Лапароскопічна спленектомія

Відео: Laparoscopic splenectomy: strictly posterior approach for HIV thrombocytopenia

селезінка, названа «organum plenum misterii», була предметом безлічі інтриг і суперечок більше 2000 років. Аристотель стверджував, що селезінка не є життєво необхідним органом для існування людини. Його твердження не перевірялося аж до 1549, коли Andriano Zaccarello з Італії видалив збільшену селезінку у молодої жінки, яка прожила після цього ще 6 років. Перша спленектомія з приводу травми сталася ще через 300 років, коли Британський військово-морський хірург Про `Brien видалив селезінку з різаної рани у мексиканського кравця в 1816 р Пацієнт одужав, незважаючи на супутнє пошкодження нирки. Перша справжня спленектомія з приводу захворювання селезінки була проведена Jules Реаn в 1867 р з приводу великої кісти селезінки у 20-річної жінки.

До середини XX в. маятник хитнувся в бік досить вільного вибору показань до спленектомії, зокрема при травмі. «Застережливі голоси» не чули до тих пір, поки King і Shumacker в 1952 р не повідомили про разі важкого сепсису після спленектомії з приводу вродженої гемолітичної анемії. Оскільки інші дослідники підтвердили небезпеку розвитку блискавичного сепсису після спленектомії, особливо у дітей, зросла кількість авторів, які виступали за збереження селезінки. У середині 1960-х рр. Leon Morganstern et al. стали піонерами субтотальной спленектомії. Через кілька десятків років у зв`язку зі зростанням інтересу до лапароскопії з`явилися перші повідомлення про лапароскопічної спленектомії - в кінці 1991 і початку 1992 р від незалежно працювали груп Delaitre (Франція), Carroll (США), Cushiere (Великобританія) і Poulin (Канада). Протягом наступних 20 років лапароскопічна спленектомія стала стандартною операцією для планового видалення нормальної або трохи збільшеною селезінки. В цей же час почала зростати популярність часткової лапароскопічної спленектомії. На сьогоднішній день лапароскопічна спленектомія стала процедурою вибору при більшості гематологічних захворювань селезінки і може стати стандартною операцією при всіх спленектомії.

АНАТОМІЯ І ФІЗІОЛОГІЯ

Селезінка розташована в лівому підребер`ї і обмежена зверху діафрагмою, ззаду - лівою ниркою і дном шлунка, спереду - селезінкової кривизною ободової кишки. Вона залягає глибоко, на рівні IХ-ХI ребра. Селезінка утворюється з скупчення мезенхімальних клітин в лівому дорсальном мезогастрии на 5-му тижні гестації. Дорсальная брижі шлунка підвішує розвивається шлунок до дорсальної стінки тіла і дає початок шлунково селезінкової зв`язці, яка містить короткі шлункові судини. До іншим великим очеревини зв`язкам селезінки відносяться селезінкової-ободова, селезінкової-діафрагмальна, селезінкової-ниркова і диафрагмально-ободова. Хвіст підшлункової залози, який лежить в товщі селезінкової-ниркової зв`язки, закінчується приблизно в 1 см від селезінки в 73% і досягає селезінки в 30% випадків. Діафрагмально-ободова зв`язка служить як гамак або «ліфчікообразная» структура для нижнього полюса селезінки, тобто зв`язкою, підвішують селезінку. Комбінація великих очеревини зв`язок являє собою унікальний підтримує механізм, що дозволяє захистити цей крихкий орган. Незакінчена мезенхімального злиття призводить до утворення додаткової селезінки, яка приблизно в 80% випадків може бути виявлена в воротах селезінки або примикають зв`язках. У серії з 3000 аутопсії частота додаткової селезінки становила 10%, хоча її поширеність вище у пацієнтів з гематологічними захворюваннями.

Селезінка забезпечується кров`ю з чревного стовбура. Основну масу крові вона отримує безпосередньо з селезінкової артерії, яка зазвичай проходить вздовж верхнього краю підшлункової залози, а потім розгалужується в воротах селезінки або кілька проксимальніше щодо них. Існує два типи розгалуження: магістральний і розсипний. При магістральному типі, який зустрічається приблизно у 30% пацієнтів, основна селезеночная артерія довга і розділяється поруч з воротами на три або чотири великі термінальні гілки, які входять в селезінку в області, що займає від¹/ До `/₄ її медіальної поверхні.

