Травма грудної клітки

За останнє десятиліття ХХ ст. зі зміною соціально-економічних умов травматизм вийшов на лідируючі позиції по смертності серед працездатного населення. Після травми довгих трубчастих кісток, хребта, травма грудної клітки є одним з найбільш небезпечних станів і є надзвичайно складну проблему.

Відео: Травми грудної клітини

Актуальність її пов`язана зі значною кількістю ускладнень, що становлять 45,6-75%, високим рівнем летальності, що досягає 32-76,2% і тривалими термінами лікування і реабілітації постраждалих. У структурі політравми торакальна травма становить від 23 до 56,9%. Серед загиблих в 25-50% випадків саме закрита травма грудної клітини є безпосередньою причиною смерті. За зведеними даними, частота переломів ребер при закритій травмі грудей коливається від 35 до 92%, а у загиблих від травми грудей множинні нестабільні і флотирующие переломи ребер зустрічаються в 52,1-63,6%. Травма грудної клітки з порушенням цілості реберного каркаса в 80% випадків супроводжується внутриплевральное ускладненнями, такими як гемо- та пневмоторакс, забоями і порушенням цілісності легкого і відноситься до найбільш важких пошкоджень. В усуненні багатьох цих ускладнень доведені висока ефективність і безпеку відеоторакоскопії, в ході якої можливо виконання всього необхідного обсягу маніпуляцій.

Найчастішим ускладненням закритої травми грудної клітини є пневмоторакс, виявлений у 49,6%, і пневмогемоторакс - у 27,7% постраждалих. ізольований гемоторакс діагностований в 21,5% випадків, з них в 12,1% - згорнувся гемоторакс. За прийнятою в НДІ СП оцінці такі зміни, як переломи ребер, простий пневмо-, гемоторакс, Екстраплевральная крововилив, гематома легкого, розрив діафрагми, пневмомедиастинум, що розвинулися в результаті закритої травми грудей, слід відносити до проявів травми, а згорнувся гемоторакс, емпіему плеври, фіброзний плеврит, травматичну діафрагмальну грижу, персистуючий пневмоторакс - до її ускладнень.

Відео: Перелом грудної клітини. Це жесть

Симптоми і діагностика травми грудної клітини

У діагностиці ушкоджень при закритій травмі грудної клітки застосовується все методи променевої діагностики. Оглядова рентгенографія застосовується як базовий метод оцінки пошкоджень кісткових структур, наявності пневмотораксу та гемотораксу. УЗД плевральних порожнин дозволяє більш точно оцінити наявність вільної рідини в плевральній порожнині. Перешкодою для виконання УЗД є тканинна емфізема і тотальний пневмоторакс. Обидва методи проводять в умовах реанімаційного відділення. При цьому частина постраждалих з поєднаною травмою обмежені в русі, і неможливо виконати поліпозиційне дослідження. Тому в діагностиці ушкоджень і ускладнень потрібно більш досконалий метод, здатний вплинути на вибір лікувальної тактики. Більш точна діагностика пошкоджень грудей і внутрішньоплеврально ускладнень здійснюється за допомогою спіральної КТ. Для більш точного визначення обсягу вмісту плевральних порожнин, характеру зміни легеневої тканини, стану плеври необхідно застосовувати внутрішньовенне контрастне посилення. Для визначення обсягу залишкових порожнин, спостереження за динамікою їх обсягу, товщини і характеру стінок, адекватності дренування в ряді випадків застосовується КТ фістулографія.

Відео: Заступник глави АП Таранов загинув в результаті травми грудної клітини, - Райнін

При кисле гемотораксу згортки крові в терміни до 7 діб розташовуються в середніх і нижніх відділах плеврального вмісту в підвішеному стані, мають округлу форму, максимально високі показники щільності - до 78 од. При відносно невеликому обсязі вмісту згортки нерівномірно заповнюють практично весь обсяг, при зміні положення тіла пацієнта зміщуються. У міру лізису згортка значення показників його щільності зменшуються, в терміни від 7 до 14 діб - до значень щільності м`яких тканин, приблизно рівних значень щільності прилеглої здавленою паренхіми легких. Далі, в кінці 2 і 3-го тижня, відзначається практично повне зрівняння щільності паренхіми, залишку згортка і основної маси вмісту плевральної порожнини. Тоді для визначення наявності та обсягу згортків проводять контрастне посилення, при якому здавлена паренхіма легенів зі зближеними судинами інтенсивно накопичує контрастну речовину. Згортки контрастну речовину не накопичує і щільність їх, відповідно, не змінюється.

Пневмоторакс візуалізується у вигляді зони серповидної форми з чіткими контурами, однорідної структури, зі значеннями щільності газу (800-900 од. Н).

При розвитку гнійно-запальних ускладнень на томограмах по заднебоковой поверхні плевральної порожнини і переважно в середніх і нижніх відділах визначаються зони серповидної або лінзоподібної форми з чіткими контурами і значеннями щільності рідини, неоднорідної структури за рахунок ділянок зі значеннями щільності м`яких тканин як по периферії зони (потовщені листки плеври за рахунок плевральних накладень), так і в центральних відділах (нитки фібрину), і ділянок газу, що укладається в спіральну КТ-картину емпієми без бронхоплеврального свища.

