Торакоскопия при пораненнях грудей

Відео: Рання (активна) діагностика неясних процесів органів грудної клітини. торакоскопия

Основними критеріями виконання торакоскопічних втручання при пораненні грудей є стабільний стан потерпілого і відсутність показань до виконання торакотомії. У світлі цього доопераційна оцінка тяжкості стану і пошкоджень є важливим компонентом вибору тактики.

За одними даними, пацієнт вважається стабільним, якщо після проведення протишокової інфузійної терапії кристалоїдними розчинами в об`ємі до 2000 мл при декількох вимірах систолічний АТ становить понад 90 мм рт.ст .. На думку інших авторів, систолічний тиск повинен бути не менше 90 мм рт. ст., а частота серцевих скорочень не перевищувати 100 ударів в хвилину. З метою стабілізації артеріального тиску обсяг інфузії кристалоїдними розчинами не повинен перевищувати 3000 мл / год. Критерієм адекватної інфузійної протишокової терапії є показники: АТ - понад 90 мм рт.ст., ЧСС - менше 120 в хв, концентрація гемоглобіну - більше 10 г / 100 мл, рівень ЦВТ - більше 10 мм водяного стовпа. Не можна керуватися частотою пульсу як одним із проявів шоку, оскільки в ряді випадків при крововтраті відзначається розвиток брадикардії.

Для оцінки тяжкості стану гемодинаміки у постраждалих з пораненнями грудей та визначення показань і протипоказань до застосування торакоскопии використовують показник шокового індексу Альговера-Буррі. Відеоторакоскопа виконують у постраждалих з показниками тяжкості шоку Альговера до 1,5 Оптимальний шоковий індекс знаходиться в діапазоні 0,77 ± 0,17 балів.

В оцінці тяжкості стану і тяжкості ушкоджень слід використовувати анатомічний критерій ISS, фізіологічний критерій RTS і прогностичний показник TRISS. При ізольованих пораненнях грудей виконання торакоскопії доцільно при ISS = 9 і оптимальному значенні RTS = 7,642.

При всіх перерахованих сприятливих факторах для виконання торакоскопії існують загальні протипоказання.

Відео: торакоскопічних видалення стороннього тіла (куля 7,62) з лівої плевральної порожнини,

абсолютні протипоказання:

• - Неможливість створення внутриплеврального простору через передаються статевим шляхом;
• - Відсутність фізіологічного резерву при виключенні (колапсі) легкого.

Відео: Торакоскопия у хворої із закритою травмою грудної клітини

відносні протипоказання:

• - Труднощі проведення однолегочной вентиляції;
• - Труднощі проведення відеоассістірованной торакальної операції (Великі злоякісні пухлини, виражені фіброз і потовщення плеври);
• - Високе стояння купола діафрагми, що зменшує обсяг плевральної порожнини (ожиріння, релаксація діафрагми).

ТЕХНІЧНІ АСПЕКТИ ВИКОНАННЯ Торакоскопія ПРИ пораненням грудей

Торакоскопію при пораненні грудей виконують в положенні на боці, як для бічній торакотомія. Під грудну клітку вище кута лопатки підкладають валик, якщо при цьому не погіршуються показники газообміну і гемодинаміки. При наявності багатофункціонального операційного столу доцільно опустити таз і нижні кінцівки відносно горизонтальної осі столу на 20-30 градусів, оскільки в горизонтальному положенні виступає гребінь клубової кістки буде розташовуватися вище рівня ребер і заважати маніпуляціям.