При розсипному типі будови, зазначеному приблизно у 70% пацієнтів, є короткий стовбур селезінкової артерії і 6-12 довгих гілок, які починаються на відстані від 3 до 13 см від воріт і входять в селезінку в області, що займає ³/₄ її медіальної поверхні. Ці судини дають галузі в трабекулярной сполучнотканинний каркас і закінчуються центральними артеріями в паренхімі селезінки. Кров з селезінки відтікає в селезеночную вену, яка в підсумку з`єднується з верхньої брижової веною, формуючи комірну вену.

Три основні функції селезінки - це фільтрація, зберігання і імунологічна функція. З кровотоком приблизно 300 мл / хв селезеночная фільтрація через зв`язки Більрот ефективно здійснюється ретикулярних клітинами. При фільтрації відбуваються відбраковування постарілих клітин, руйнування патологічних еритроцитів і видалення включень, що знаходяться в еритроцитах. У селезінці може міститися приблизно половина всіх наявних в організмі тромбоцитів і гранулоцитів, і, таким чином, в нормальних умовах вона служить сховищем цих клітин. У разі розвитку патології селезінка здатна ізолювати до 98% всіх тромбоцитів організму.

Гістологічна структура селезінки добре пристосована для таких імунологічних процесів, як опсонизация, фагоцитоз і уявлення чужорідних антигенів. Вона, крім того, вкрай важлива для продукції туфтсіна, пропердина і пептидів, які відіграють велику роль в стимуляції фагоцитозу ретикулоцити і в системі комплементу. У селезінці створені всі необхідні умови для первинного антитільної відповіді, що приводить до синтезу імуноглобулінів класу М після первинного появи чужорідного антигену. Селезінка - місце первинного фагоцитозу бактерій з полисахаридной капсулою. Таким чином, у пацієнтів, які перенесли спленектомія, відзначається ризик розвитку загрожує життю сепсису при інфікуванні інкапсульованими патогенами. Сукупний ризик згубної інфекції у дорослих, які перенесли спленектомія, становить 0,28-1,9% - вище ризик у немовлят, дітей і осіб, показанням до спленектомії у яких було гематологічне захворювання (на відміну від травми). При інфекціях після спленектомії в 50% випадків висівається Streptococcus pneumoniae, рідше - Haemophilus influenzae і Neisseria meningitides. Таким чином, пацієнтам після спленектомії слід проводити вакцинацію проти Streptococcus pneumoniae полівалентним Капсулярна полисахаридом. Хоча дослідження, що підтверджують переваги такого підходу, у людей проведені не були, більшість хірургів вважають за краще вводити вакцину за 1-2 тижні до планової спленектомії. Якщо антіпневмококковой вакцинацію до операції не проводили, її необхідно провести після операції, так як пацієнти після спленектомії здатні практично до такого ж сильного антитільної відповіді, як і пацієнти з нормальною функцією селезінки. Незважаючи на те що вакцинація проти Haemophilus influenzae і Neisseria meningitides необов`язкова, її часто проводять пацієнтам з ризиком зараження цими патогенами. Крім того, пацієнтам з високим ризиком виникнення тяжких інфекцій, включаючи дітей і пацієнтів з імунодефіцитом, часто призначають антибіотикотерапію, спрямовану безпосередньо на Streptococcus pneumoniae, оскільки ефективність вакцинації становить приблизно 80%.

Показання для лапароскопічної спленектомії

В даний час показання до лапароскопічної спленектомії не відрізняються від показань до відкритої спленектомії. Спленектомія показана при ряді доброякісних гематологічних захворювань, злоякісних захворюваннях системи кровотворення, вторинному гиперспленизме і інших патологіях селезінки (доброякісні гематологічні захворювання, спадковий сфероцитоз і елліптоцітоз, серповидно-клітинна анемія, талассемия, синдром Евана, Синдром Фелти, Ходжкінская лімфома, неходжкінська лімфома, волосатоклітинна анемія, вторинний гиперспленизм, цироз, кістозний фіброз, саркоїдоз, хвороба Гоше, кіста селезінки, гамартома, травма селезінки, аневризма селезінкової артерії, кавернозна гемангіома), При нормальній або помірно збільшеною селезінці (довжиною до 20 см). Спленектомія переслідує одну з трьох терапевтичних цілей:

профілактику анемії в результаті селезінкової ізоляції деформованих еритроцитів при гемоглобинопатиях, дефектах мембраниеритроцитів і порушеннях роботи ферментних систем еритроцитів;
лікування селезінкової ізоляції при первинному або вторинному гиперспленизме;
стадирование при злоякісних захворюваннях, наприклад при хворобі Ходжкіна.