Пневмонія є зони неправильної форми з нечіткими контурами неоднорідної структури, щільністю (від 500 од. Н до значень щільності м`яких тканин - 24 од. Н), на тлі чого простежуються просвіти бронхів.

Абсцеси легкого діагностують у вигляді утворення округлої форми з досить чіткими нерівними контурами і значеннями щільності рідини, неоднорідної структури за рахунок ділянок щільністю м`яких тканин по периферії, що відображають наявність капсули і ділянок газу.

Таким чином, застосування КТ дозволяє дати вичерпну інформацію про стан плевральної порожнини, легені, середостіння. На підставі цих даних приймаються тактичні рішення про виконання відеоторакоскопії.

Лікування травми грудної клітини

Кращим методом лікування травми грудної клітини є торакоскопия. Показаннями до виконання відеоторакоскопії є згорнувся і персистирующий пневмоторакс, підозра на розрив діафрагми, нестабільні і флотирующие переломи ребер, емпієма плеври, наявність стороннього тіла в плевральній порожнині.

Терміни та критерії виконання відеоторакоскопії при закритій травмі грудей

Торакоскопия при закритій травмі грудей не є протишокової операцією, вона застосовується для усунення ускладнень травми грудей, тому її виконання можливе тільки у гемодинамічно стабільних пацієнтів. Терміни виконання таких операцій дискутуються. Так, на думку С. А. Плаксина виконувати ушивання розривів легкого, видалення згорнутого гемотораксу, фіксацію флотирующих переломів слід в перші 10 діб після надходження. Схожий підхід висловлювали В.І. Булинін і співавт., Які вважають, що допустимим для виконання відеоторакоскопії є термін до 2 тижнів від моменту травми. У пацієнтів з поєднаною травмою грудей показано раннє виконання відстрочених операцій, що є фактором усунення розвитку аутокаталітіческого синдрому взаємного обтяження ушкоджень. Пізніше виконання відстрочених операцій пов`язане з високим ризиком ускладнень. А період формування стійкої адаптації закінчується до кінця 2-тижневого терміну при неускладненій течії травматичною хвороби. Всі необхідні втручання доцільно виконувати в мінімально ранні терміни (1-2-й день від травми) на тлі інтенсивної терапії. Важливо дотримання принципу раннього виконання відстрочених операцій, спрямованих на усунення синдрому взаємного обтяження.

Торакоскопічних втручання при ускладненнях травм грудної клітки слід виконувати якомога раніше, при можливості виконання і переносимості втручання постраждалим.

При ізольованій і поєднаній травмі грудної клітини критерієм виконання відеоторакоскопії є відсутність клінічних, функціональних і лабораторних ознак ряду станів, що перешкоджають виконанню операції.

Відео: Травма грудної клітки пневмоторакс у собаки

Протипоказання до застосування торакоскопії при травмі грудної клітини:

