Травма діафрагми

Травми діафрагми ділять на відкриті і закриті.

Відкриті травми діафрагми

При вогнепальних пораненнях діафрагма може травмуватися в будь-якому місці. Поранення м`язової частини зустрічаються частіше, ніж поранення сухожильного центру. Величина отвору в діафрагмі може бути дуже різною - від невеликої (2-4 см) до великого дефекту (15-20 см).

Відео: Мірко Кро Коп: УРАЖЕННЯ в ММА / Повні провали Хорватського поліцейського

При пораненнях холодною зброєю частіше пошкоджуються задні відділи лівої половини діафрагми, так як ранить зброя знаходиться в правій руці.

Ізольовані поранення діафрагми зустрічаються досить рідко, частіше при пораненнях холодною зброєю, ніж при вогнепальних. Майже як правило, мова йде про поєднаних пораненнях, коли одночасно з діафрагмою пошкоджуються органи грудної або черевної порожнини або обох порожнин тіла.

Ізольоване поранення діафрагми може протікати абсолютно безсимптомно або супроводжуватися настільки незначними ознаками, що рання діагностика цього пошкодження може виявитися важким. При поєднаних пошкодженнях превалюють симптоми, обумовлені пораненням внутрішніх органів. До прямих ознак порушення цілості діафрагми при пораненні відноситься випадання сальника, шлунка або кишки або витікання шлункового вмісту через рану. У більшості випадків необхідно спеціальне дослідження для уточнення діагнозу. Перш за все потрібно пам`ятати про можливість поранення діафрагми. Підставою для цього є, зокрема, локалізація рани. Поранення в межах максимальних зсувів діафрагми (IV- XI ребра), особливо на рівні нижніх шести ребер, підозрілі щодо можливості поранення діафрагми. Ці кордони є майже граничними при пораненні холодною зброєю. При вогнепальних пораненнях може статися пошкодження діафрагми при вхідному отворі на рівні перших ребер, що буває при горизонтальному положенні тулуба в момент поранення і напрямку кулі уздовж довгої осі тіла. При пораненнях через стінку живота пошкодження діафрагми спостерігаються набагато рідше, як і у випадках вхідного отвору в попереку. Для судження про можливість поранення діафрагми потрібно уявити собі хід ранового каналу по розташуванню вхідного і вихідного отвори або вхідного отвору і стороннього тіла. Тому рентген при сліпих пораненнях є обов`язковим.

Розрізняють три основних типи сімптомокомплексов торакоабдомінальноїпоранень.

• До першої групи трави діафрагми відносять випадки, коли одночасно і однаково добре виражені симптоми поранення грудної та черевної порожнини. Це спостерігається частіше при важких ушкодженнях плеври і легкого і значні руйнування органів живота. Наявність трансдіафрагмальное поранення безсумнівно.
• У хворих з пораненнями другої групи переважають симптоми пошкодження органів живота. Поранення плевральної порожнини при цьому незначне і немає ні вираженого пневмотораксу, ні гемоторакса. У таких поранених навіть при лапаротомії нерідко травма діафрагми не діагностується, так як про можливість його не думають і область діафрагми не оглядав.
• У хворих з пораненнями третьої групи різко виражені симптоми пошкодження грудної порожнини, є відкритий пневмоторакс, гемоторакс. Напруга верхніх відділів черевної стінки може трактуватися в таких випадках як результат пошкодження грудей. Разом з тим одночасне пошкодження діафрагми може супроводжуватися порушенням цілості черевних органів. Несвоєчасне розпізнавання може бути згубним для хворого.

Для уточнення травми діафрагми, крім зазначеного вивчення топографії раневого каналу, можна скористатися оглядом рани при пораненні плевральної порожнини, особливо при відносно широкому відкритті її в момент поранення. Огляд і обмацування діафрагми пальцем може виявити випадання черевних органів або виявити дефект в діафрагмі. При невеликому вхідному отворі на грудній клітці немає підстави вдаватися в усіх випадках до широкої діагностичної торакотомії, а слід ретельно перевірити черевні симптоми і при найменшій підозрі не відкладати лапаротомії. При виражених ознаках кровотечі після поранення грудей слід вдаватися до торакотомії. При торакальних пораненнях виявлення поранення діафрагми може допомогти виявлення газу в черевній порожнині.

Відео: Пластика діафрагмальної грижі у котів і собак в клініці SAS Animal Service Мінськ

При наявності у пораненого симптомів травми діафрагми треба мати на увазі можливість не тільки поранення діафрагми, а й одночасне поранення двох порожнин двома снарядами.

Труднощі діагностики відкритих ушкоджень діафрагми в найближчі години і добу після поранення і частота діагностичних помилок вимагають ретельного і цілеспрямованого дослідження з можливо широким використанням методів рентгенологічного дослідження.

Закриті травми діафрагми

Частота підшкірних ушкоджень діафрагми в останні роки наростає в зв`язку з почастішанням вуличної (транспортної) травми. Тупа травма живота спостерігається нерідко і в військових умовах. За матеріалами війни України проти російських окупантів на її частку припадає 3,8% всіх пошкоджень живота-в 2% з них було порушення цілості діафрагми.

Основними обставинами травми, що призводить до пошкодження діафрагми, є падіння з висоти, здавлення буферами, колесом машини, бортом автомобіля, удар по животу.

Неодноразово повідомлялися випадки розриву діафрагми без зовнішнього насильства, в результаті одного лише її скорочення або скорочення черевного преса при піднятті ваги, блювоті, чханні. Спостереження ці не завжди достатньо переконливі. Не можна виключити, що слабке місце або навіть дефект в діафрагмі існували раніше. Дослідами на кроликах показано, що розрив діафрагми наступав при тиску в черевній порожнині в межах 290-320 мм ртутного стовпа, т. Е. При такій висоті тиску, яка, мабуть, не буває при кашлі, блювоті, родової діяльності.