При первинній доброякісної патології селезінки (кістах і гамартома) показана лапароскопічна часткова спленектомія. Лапароскопічна спленектомія стала «золотим стандартом» хірургічного лікування доброякісної патології системи кровотворення. Найчастіше спленектомію застосовують при імунної тром- боцітопеніческой пурпурі, при якій відбувається аутоімунне руйнування тромбоцитів. Спленектомія показана у випадках, коли лікування глюкокортикоїдами і внутрішньовенними у-глобулінами виявилося безуспішним або якщо для профілактики рецидиву потрібна тривала терапія глюкокортикоїдами. Необхідність в лапароскопічної спленектомії ще виникає при анеміях, викликаних ферментними розладами еритроцитів, дефектами мембран еритроцитів і гемоглобінопатіями, при яких руйнування еритроцитів в селезінці веде до хронічної анемії. До інших захворювань, при яких показана лапароскопічна спленектомія, відноситься імунна тромбоцитопенічна пурпура, стійка до консервативної терапії.

При злоякісної патології спленектомію найбільш часто застосовують для стадіювання. Стадіювання полягає в ретельної ревізії черевної порожнини, спленектомії, біопсії печінки, лімфатичних вузлів і кісткового мозку з подвздошного гребеня. У зв`язку з тим що гранично точне стадіювання за допомогою мінімально інвазивних методів більшості пацієнтів більше не потрібно, його зазвичай проводять, щоб встановити присутність або інфрадіафрагмальное поширення захворювання у безсимптомних пацієнтів в клінічних стадіях I і II хвороби Ходжкіна. Спленектомія при злоякісної патології показана також при гиперспленизме, цитопенії і для тканинної діагностики. Хоча лапароскопічний доступ при злоякісної патології часто ускладнюють великі розміри селезінки, збільшення крововтрати і збільшення тривалості операції, проте останні дослідження показали, що частота післяопераційних ускладнень і тривалість госпіталізації в такому випадку відповідають показникам для спленектомії при доброякісної патології. Скорочення термінів госпіталізації і зниження часу одужання сприяють більш ранньому початку антинеопластичної терапії при цих захворюваннях.

В даний час лапароскопічна спленектомія грає лише незначну роль у лікуванні травм селезінки. У гемодинамічно стабільних пацієнтів зазвичай проводять неоперативне лікування пошкоджень селезінки. Однак останнім часом виник інтерес до лапароскопічного доступу у гемодинамічно стабільних пацієнтів з великими пошкодженнями селезінки в умовах політравми.

Протипоказання до лапароскопічної спленектомії

Більшість кандидатів для планової спленектомії стають одночасно кандидатами для лапароскопічного доступу. Основні протипоказання до лапароскопічної спленектомії відповідають загальних протипоказань до лапароскопічної хірургії: неможливість загальної анестезії (при важкій серцево легеневої патології), неконтрольована коагулопатия, виражений спайковий процес або здуття кишечника, що перешкоджають доступу в черевну порожнину, і необхідність в лапаротомії (Включаючи більшість травм селезінки). Протипоказанням залишається і портальна гіпертензія. Хоча спленектомія може знизити рівень тромбоцитопенії у пацієнтів з гиперспленизмом, який є наслідком цирозу і портальної гіпертензії, існує небезпека посилення наявної гіпертензії. Таким пацієнтам краще провести портальну декомпресію, яка зазвичай збільшує кількість тромбоцитів.