Найкращий кут огляду і хірургічного дії забезпечується в тому випадку, коли хірург розташовується строго навпаки рани грудної стінки. При цьому рану і торакопорти повинна розділяти, як мінімум, одна топографічна лінія. Наприклад, якщо рана розташовується по среднеключичной лінії в четвертомумежребер`я, то троакар для ендоскопа маємо в четвертому чи п`ятому міжребер`ї між заднійпахвовій або лопатки лінією, а троакари для інструментів - відповідно в третьому-четвертому і шостому міжребер`ї по задній пахвовій лінії. При ранах, локалізованих справа або зліва, який оперує хірург стоїть завжди праворуч від операційного столу на рівні таза пацієнта, боком до операційного столу, обличчям у напрямку до голови пацієнта. Асистент, керуючий відеокамерою, розташовується зліва від операційного столу. Ендохірургічним комплекс коштує по діагоналі від хірурга з лівого боку, ближче до голови пацієнта під кутом 30-450 до операційного столу. Інструментальний столик операційної сестри знаходиться на рівні гомілок пацієнта на протилежному боці від хірурга, відразу за асистентом.

Перший 10,5-міліметровий торакопортов для ендоскопа встановлюють в шостому міжребер`ї по середній пахвовій лінії і проводять первинну ревізію. Під контролем монітора два 10,5-міліметрових троакара встановлюють в інших стандартних точках - на рівні реберно-діафрагмального синуса по передній і задній пахвових лініях. Таким чином формується трикутник. Торакопорти можна використовувати як для ендоскопічних інструментів і зшивачів, так і для ендоскопа, в залежності від завдання. В кінці операції через ці торакопорти виконують дренування плевральної порожнини. У деяких випадках в залежності від результатів ревізії потрібна установка додаткового одного або двох 5-міліметрових троакаров в четвертому-п`ятому міжребер`ї по лопатки і передній пахвовій лініях. Це найбільш часто застосовується розстановка, що забезпечує виконання більшості маніпуляцій в передніх, бічних і задніх відділах плевральної порожнини, як у верхньому, так і в її нижньому поверсі.

Поранення судин грудної стінки

Зупинка кровотечі з ран грудної стінки - важливий компонент торакоскопии, оскільки багато в чому цей етап операції є визначальним для тактики. Міжреберна артерія з III по IX ребро складається з трьох судин: задній міжреберної артерії, що бере початок безпосередньо від аорти і двох передніх, верхній і нижній, що беруть початок від внутрішньої грудної артерії. Передні артерії, по дві на кожне ребро, йдуть по верхньому і нижньому краю ребер. Передні і задні артеріїанастомозуючих між собою. Зупинка кровотечі з цих судин має свої особливості. Для досягнення гемостазу слід перев`язувати обидва кінці артерії. Для зменшення темпу крововтрати можна зробити коагуляцію судинного пучка як проксимальніше, так і дистальніше рани. Надалі необхідно здійснити остаточний гемостаз за допомогою ендоскопічних кліпс або шляхом накладення перікостального шва.

Небезпека коагуляції артерії в рані полягає в можливості вимивання тромбу при підвищенні артеріального тиску, що веде до відновлення кровотечі. Чим ближче рана міжреберної артерії розташована до аорти, тим складніше здійснити ендоскопічний гемостаз. Слід зазначити, що топографо-анатомічні особливості міжреберної артерії поблизу аорти обмежують можливості ендоскопічних методів гемостазу, залишаючи реально здійсненним тільки клипирование, якщо ендоскопічний метод зупинки можливий.

Поранення внутрішньої грудної артерії - найбільш небезпечне пошкодження судин грудної стінки, тому найчастіше при інтенсивному кровотечі доводиться вдаватися до конверсії в торакотомию. При нестійкому гемостазі і помірному кровотечі з крайового пошкодження або пораненні її гілок можна виконати ендоскопічний гемостаз шляхом кліпування судини з 2-решт. З огляду на, що внутрішня грудна артерія проходить, відступивши 1-1,5 см від краю грудини, при нестійкому гемостазі її можна притиснути до ребру перікостальним швом.

Менш важке кровотеча при пораненні грудей виникає з міжреберних і інших м`язів грудної стінки по ходу раневого каналу. Основним методом гемостазу при таких кровотечах є коагуляція м`язів в рані. У ряді випадків джерелом кровотечі може бути великий м`язовий ствол. Провести гемостаз при пошкодженні цього судини з плевральної порожнини неможливо, тому гемостаз здійснюється при первинної хірургічної обробки рани.

