ

Поряд зі стандартним лапароскопічним інструментарієм для проведення цієї операції необхідно високоякісне обладнання, що дозволяє візуалізувати дрібні судини в ретроперітонеальной жировій клітковині. Для адекватної візуалізації міжхребцевого простору рекомендують застосовувати лапароскоп з 45- або 30-градусної оптикою. Фіксацію грудного і поперекового відділів хребта здійснюють за допомогою Z-пластини (Z-plate, Sofamor-Danek, Memphis, TN) або системи «Bagby And Kuslich» (ВАК) відповідно.

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ

Техніка, продемонстрована тут, - модифікація, описана Sachs і Schwaitzberg. Пацієнта укладають на спину зі злегка зігнутими колінами і стегнами. Після загальної анестезії встановлюють назогастральний зонд і катетер Фолея, шкіру пацієнта обробляють і обкладають від мечоподібного відростка до лобкового симфізу, а в латеральному напрямку -до клубових остей. Необхідно використовувати операційний стіл, що пропускає рентгенівські промені, якщо для установки металоконструкції на шурупах необхідна рентгенівська С-дуга. Через періумбілікальний розріз в черевну порожнину встановлюють троакар Хессона. Далі - інсуффляція черевної порожнини вуглекислим газом до тиску 15 мм рт.ст., після чого операційний стіл переводять в 30-градусний положення Тренделенбурга, що сприяє зсуву кишечника в краніальному напрямку. Два 5-міліметрових троакара встановлюють в області середньої частини шляху, який проходить нижня епігастральній артерія між пупком і лоном. Ретрактори, введені через ці порти, використовують для відведення кишечника від крижового мису. Після ідентифікації міжхребцевих просторів L5-S1 і ретракції судин вводять 18-міліметровий надлобковий порт паралельно необхідного міжхребцевого простору. Перед установкою 18-міліметрового порту в потрібне міжхребцевий простір спочатку встановлюють перкутанний цвях Штейнманна. Для того щоб оголити очеревину, що покриває міжхребцевий простір L5-S1 сигмовидную і сліпу кишку відводять в латеральному напрямку. Очеревину на цій ділянці обережно розсікають. Шляхом тупий диссекции дисектор Kitner і атравматичними зажимами тканини заочеревинного простору розсовують в поздовжньому напрямку і знаходять клубові і серединні крижові судини. Електрокоагуляцію використовують точково щоб уникнути пошкодження парасимпатичної ланцюжка і клубових судин. Серединні крижові судини кліпіруют або розсікають біполярним коагулятором. Далі діссекцію продовжують в поперечному напрямку вздовж міжхребцевого проміжку L5-S1. Кільце очищають в латеральному напрямку за допомогою диссектора Kitner для того, щоб мобілізувати ліву клубову вену і праву клубову артерію. Цвяхи Штейнманна потім обережно вставляють в міжхребцевий проміжок L5-S1, фіксуючи таким чином латеральну поверхню диска, що сприяє латеральної тракції цих судин. Диск видаляють, висікаючи ділянку передньої поздовжньої зв`язки і прилегле фіброзне кільце у формі ящика. Довгий модифікований Cobb застосовують для розтину тканин в міжхребцевому проміжку. Потім диск видаляють за допомогою інструменту для видалення гіпофіза. Після повного видалення вмісту диска і повного очищення міжхребцевий проміжок обстежують і вимірюють.

Роблять забір кісткового аутотрансплантата з подвздошного гребеня, а потім надають трансплантату необхідні розміри. Потрібно надати кістковому трансплантату трапецієподібну форму з отвором в центрі для проведення одиночного шва через нього, щоб полегшити маніпуляції з ним всередині черевної порожнини. Потім цю ділянку кістки поміщають в черевну порожнину і вводять його в міжхребцевий проміжок за допомогою дістрактора, після чого ущільнюють вийшло з`єднання кісткової трамбуванням. Після введення першої ділянки кістки дистрактор видаляють і вводять другу ділянку кістки для заповнення вільного простору. Лігатуру, яку використовували для маніпулювання кісткою, зрізають і витягують з черевної порожнини. Поряд з алотрансплантату для спондилодеза застосовують синтетичні матриці, начинені власними кістковими клітинами. Матриці встановлюють лапароскопически, а правильність їх установки перевіряють за допомогою рентгеноскопії. Спондилодез відбувається за участю пересаджених клітин кісткової тканини. Операційний стіл розгинають, цвяхи Штейнманна видаляють. Перевіряють надійність гемостазу і зводять краю парієтальної очеревини над місцем операції. Зашивають фасцію всіх лапароскопічних портів діаметром більше 5 мм за допомогою спеціального зшиває інструменту. Після видалення пневмоперитонеума пацієнта переводять з положення Тренделенбурга в горизонтальне положення.