Рентгенодіагностика проникаючих поранень грудей і органів грудної порожнини - невідкладна рентгенодіагностика
При проникаючих пораненнях грудей зазвичай ушкоджується плевра і легке і утворюється пневмогемоторакс. Однак газ і кров у плевральній порожнині виявляються рентгенологічно далеко не у всіх випадках. Частота виявлення пневмо- і гемотораксу у поранених з проникаючими пораненнями грудей залежить головним чином від характеру пошкодження легені і термінів, що пройшли після травми. Наприклад, невеликий закритий пневмоторакс може розсмоктатися протягом декількох годин після раненія- навіть після ушивання зяючою рани грудної стінки нерідко через 1-2 дня не вдається виявити газ в плевральній порожнині. Разом з тим при пораненні великого бронха або освіті бронхоплеврального свища напружений пневмоторакс може бути виявлений навіть через 3 тижні після травми.
Важливе значення для виявлення малого пневмотораксу має рентгенографія (електрорентгенографія) в момент форсованого видиху, а також дослідження пораненого в латеропозіції на здоровому боці.
При проникаючих пораненнях грудей найчастіше відзначається пневмогемоторакс, діагностика якого, як і гемотораксу, зазвичай не викликає труднощів.
Внаслідок швидкого випадання фібрину з крові, особливо при сліпих пораненнях грудей, вже в перші дні після травми нерідко відбувається злипання плевральних листків з утворенням осумкованного гемоторакса. Найчастіше зустрічаються пристінкові реберні (паракостальний) осумкованія, розташовані уздовж задньої і бічної стінок грудної клітки. Вони можуть бути поодинокими і множинними. Слід зазначити, що рентгенологічнасимптоматика осумкованного гемоторакса нічим не відрізняється від такої при осумкованнимі скупченні в порожнині плеври рідини будь-якого походження (кров, ексудат, транссудат, гній і ін.). Точна топическая діагностика можлива лише в процесі поліпозиційне рентгенологічного дослідження.
Зміни в легеневої тканини багато в чому визначаються балістичними властивостями ранить снаряда і механізмом вогнепальної травми. У роботі І. В. Давидовського (1952), котрий обгрунтовував поняття про аеродинамічному дії вогнепальної снаряда в легкому (на відміну від гідродинамічного дії в інших тканинах), показано, що легенева тканина внаслідок багатства еластичними волокнами має здатність до «амортизації живої сили ранить снаряда» . У зв`язку з цим при морфологічному дослідженні зазвичай виявляється, що діаметр ранового каналу лише незначно перевищує калібр кулі. Однак дослідження, проведені А. П. Колесовим і ін. (1975) з використанням швидкісної кінозйомки та імпульсної рентгенографії, показали, що ураження високошвидкісними кулями супроводжуються утворенням в легкому тимчасової пульсуючої порожнини, яка в 3-4 рази перевищує розміри ранить снаряда і має виражену шкідливу дію на прилеглі тканини.
У структурі вогнепальної рани легкого прийнято розрізняти три зони: рановий канал, що містить кров, обривки тканин і чужорідні тіла, зону первинного травматичного некрозу і розташовану до периферії від неї - зону молекулярного струсу. Ширина перших двох зон коливається в межах від 0,2 до 0,5 см. Зона молекулярного струсу, яка по патологоанатомічної суті нічим не відрізняється від ударів легкого при закритій травмі грудей, може поширюватися далеко за межі ранового каналу (до 10 см і більше) . Крім того, встановлено, що в момент існування тимчасової пульсуючої порожнини легке збільшується в об`ємі і деформується, що призводить до пошкоджень його
периферичних відділів внаслідок удару об нерухомий реберний каркас грудної клітини.
Отже, фокуси удару легеневої тканини при сучасній вогнепальної травмі можуть перебувати не тільки в зоні, що безпосередньо прилягає до ранової каналу, а й на значній відстані від нього, а також в периферичних відділах легені [Колесов А. П. та ін., 1981- Іщенко Б. І. та ін., 1981].