Характер травми багато в чому визначає механізм і вид розриву діафрагми. Діафрагма являє собою купол, натягнутий в рамці. При стисненні рамки купол діафрагми натягується. Тяга може перевищити межі еластичності діафрагми і тоді вона розривається, відриваючись від ребер. Подібна картина спостерігається при здавленні нижніх ребер. Так як груди здавлюється частіше в передньо-задньому напрямку, то область відриву діафрагми розташовується між передньою і задньою аксилярній лініями. Рідше зустрічаються відриви діафрагми спереду або ззаду. Довжина розриву зазвичай буває близько 10 см.

При здавленні живота підвищення внутрішньочеревного тиску призводить до розриву в одних випадках тільки в куполі діафрагми, в сухожильно центрі або в області переходу м`язів в сухожилля, але частіше супроводжується розривом діафрагми в радіальному напрямку від сухожильного центру до ребрових прикріплень. Ці розриви досягають особливо великої величини - 18-20 см в довжину.

При переломах ребер зі значним зміщенням уламків можливий розрив діафрагми краєм ребра поблизу прикріплення діафрагми до ребер.

Закриті травми діафрагми спостерігаються майже виключно зліва. Описані поодинокі випадки двостороннього розриву діафрагми.

Симптомів, патогномонічних для розривів діафрагми, не існує. Болі в грудях, особливо при кашлі, иррадиирующие в плече, біль при натисканні на реберну дугу. можуть виникати без пошкодження діафрагми і бути відсутнім при її розриві. Симптоми травми діафргами визначаються освітою діафрагмальної грижі. Виявлення цієї патології допомагає насамперед рентгенологічне дослідження, яке повинно проводитися завжди, коли можна запідозрити травму діафрагми. Воно повинно бути якомога більш раннім і цілеспрямованим. У деяких випадках дефект в діафрагмі може бути виявлений при томографії. У випадках, коли стан хворого, який переніс закриту травму грудей або живота, зажадало виробництва торакотомии або лапаротомії, діафрагма повинна бути ретельно оглянута.

Доля отвори в діафрагмі. Якщо в результаті поранення або закритої травми утворюється дефект в діафрагмі, то доля хворого визначається тим, закриється цей дефект або залишиться сполучення між грудної та черевної порожнин. Невеликі рани діафрагми в частині випадків заживають самостійно. Впровадження сальника між краями дефекту не перешкоджає утворенню рубця. Спостереження на людях показують, що рани діафрагми справа часто гояться самостійно. У лівій половині діафрагми тільки невеликі рани периферичних відділів, без зяяння, можуть іноді зажити спонтанно. Як правило, рани лівої половини діафрагми самостійно не заживають, тому вони повинні бути зашиті.

Лікування травми діафрагми

Будь-яке порушення цілості діафрагми повинно бути ліквідовано оперативним шляхом. З огляду на те що ізольовані травми діафрагми спостерігаються рідко, проблема лікування відкритих пошкоджень діафрагми переростає в більш широку проблему лікування торакоабдомінальноїпоранень. У цих випадках завданням хірурга є не тільки накладення швів на діафрагму, а й зупинка кровотечі, усунення пошкоджень органів, закриття порожнин тіла. застосування антибіотиків дає право оперувати не тільки в першу добу після поранення, як вважалося ще недавно, але і пізніше цього терміну.

Відео: Самостійна корекція діафрагми від А Смирнова

Шов діафрагми легше здійснимо при доступі через грудну порожнину, і цей шлях повинен вважатися основним при лікуванні торакоабдомінальної ушкоджень. При важкому пошкодженні грудної клітини, як при переважанні грудних симптомів, так і при однаковій вираженості симптомів з боку грудної та черевної порожнини, показана торакотомія. Торакальний доступ розрізом в восьмому межреберье дає можливість відновити цілість черевних органів, що вийшли в грудну порожнину, провести широку ревізію поддиафрагмального простору після розтину діафрагми уздовж її волокон. Торакотомія є єдино правильним доступом при пораненні грудей справа, коли можна припускати пошкодження печінки.

При вогнепальне поранення і невеликий рані на грудній стінці можна вшити рану на грудях і зробити лапаротомію. Якщо зашивання рани діафрагми при цьому доступі буде важким, можна продовжити розріз на грудну стінку в такому розмірі, який забезпечує зручний доступ до діафрагми. Деякі хірурги вдавалися до лапаротомії та торакотомии з двох ізольованих розрізів.

При вогнепальне поранення грудей з вираженим переважанням явищ з боку черевної порожнини, при вхідному отворі на стінці живота, при ході ранового каналу нижче XI ребра слід починати втручання з широкою лапаротомії.

Якщо при ножове поранення грудної стінки пошкодження діафрагми не встановлено, хоча його і можна припустити, і немає даних, що вказують на ушкодження черевних органів, не слід робити торакотомию для ревізії діафрагми. Потрібно обмежитися обробкою рани грудної стінки з подальшим ретельним рентгенологічним контролем в найближчі дні після поранення, і в більш віддалені терміни.

При закритих травмах діафрагми слід користуватися доступом через черевну порожнину, що забезпечує можливість огляду черевних органів. Зашивання рани в діафрагмі при цьому підході може бути полегшено, якщо захопити краю дефекту декількома довгими зажимами і з їх допомогою підтягти діафрагму вниз.