• травматичний шок;
• удари серця - невідкладне стан, наявність якого є показанням до відстрочення або протипоказанням до виконання ендохірургіческого втручання. Забій серця частіше виникає при прямому впливі в результаті рульової травми і рідше в результаті травми ременем безпеки при ДТП. При наявності крововиливів в тканини грудної стінки в проекції серця, перелому тіла грудини необхідно запідозрити це пошкодження. клініка удару серця може бути затушована загальної тяжкістю стану, травматичним шоком. Для своєчасної його діагностики слід виконати ехокардіографію, електрокардіографію в динаміці, досліджувати рівень тропоніну, МВ-фракції креатинфосфокінази. Ішемічні зміни в міокарді виникають не тільки на тлі забитого серцевого м`яза, а й в результаті травми коронарних судин, що супроводжується відшаруванням інтими судини. У лікуванні постраждалих з підозрою на травму коронарних артерій використовують коронароангіографію, а при підтвердженні порушення прохідності вінцевих артерії виконують стентування ураженої ділянки коронарної артерії;
• важка ЧМТ є однією з важких і частих причин, що перешкоджають виконанню відеоторакоскопії у пацієнтів з поєднаною травмою. У невідкладної діагностиці внутрішньомозкових ушкоджень основну роль грає КТ, яка виконується всім постраждалим з травмою голови. При встановленні показань до хірургічного лікування черепно-мозкових ушкоджень, втручання на головному мозку є першочерговим. Тому застосування відеоторакоскопії можливо тільки після усунення важких внутрішньочерепних ушкоджень, що загрожують життю потерпілого і стабілізації його стану;
• важкі переломи кісток тазу, як правило, супроводжуються великими за обсягом заочеревинних крововиливами. У постраждалих з поєднаною травмою виконання відеоторакоскопії може бути виконано тільки після фіксації і стабілізації найбільш важких кісткових ушкоджень, таких як переломи кісток тазу типу B і C за класифікаціями Tile M. (1988) і Young, Burgess (1990);
• переломи трубчастих кісток, небезпечні жирової емболією і значною крововтратою, вимагають першочергової стабілізації до виконання ендохірургіческого втручання при ускладненнях травми грудної клітини. Характер і обсяг фіксації і стабілізації перелому довгих трубчастих кісток вирішуються індивідуально, залежно від виду і характеру перелому;
• нестабільні переломи хребта зі зміщенням уламків в сторону спинномозкового каналу до виконання фіксації припускають вимушене положення на спині. Це обмежує можливість повороту потерпілого на бік, необхідного для виконання відеоторакоскопії. Поворот на бік може призвести до зміщення кісткових уламків, появи або наростання неврологічної симптоматики і збільшенню тяжкості стану. У ряді випадків при наявності показань з виконанням фіксації хребта з торакального доступу можна об`єднати втручань, спрямовані на фіксацію хребта і санацію плевральної порожнини;
• поєднані ушкодження органів черевної порожнини обмежують можливість виконання відеоторакоскопії. Так, стабільна гематома селезінки або печінки, що підлягає динамічному спостереженню, є чинником, що обмежує можливість виконання відеоторакоскопії у постраждалих з зсілим гемотораксом, оскільки під час внутрішньоплеврально маніпуляцій з видалення згустків може розвинутися внутрішньочеревна кровотеча через прорив гематоми в черевну порожнину;
• важкі удари легких, що зустрічаються у 17-30% постраждалих. Протипоказання до відеоторакоскопії при ВНУТРІШНЬОЛЕГЕНЕВІ КРОВОВИЛИВИ залежать від розміру гематоми, наявності або відсутності ознак легеневої кровотечі, наявності ознак дихальної недостатності, їх вираженості. Нестабільні гематоми з триваючим легеневою кровотечею або внутрілегочние гематоми, розміри яких збільшуються при динамічному спостереженні, що свідчить про тяжкості ушкодження органа, можуть зажадати застосування резекційні методів з торакотомного доступу. Але навіть стабільна гематома: ненапряженная, без ознак кровотечі в трахеобронхиальное дерево, без тенденції до збільшення розмірів в динаміці, в поєднанні зі зсілим гемотораксом може значно ускладнити проведення ендохірургіческой операції. Це пояснюється тим, що при виключенні легкого з дихання під час роздільного вентиляції просочений кров`ю сегмент або частка в меншій мірі зменшуються в об`ємі, ніж легке без гематоми, що ускладнює ревізію і внутрішньоплеврально маніпуляції;
• Екстраплевральная гематома - прояв закритої травми грудей, розвивається при переломі ребер і пошкодження міжреберних судин, без розриву парієтальної плеври. При цьому вилилася кров скупчується в товщі грудної стінки під парієтальної плеврою, відшаровуючись її на значних ділянках грудної стінки, і формує напружену гематому неоднорідної структури за рахунок згустків і рідкої крові. У ряді випадків обсяг субплевральной гематоми може бути настільки значним, що ускладнює його диференціювання зі зсілим гемотораксом. У таких випадках можливі тактичні помилки - спроби виконання відеоторакоскопії з метою евакуації згорнутого гемотораксу.

Причина, по якій велика Екстраплевральная гематома є відносним протипоказанням до відеоторакоскопії, полягає в наступному: якщо вона локалізується в зоні установки торакопортов, вони встановлюється не в плевральну порожнину, а в порожнину гематоми. При значних обсягах гематоми, що займає більшу частину плевральної порожнини, проведення ендохірургіческой операції неможливо і вимагає виконання торакотомії. Дренування Екстраплевральная гематоми не призводить до її повної евакуації. У ранні терміни після травми дренування гематоми небезпечно можливістю триваючого кровотечі по дренажу, тому при множині пошкодженні міжреберних артерій виникає необхідність торакотомии і перев`язки кровоточивих судин. Дренування Екстраплевральная гематоми в відстроченому періоді, тобто при наявності згортків крові в її порожнині, неефективно і завжди закінчується їх нагноєнням, оскільки в такій ситуації неможливо забезпечити евакуацію її вмісту. Спроби консервативного лікування, включно із застосуванням стрептокінази, не призводять до швидкого й легкого лікуванню і ускладнюються інфікуванням, при якому необхідно або тривалий дренування з аспірацією і промиванням або радикальне видалення гематоми при торакотомії.

Абсолютним протипоказанням до виконання відеоторакоскопії є підозра на травму великих бронхів.

Основними проявами травми бронха є порушення дихання - тканинна емфізема, пневмомедиастинум, пневмоторакс, ознака Хамман задишка, прискорене дихання, легенева кровотеча, зниження насичення крові киснем. Діагноз встановлюється на підставі клінічних даних за результатами фибробронхоскопии. При виявленні розриву бронха показано екстрене хірургічне лікування. Операцією вибору є ушивання дефекту бронха з заднебоковая торакотомного доступу (Baumgartner). Основними проблемами при ушивання бронха є звуження анастомозу або розвиток грануляцій, що приводить до ателектазу дреніруємой цим бронхом ділянки легкого. Поряд з раннім накладенням первинного анастомозу виконують втручання в обсязі лобектомія або пневмонектоміі (Matsumoto).