Як було зазначено вище, розмір селезінки - вельми важливий показник. Розмір селезінки більше 20-25 см традиційно вважався відносним протипоказанням до лапароскопічної спленектомії. Однак впровадження в практику ЛРА дозволило розширити можливості лапароскопічного доступу, залишаючи відносним протипоказанням до лапароскопічного доступу тільки граничну спленомегалию.

ТЕХНІКА лапароскопічної спленектомії

Підготовка до лапароскопічної спленектомії вимагає такої ж ретельної передопераційної оцінки і планування, як і велика хірургія. Як було сказано вище, пацієнти, які піддаються спленектомії, повинні бути вакциновані проти інкапсульованих мікроорганізмів, по крайней мере, за 1-2 тижні до операції. При плануванні хірургічного доступу допомагає проведення передопераційної візуалізації селезінки для оцінки її розмірів селезінки і типу кровопостачання. ЛРА можна застосовувати при розмірах селезінки більше 20-25 см, а при розмірах більше 30 см слід очікувати технічних труднощів. При плануванні часткової резекції корисно провести передопераційне дослідження судин воріт селезінки для визначення обсягу резекції та мінімізації интраоперационной крововтрати.

За 30 хв до розрізу в вену вводять антибіотики. При показаннях вводять стресову дозу стероїдів і продукти крові за стандартною схемою. При імунної тромбоцитопенічна пурпура тромбоцити перед операцією не переливалася, так як вони можуть швидко зруйнуватися. Якщо є необхідність в переливанні тромбоцитів, це зазвичай роблять після лігування селезінкової артерії. Після анестезії вводять зонд в шлунок і катетер в сечовий міхур.

Лапароскопічну спленектомію проводять переднім або латеральним доступом. Передній доступ зазвичай застосовують при спленомегалії або гігантської селезінці, так як чим більше селезінка, тим сильніше вона випинається з селезінкової ямки, при цьому вісь воріт і кровоносні судини піднімаються і ротируються в більш вертикальне положення. При передньому доступі також легше встановлювати порт для ручної ассістенціі і проводити ЛРА. Пацієнта укладають на спину, часто в модифіковане літотоміческом положення, яке дозволяє хірургові оперувати між ніг пацієнта, а асистенти коштують по сторонам від столу. Відкритим шляхом встановлюють 10-міліметровий пупковий троакар, потім обережно вводять 3 або 4 додаткових порту в формі півкола в лівому верхньому квадранті. Троакари слід вводити обережно, щоб не пошкодити збільшену селезінку. Описано різні позиції установки порту для ручної ассістенціі (по середньої лінії, в лівому верхньому квадранті, підребер`ї, правом гипогастрии або клубової ямці) - оптимальне місце введення залежить від анатомії пацієнта і досвіду оператора.

При латеральному доступі, який застосовують найчастіше, пацієнта укладають в праве латеральное бічне положення, кілька нахиляючи в дорсальном напрямку під кутом 45 ° до операційного столу. Фіксацію тіла в цьому положенні полегшує «ложе» з подушки уздовж тораколюмбального відділу хребта або подушка, наповнена пінорезини. Операційний стіл згинають для збільшення відстані між нижніми ребрами і клубових гребенем. Три 12-міліметрових троакара вводять спереду уздовж лівого краю реберної дуги, а четвертий троакар - ззаду від клубового гребеня. Таке розташування троакаров характеризується максимальною гнучкістю і універсальністю при зміні інструментів, установка троакаров занадто близько до подвздошному гребеню обмежить мобільність і оперативний простір. Досвідчений хірург може замінити один або два 12-міліметрових порту на 5-міліметрові, що покращує косметичний ефект. Хоча передній доступ, можливо, більш застосовний в разі спленомегалії, автори видання вважають за краще використовувати латеральний доступ для більш «рутинної» спленектомії, так як вважають, що він має багато переваг. До переваг латерального доступу відносяться: можливість диссекции судин селезінки в щодо безсудинного заочеревинномупросторі, гравітаційна ретракция селезінки, полегшений доступ до диафрагмально-ободової зв`язці, полегшене розсічення шлунково-селезінкової і селезінкової-ниркової зв`язки, краща ідентифікація хвоста підшлункової залози і тенденція до накопичення крові при интраоперационной крововтраті далеко від воріт, а не навколо них.

