Техніка лапароскопічної нефректомії
Незважаючи на майже повне видалення тканини, операція була невдалою через поранення товстої кишки. На початку 1990 р з`явилося повідомлення Ikari, Netto про чрескожной нефректомії з допомогою граспером - через нефростоміческого доступ також після попередньої емболізації ниркових судин. Було вилучено близько 16 г тканини, при цьому приблизно стільки ж залишилося. І нарешті, 25 червня 1990 р зусиллями доктора Kavoussi була проведена перша нефректомія праворуч з приводу Онкоцитома через 5 троакарних доступів з максимальним діаметром 12 мм.
На думку S.Y Nakada, T.D. Moon, 1998, істотну допомогу в проведенні нефректомій може надавати використання пневморукава - руки допомоги. Останнє значно полегшує і прискорює діссекцію, гемостаз, покращує тактильне сприйняття.
Лапароскопічна нефректомія є перспективною операцією, що зберігає всі переваги малоінвазивного доступу при заболеваних нирок без втрати якості лікування.
Показання для лапароскопічної нефректомії
Показаннями для нефректомії є доброякісні пухлини нирок і захворювання, викликані ураженням нирок, наприклад, гіпертензія ниркового генезу, зморщена нефункціонуюча нирка, хронічні інфекційні процеси в нирках.
В даний час значного поширення знаходять лапароскопічні операції при заборі нирок у донорів для трансплантації, так як операцію в таких випадках роблять на здоровій нирці, що виключає технічні труднощі, нерідко супутні хірургам при операціях з приводу запалень, гидронефротической трансформації. Лапароскопічна нефректомія як методу лікування злоякісних пухлин нирок визнається не всіма фахівцями через сумнівів в адекватності кордонів видаляються тканин, труднощів точного визначення стадії захворювання і небезпеки дисемінації процесу.
Підготовка до лапароскопічної нефректомії
Перед операцією пацієнту очищають кишечник і проводять курс антибіотикотерапії. Безпосередньо перед операцією під рентгеноскопічним контролем встановлюють сечовідний катетер таким чином, щоб його роздувається манжета досягла ниркової балії. Кінцеве положення манжетки є орієнтиром для введення троакара. Також перед операцією встановлюють назогастральний зонд і катетер Фолея в сечовий міхур.
Техніка лапароскопічної нефректомії
Точки доступу при лапароскопічної нефректомії
Відео: Extraperitoneoscopic Nephrectomy
Після накладення пневмоперитонеума встановлюють пупковий порт для лапароскопа, інші троакари вводять під контролем зору: два по среднеключичной лінії: великий - в підребер`ї, малий - нижче рівня пупка. За передньо-пахвовій лінії, вище і нижче, встановлюють ще два малих порту.
При операції важливо враховувати топографію нирки і поруч розташованих органів. Карман очеревини вздовж висхідного або спадного відділу ободової кишки розкривають по всій довжині, мобілізують один з кутів (печінковий або селезінковий) кишечника. Зрослися фасцію кишечника розкривають в медіальному напрямку якнайдалі, з оголенням лежить глибше ниркової фасції. Справа піднімається дванадцятипала кишка, що закриває середню частину нирки. Для визначення положення сечоводу слід посувати сечовідний катетер.
Відео: Лапароскопічна нефректомія праворуч (повна версія) - laparoscopic right nephrectomy for RCC
Ділянка сечоводу невеликої довжини мобілізується і відводиться кпереди і назовні, що дозволяє визначити напрямок розсічення тканин в сторону ниркової балії. Спочатку роблять розтин ниркової фасції над нижнім полюсом нирки, і ця сторона звільняється першої. Потім розсікають тканини уздовж інших країв і поверхонь нирки. Після закінчення мобілізації асистент захоплює нирку за полюса і відводить її назовні, відкриваючи область воріт і проходять в них судини. Тканини в області воріт слід розсікати, дотримуючись особливої обережності. Після оголення ниркової вени і її гілок її основний стовбур відводиться убік, відкриваючи нижележащую ниркову артерію.
Розподіл правої ниркової артерії може починатися відразу за нижньої порожнистої веною. Зліва ниркова артерія найчастіше проходить за верхнім краєм ниркової вени. Першою кліпіруют артерія, на яку накладається 9 мм кліпси (2-3 проксимально і два дистально), а потім перетинають. Додатково може бути накладена петлевая лигатура. Якщо після перетину артерії вена не спадає, це може вказувати на наявність додаткової артерії, яка не була виявлена.
Не слід накладати на всі судини нирки єдину масивну лігатуру, так як це може призвести до формування великого артеріального венозного шунта.
Після перетину артерій кліпіруют вени. Зліва спочатку перетинають надпочечниковую і гонадную вени, гілки поперекових вен, а потім - основну ниркову вену. Якщо діаметр вени великий, на неї можна накласти зустрічні кліпси з протилежних сторін або кліпіровать дистальні дрібні гілки окремо.
Відео: Лапароскопічна нефректомія зліва
Після повного відділення нирки від всіх структур витягають сечовідний катетер, а сечовід перетискають і перетинають. Утримуючи нирку за куксу сечоводу, її зміщують вище печінки або селезінки, щоб через великий верхній среднеключичной порт ввести в черевну порожнину контейнер. Після приміщення нирки в контейнер, лапароскоп переносять з пупкового порту в Среднеключичной. У просвіт пупкового порту втягується контейнер. Пацієнта перевертають на спину, і пупковий троакар разом з горловиною контейнера витягають. На поверхні тіла контейнер розкривається, в нього вводять апарат для подрібнення нирки. Фрагментацію і евакуацію тканин нирки виробляють під прямим візуальним контролем.
Завершують лапароскопічну нефректомію стандартним методом.