рани легкого

Методика герметизації рани легкого залежить від глибини рани і результатів доопераційного обстеження. Наявність пневмотораксу при доопераційному обстеженні є показанням до герметизації рани. Для визначення глибини рани проводять її зондування ендоскопічним затискачем Endobowel, виконують коагуляцію і ушивання раневого каналу із застосуванням ендоскопічних голкотримачі.

Ушивання із застосуванням ендохірургіческой техніки підлягають рани легких з ознаками помірного кровотечі і надходження повітря, наявністю ненапряженной внутрілегочной гематоми. Ендохірургіческіх ушивать глибокі рани легкого можна в разі, якщо на етапі доопераційного обстеження і інтраопераційної ревізії рани не виявлено ознак пошкодження елементів кореня сегмента, частки або легені, які потребують конверсії в торакотомии. При виявленні поверхневих ран легкого можна обмежитися їх ретельної коагуляцией. Не слід вшивати глибокі рани з напруженою гематомою. При таких ранах потрібні розсічення раневого каналу і ревізія джерела кровотечі. Кровотеча з глибоких ран легкого найчастіше буває інтенсивним. Ми вважаємо, що виявлення на етапі доопераційного обстеження великий напруженої гематоми легкого є показанням до торакотомії.

Технічно ушивання рани легкого слід виконувати за допомогою ендоскопічних голкотримачі, використовуючи розсмоктується шовний матеріал (Вікрам, полігліколід 3 / 0-2 / 0) на атравматической голці довжиною 40-45 мм.

рани діафрагми

Поранення діафрагми частіше трапляються при низькій локалізації ран грудей: від VI ребра і нижче, починаючи з парастернальной і до лопатки лінії. При низькій локалізації рани грудей, ознаках проникаючого поранення грудей і відсутності ознак торакоабдомінальної поранення торакоскопия є адекватною альтернативою атипової торакотомии. При виявленні рани діафрагми в ході торакоскопии слід виконати її інструментальну ревізію. Сліпа рана діафрагми підлягає ендохірургіческіх ушивання. При лівосторонньому торакоабдоминальном поранення операцією вибору є лапаротомія через великий частоти внутрішньочеревних ушкоджень. В цьому випадку діафрагму вшивають частіше на етапі лапаротомії. При правобічних торакоабдомінальної пораненнях тактика дещо відрізняється від такої при лівосторонніх пораненнях. При відсутності рани, що проходить через передній ребернодіафрагмальний синус, відсутності гемоперитонеума або глибокої рани печінки, тобто при відсутності пошкоджень, що вимагають ревізії черевної порожнини, вдається обмежитися виконанням операції з торакоскопічних доступу. При необхідності виконують лапароскопію і дренують черевну порожнину. Для торакоскопічних ушивання діафрагми зручно використовувати апарат EndoStitch (Cavidien).

поранення перикарда

Підозра на поранення перикарда виникає завжди, коли є рана в серцевої зоні, особливо локалізована по парастернальной лінії. Якщо при торакоскопії є дані за гематому перикардіальної жирової клітковини, але немає чітких даних за гемоперикард, слід виконати ендоскопічну перикардіотомію і перікардіоскопію.

Дренування плевральної порожнини

Дренування плевральної порожнини - важливий етап ендохірургіческого втручання. Дренувати плевральну порожнину краще двома силіконовими трубками діаметром 8 мм. Дренажні трубки встановлюють через 2 нижніх торакопортов на

рівні синуса і проводять ззаду і спереду від кореня легкого до купола плевральної порожнини Установка дренажів під відеоконтролем гарантує його нормальне функціонування в післяопераційному періоді. Для дренування плевральної порожнини після торакоскопии слід використовувати 2 торакопортов, які зазвичай розташовують в сьомому міжребер`ї по передній пахвовій лінії і в восьмому-дев`ятому міжребер`ї по задній пахвовій лінії. Перфоровану трубку проводять від рівня синуса до купола плевральної порожнини.