Відео: Лапароскопія, видалення селезінки (removal of the spleen)

Для ретельного дослідження черевної порожнини і виявлення додаткових кіс використовують 30-45-градусний лапароскоп. Додаткові селезінки є у 10% людей в загальній популяції, частіше вони зустрічаються у пацієнтів з гематологічними захворюваннями. Для поліпшення огляду шлунок можна відвести в медіальному напрямку. Основна маса додаткових кіс розташована в області воріт селезінки і її судинної ніжки (54 і 25% відповідно), хоча значна їх кількість знаходять і в області хвоста підшлункової залози, селезінкової-ободової зв`язки і в великому сальнику. Ідентифікацію і резекцію додаткових кіс легше проводити перед видаленням основний селезінки, в щодо безкровне операційному полі.

Далі переходять безпосередньо до селезінці. Селезінковий вигин мобілізують шляхом розсічення селезінкової-ободової зв`язки з переходом на шлунково-ободову і шлунково-селезеночную зв`язки. Хвостову частину диафрагмально-ободової зв`язки, зв`язку, підвішуючу селезінку, і селезінкової-ободову зв`язку розсікають у нижнього полюса селезінки. При диссекции можуть зустрічатися множинні гілки шлунково-сальникових судин, що йдуть до нижнього полюсу селезінки, які необхідно обережно перетнути. Залишки пересічених селезінкової-ободової і диафрагмально-ободової зв`язок, прикріплених до селезінці знизу і латерально, можна використовувати в якості рукоятки при мобілізації і відведення тендітної селезінки. Латеральні і задні зв`язки селезінки спочатку зберігають - так буде зручніше тримати селезінку підвішеною до латеральної або задній стінці живота. Проникнення в сальникову сумку за допомогою розтину шлунково-селезінкової і селезінкової-ниркової зв`язок призводить до формування «селезеночного тенту», покращуючи візуалізацію і доступ до селезінковими судинах. «Пол» тенту представлений задньою стінкою шлунка. Лівий клапоть або стінка тенту - шлунково-ободова зв`язка - містить короткі шлункові судини. Правий клапоть - селезінкової-ниркова зв`язка - містить селезеночную артерію, вену і хвіст підшлункової залози. Вибір доступу до судинної ніжці залежить від індивідуальної анатомії селезінкових судин (пучкового або магістрального типу будови селезінкової артерії). Ніжку піддають диссекции і візуалізують спереду і ззаду в залежності від індивідуальної анатомії і будови тіла кожного пацієнта. Іноді проведення диссекции може допомогти «перекидання» селезінки по черзі вперед і назад. Гранично важливо визначити місце закінчення хвоста підшлункової залози, щоб уникнути, якщо це можливо, пошкодження або розсічення її паренхіми. При первинному гемостазі гілок судин воріт селезінки можна застосувати хірургічні кліпси або лапароскопічне дотування окремих судин в залежності від їх розміру. Для гарного гемостазу і розсічення основний селезінкової судинної ніжки автори пропонують в якості альтернативного варіанту одиночне або серійне накладення судинного степлера. При прогресуючої деваскулярізаціі паренхіма селезінки змінить колір, що підтвердить адекватність перев`язки живлять судин. При диссекции шлунково-селезінкової зв`язки в краніальному напрямку хірург стикається з короткими шлунковими судинами, які потрібно обережно перетнути до або після перетину основної судинної ніжки. При диссекции, розтині підвішують зв`язок, перетині коротких шлункових судин можна застосовувати більшість комерційно доступних пристроїв. Після цього можна перетнути селезінкової-діафрагмальну зв`язку і тканини, що прикріплюють селезінку ззаду.