Невеликі крововиливи в легенях внаслідок удару можуть виникати і при непроникаючих пораненнях грудей. На рентгенограмах легких визначаються переважно неоднорідні фокуси затемнення інфільтративного характеру з нечіткими, розпливчастими контурами. Як правило, патологічні тіні виявляються вже при первинному рентгенологічному обследованіі- кордону їх збігаються з проекцією часткою або сегментів легені (рис. 171). Структура зони ураження і стан навколишніх тканин добре відображаються на томограмах і особливо на комп`ютерних томограмах (рис. 172).
Рановий канал в легкому навіть при Багатоплощинний дослідженні на знімках, як правило, не виявляється. Виявити його можна через кілька діб після поранення лише в тих випадках, коли він сполучається з пошкодженим бронхів, через який в нього надходить повітря, а напрямок центрального пучка рентгенівського випромінювання збігається з напрямком ранового каналу (рис. 173).
Як показали експериментальні дослідження [Черемісін В. М., 1977], виразне зображення ранового каналу може бути отримано при комп`ютерної томографії (рис. 174). V Рентгенодіагностика поранень середостіння, як і закритих ушкоджень, ґрунтується головним чином на виявленні гематоми, медиастинальной емфіземи, гемо- та пневмоперікарда. Крім того, при сліпих вогнепальних пораненнях в середостінні визначаються металеві чужорідні тіла. Якщо ж газ проникає в гематому, то утворюється порожнина з горизонтальним рівнем рідини. Виявлення її полегшується при дослідженні потерпілого в бічній проекції, а також при рентгенографії області середостіння жорсткими променями.
Рентгенологічна картина медіастиніту аналогічна спостерігається при крововиливі в клітковину середостіння, тому вирішальне значення для диференціальної діагностики цих станів мають дані клінічного обстеження. Іноді при сліпих пораненнях середостіння про розвиток гнійного ускладнення свідчить поява в різні терміни після травми реактивної запальної інфільтрації тканин навколо стороннього тіла.
Ізольовані поранення середостіння зустрічаються рідко, зазвичай одночасно пошкоджуються легке і плевра, обумовлюючи відповідну рентгенологічну картину (гемо- та пневмоторакс, емфізема м`яких тканин грудей і ін.).
Розпізнавання торакоабдомінальноїпоранень грунтується на одночасному виявленні рентгенологічних ознак ушкодження органів грудної та черевної порожнин (пневмогемоторакс і пневмо- або гемоперитонеум і ін.), А також по розташуванню сторонніх тіл. Виявлення чужорідного тіла в черевній порожнині при пораненні грудей або, навпаки, в грудній порожнині при пораненні живота, безумовно свідчить про торакоабдоминальном характер поранення. Необхідно мати на увазі, що подібні поранення завжди супроводжуються пошкодженням діафрагми. При цьому нерідко розвивається і гостра диафрагмальная грижа: рухливі органи черевної порожнини проникають в грудну порожнину, обумовлюючи при рентгенологічному дослідженні нерівномірне зниження прозорості легеневих полів, поява газових бульбашок з горизонтальними рівнями рідини і ін. При зміні положення пораненого, а також після прийому їжі відзначається швидка динаміка рентгенологічної картини. Одночасно визначаються високе стояння, деформація і парадоксальні рухи діафрагми.
Мал. 171. Рентгенограма грудної клітки у прямій проекції, виконана через 3 години після наскрізного поранення правої половини грудей. Великий забій легені. У верхній половині правої легені інтенсивна неоднорідна тінь инфильтративного характеру.
Мал. 172. Рентгенограма грудної клітини та комп`ютерна томограма при наскрізному непроникаюче поранення грудей, а - рентгенограма в прямій проекції. В базальному відділі лівої легені інфільтратоподобная тінь ушіба- б - комп`ютерна томограма. Добре виражена структура легеневої тканини і зоні удару і прилеглих відділах легені.
Мал. 173. Рентгенограма грудної клітки у прямій проекції, виконана через 1 добу. після сліпого вогнепального поранення. Зліва у верхньому легеневому полі в зоні удару порожнину, відповідна ранової каналу.
Мал. 174. Комп`ютерні томограмми- легкого (препарат), виконані через 1,5 години після наскрізного вогнепального поранення. Поздовжнє (а) і поперечне (б) перетину ранового каналу.