Вилучену селезінку поміщають медиальнее операційного поля за допомогою атравматичної затиску, який не викличе розриву крихкого органу. Оглядають судини воріт, хвіст підшлункової залози і велику кривизну шлунка, щоб переконатися в адекватності гемостазу, виявити ознаки ушкоджень і додаткову тканину селезінки. Проводять зрошення і ретельну аспірацію в області лівого верхнього квадранта живота. дренаж зазвичай не потрібний, за винятком випадків, коли підозрюють пошкодження хвоста підшлункової залози. Через 12-міліметровий порт вводять пластиковий ендоскопічний мішок для вилучення віддаленого органу та обережно поміщають в нього селезінку. Отвору мішка закривають за допомогою протівотягі за його шнурки. Край мішка з селезінкою виводять через отвір 12-міліметрового порту, яке при необхідності можна розширити. На цьому етапі селезінку зазвичай піддають морцелляціі за допомогою пальця або закінчать затиску, після чого дістають зразок. Необхідно робити морцелляцію обережно, щоб уникнути попадання фрагментів селезінки в черевну порожнину як поруч з отвором мішка, так і при розриві мішка, так як це може привести до спленозу. Потім зашивають фасцію всіх отворів для троакаров розміром 10 мм і більше, після чого зіставляють краю шкіри.

НАПРЯМКИ ПОДАЛЬШОГО РОЗВИТКУ

Крім загальновизнаною і зазвичай застосовуваної техніки, яка описана вище, в даний час освоєно кілька інноваційних підходів до лапароскопічної спленектомії. Один з варіантів лапароскопічного лікування спленомегалії, популярність якого зараз все зростає, - ЛРА. Хоча формально більше не існує протипоказань до лапароскопічної спленектомії, масивна спленомегалія обмежує простір для внутрішньоочеревинних маніпуляцій, збільшує тривалість операції, може зажадати установки додаткових троакаров, а також характеризується підвищеним ризиком конверсії в відкриту спленектомію. Попередні дослідження по застосуванню порту для ручної ассістенціі, який необхідний спочатку для підтримки пневмоперитонеума і забезпечення прямих маніпуляцій з селезінкою, показали, що його використання знижує тривалість операції, крововтрату і має більш низький відсоток конверсій в відкриту операцію при дуже великих селезінці (gt; 1000 р ). Повідомляють, що ручна асистенція зменшує тривалість операції на 30% (в порівнянні з повністю лапароскопічними операціями) і знижує частоту конверсій у відкриті операції до 8%. Хоча операції з ручною ассістенціей і критикують за відмову від повністю лапароскопічного доступу, їх прихильники підкреслюють, що багато переваги чистих лапароскопічних операцій зберігаються і операції з ручною ассістенціей можна вважати перспективними при масивної спленомегалії.

Існує декілька інших модифікацій звичайного лапароскопічного доступу. Повідомляється, що застосування пристрою для склеювання судин (використовується біполярна енергія для склеювання судин за допомогою їх сплаву) може служити альтернативою традиційної ультразвукової коагуляції з наступним застосуванням ендостеплера для контролю судин. У невеликій кількості досліджень, проведених до теперішнього часу, цей метод показав себе таким же безпечним, як і традиційні методи, і в той же час він знижує крововтрату в дитячій популяції.

До іншим модифікаціям сучасної лапароскопічної техніки відноситься застосування спеціальних затискачів для оптимізації положення селезінки і кращої візуалізації. Затиск у вигляді ласо для підтримки селезінки описали Beldrini et al. , A Brody описав змієподібний ретрактор з кінчиком, який може самостійно замикатися, обертаючись навколо воріт селезінки.

Роботассістірованная лапароскопічна спленектомія - ще один розвивається метод. В обмеженому кількість досліджень, які можна проаналізувати на сьогоднішній день, роботизована операція з використанням системи «Da Vinci» виявилася технічно здійсненним і безпечної (за показниками інтраопераційних ускладнень і конверсій у відкриту операцію). Однак переваги роботизованої техніки ще не доведені. Одне з досліджень, в якому порівнювали перші шість роботизованих спленектомії, проведених в цій клініці, з шістьма звичайними лапароскопічними Спленектомія показана, що роботизований доступ характеризується збільшенням тривалості операції і більш високою вартістю самої процедури.

РЕЗУЛЬТАТИ

Лапароскопічна спленектомія - операція вибору при плановому видаленні селезінки. Хоча рандомізованих проспективних досліджень, які порівнюють лапароскопічну і відкриту спленектомію, не проводили, результати великих серій і нерандомізірованних порівняльних досліджень по спленектомії при доброякісних гематологічних захворюваннях показали, що лапароскопічна спленектомія за своїми позитивних результатів еквівалентна відкритою спленектомії або навіть перевершує її. Частота негайних позитивних відповідей в ранньому періоді в великих серіях досліджених пацієнтів досягає 83%, а кількість пацієнтів, які перебувають у тривалій ремісії при імунної тромбоцитопенічна пурпура, наближається до 77%. Як і при інших лапароскопічних операціях, широко поширені результати такі: зниження інтенсивності післяопераційних болів, поліпшена функція легенів, зниження тривалості госпіталізації і знижений відсоток непрацездатності. Тривалість госпіталізації після лапароскопічної спленектомії становить 2,5-5 днів, що приблизно на 4 дні коротше, ніж при відкритій спленектомії. При лапароскопічної спленектомії рідше відзначається післяопераційний парез кишечника, причому середній час відновлення перистальтики становить всього 29 год.

Ускладнення лапароскопічних спленектомії

До ускладнень лапароскопічної спленектомії відносять конверсію в відкриту операцію, звичайні післяопераційні ускладнення, тривалий курс навчання, персистування додаткових кіс і важкий постспленектоміческій сепсис.

Частота конверсій при лапароскопічних спленектомії, за даними великих серій, становить від 3 до 8% - при доброякісної патології і 14-21% - при злоякісної (при якій вище частота спленомегалії і кровотеч). У цих серіях основними причинами конверсії в відкриту операцію були спленомегалія і кровотеча з воріт селезінки. У багатьох з цих досліджень конверсії в відкриту операцію відзначалися в перших 50-100 випадках.

Лапароскопічна спленектомія вимагає тривалого навчання, оскільки є кореляція між частотою конверсій і кількістю проведених лапароскопічних спленектомії. У більшості повідомлень такі важкі ускладнення, як конверсія в відкриту форму втручання або кровотеча, що вимагає трансфузии, відзначали у перших 58 пацієнтів, а в більш дрібних серіях - 6 конверсій в відкриту операцію зафіксували в перших 8 випадках, в той час як лише одна конверсія припадала на наступні 25 випадків. За результатами середніх за розміром серій досліджень лапароскопічних спленектомії у дітей встановлена необхідність в аналогічному тривалому курсі навчання. При порівнянні 15 останніх пацієнтів з першими 20 стали очевидними статистично значуще зниження конверсій в відкриту операцію, знижена крововтрата і зміна тривалості госпіталізації і тривалості операції.

У багатьох серіях частота післяопераційних ускладнень при лапароскопічної і відкритої спленектомії була еквівалентною. Однак самі ускладнення дуже різнилися. Післяопераційні ускладнення при лапароскопічної спленектомії зазвичай легші: найчастіше діагностували парез кишечника, сірому в місцях введення троакара і плевральнийвипіт. Навпаки, у великих серіях було показано, що при відкритих спленектомії переважають важкі ускладнення - тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА), Поддіафрагмальний абсцес, що потребує повторної операції, і панкреатичний свищ. Тромбоз ворітної вени - серйозне ускладнення відкритої спленектомії (частота його розвитку становить 6-10% при відкритій операції), може з тією ж частотою зустрічатися і при лапароскопічної спленектомії, хоча до теперішнього часу на цей рахунок є тільки результати невеликих попередніх досліджень.

Залишення додаткових кіс викликало критику опонентів в ранньому періоді застосування лапароскопічної спленектомії. Внаслідок обмеженого доступу при лапароскопічної операції в порівнянні з відкритою формою виник страх залишення великої кількості додаткових кіс, що призвело б до неповного вилікування багатьох доброякісних гематологічних утворень. Більше 80% додаткових кіс знаходять в області воріт селезінки і її судинної ніжки - області, яку важко повністю візуалізувати або критично досліджувати при лапароскопическом доступі. Однак кількість виявлених додаткових кіс в лапароскопічних серіях варіював від 6 до 39%, що відповідає даним відкритих серій.

Важкі інфекції все ще ускладнюють як лапароскопічні, так і відкриті спленектомії. Їх частота варіює від 0,5% у пацієнтів з травмою селезінки до 20% у пацієнтів після спленектомії з приводу гематологічних захворювань. Найбільш високий ризик інфікування у дітей і в перші 2 роки після спленектомії. Основна стратегія, яка б знизила частоту розвитку цього ускладнення, - профілактичні заходи у вигляді передопераційної вакцинації.