Діагностика ушкоджень діафрагми
Відео: Імунологічний експрес-метод діагностики трихінельозу в польових умовах
Клінічна картина у пацієнтів, які отримали пошкодження діафрагми при торакоабдомінальної травмі, охоплює широкий спектр симптомів. Вона може коливатися від мінімальної симптоматики при стабільній гемодинаміці з небагатьма або відсутніми фізикальними даними до шоку і масивного руйнування торакоабдомінальної області, яке зазвичай має місце при пораненні з великокаліберних гвинтівок (наприклад - «дробовик») з близької відстані.
Клінічна картина при діафрагмальної грижі може бути представлена, симптомами як з боку грудей, так і з боку живота. Грудна семіотика пов`язана з обсягом плевральної порожнини, зайнятої переміщеними органами черевної порожнини, і залежить від дилатації шлунка. Задишка, ортопное і біль в грудях - перші значущі симптоми. Біль може бути пов`язана з роздратуванням діафрагмальних нервів, і віддавати в область плеча, або може бути пов`язана з раною грудної стінки або залученням плеври. У разі прогресивної шлункової дилатації з обструкцією, респіраторний дистрес-синдром може стати критичним, так як колапс легені призводить до симптомів, що нагадує такі при напруженому пневмоторакс, тоді як черевні симптоми можуть варіювати від помірних і обмежених до поширеної сильного болю в жівоте.В результаті фізикального дослідження можуть бути виявлені як грудні, так і черевні симптоми. Грудні симптоми включають ослаблення дихання, або кишкові шуми при аускультації грудей, притуплення при перкусії, крепитацию при переломах ребер, парадоксальні рухи грудної стінки при флотирующих переломах. Черевні симптоми можуть включати запалий живіт при переміщенні внутрішніх органів, обмежену або сильну і поширену хворобливість, напруга м`язів передньої черевної стінки.
діагностичні тести
Початок діагностики ушкодження діафрагми включає виконання рентгенограми грудної клітини. Норма або неспецифічні зміни відзначені на рентгенограмах при первинному обстеженні у 20-50% пацієнтів з пошкодженням діафрагми. Діагностична специфічність початкового рентгенологічного дослідження для пошкоджень діафрагми від 27% до 62% при лівосторонніх пошкодженнях, і тільки 17% - при правобічних пошкодженнях.
Початкова рентгенограма грудей може показати шлунковий або відноситься до ободової і товстій кишці газовий міхур у лівій половині грудей. Випадковою знахідкою, при розривах лівої половини діафрагми може бути введений назогастральний зонд, який виявляється згорнутим в лівій плевральній порожнині. Інші знахідки можуть включати високе стояння діафрагми, зламані ребра зі зміщенням або без, флотацию сегментів, і / або переломи грудини. Рідко, печінка може візуалізувати в правій плевральній порожнині. Інші випадкові рентгенографические знахідки - вигнуті тіні і рівні рідини, повітря, що належать порожнистим внутрішнім органам таким, як товста або тонка кишка.
На первинної рентгенограмі розрив діафрагми може бути прийнятий за ателектаз нижньої частки, гемоторакс, пневмоторакс, розширення шлунка, забій легкого, интраабдоминальной рідина, травматичне пневматоцеле, і повну або часткову релаксацію діафрагми.
Доведено діагностична цінність контрастних досліджень у випадках, коли початкова рентгенографія грудної клітини була не в змозі ідентифікувати ушкодження діафрагми. Переважна більшість таких досліджень виконано, при діафрагмальних грижах з переміщенням органів черевної порожнини в плевральну, хоча вони також можуть бути корисними в гострій ситуації. Ясно, що пацієнт повинен бути гемодинамически стабільним, щоб перенести ці дослідження. Серія знімків верхніх відділів шлунково-кишкового тракту може продемонструвати обриси шлунка в межах лівої плевральної порожнини. Клізма з барієм як моно- або як подвійне контрастне дослідження, також може давати контури товстої кишки, переміщеної в плевральну порожнину.
фокусированное УЗД живота при травмі (Focused abdominal ultrasound for trauma, FAST) - потужний, але досить нескладний діагностичний метод для оцінки травмованих пацієнтів. Згідно літературі, навіть при ультразвуковому дослідженні виявлялися пошкодження діафрагми, включаючи зруйновану або невізуалізіруемую діафрагму, і переміщення печінки або петель кишки через діафрагмальний дефектв плевральну порожнину.
У звичайній комп`ютерній томографії (КТ) чутливість в діагностиці диафрагмального розриву досягає 14-61%, специфічність - 76-99%. Ця варіабельність відображає низьку якість реконструкції щодо тонких осьових структур (10 мм) у пацієнта при дихальних рухах.
Відео: МРТ діагностика пошкодження спинного мозку
У спіральних сканерів КТ, які забезпечують більшу діагностичну точність, незважаючи на ряд істотних недоліків, специфічність в діагностуванні пошкоджень діафрагми досягає 80-100%. Також відзначено, що спіральна КТ може бути корисною в діагностиці пошкодження правого купола діафрагми.
Є повідомлення про використання магнітнорезонансної томографії (МРТ), для діагностики ушкоджень діафрагми. Shanmuganathan і al.подтверділі пошкодження діафрагми у 44% пацієнтів, яким було виконано МРТ після тупої травми. МРТ може стати в майбутньому більш використовуваним в діагностиці ушкоджень діафрагми.
Діагностичний перитонеальний лаваж (ДПЛ), починаючи з його введення в 1965 Root і ін., Був основою оцінки черевної порожнини. Однак на сьогодні він головним чином замінений Фокусированное УЗД живота при травмі (FAST) та використанням спіральної КТ. Надійність ДПЛ є слабкою в оцінці пошкодження діафрагми, але може бути діагностично значимої, якщо відзначається витікання промивної рідини з дренажу в плевральній порожнині. ДПЛ в даний час використовується як метод діагностики діафрагмальних пошкоджень тільки при проникаючих пораненнях.
Мінімально інвазивна технологія (лапароскопія і торакоскопия) Є ефективним методом оцінки пошкоджень діафрагми. Ivatury повідомив про застосування лапароскопії в групі з 100 гемодинамически стабільних пацієнтів з проникаючими пораненнями живота, 60 з яких мали рани в торакоабдомінальної області або верхніх квадрантах черевної стінки, і ідентифікував 17 пошкоджень діафрагми. Автор зробив висновок, що діагностична точність лапароскопії була дуже високою для гемоперитонеума, пошкоджень паренхіматозних органів, і пошкоджень діафрагми, і довів обґрунтованість лапароскопії, як чудового інструменту для оцінки пошкоджень діафрагми при торакоабдомінальної травмі.
У проспективному дослідженні проникаючих лівосторонніх торакоабдомінальноїпоранень використовувалася лапароскопія з метою визначення частоти діафрагмальних ушкоджень. У цьому дослідженні група з 119 пацієнтів, які перенесли проникаюче лівосторонній торакоабдомінальної поранення, обстежилася клінічно, рентгенографически і лапароскопически. З цих пацієнтів 107 спостерігалися, у 50 була потрібна невідкладна лапаротомія, і у 57 обмежилися лапароскопией. Загальна частота поранень діафрагми склала 42% (59% при вогнепальні поранення і 32% для колотих ран). Серед групи пацієнтів з ушкодженнями діафрагми у 31% не було ніякої абдомінальної симптоматики, у 40% була нормальна рентгенографія грудної клітини, і тільки у 49% був асоційований гемопневмоторакс. П`ятнадцять (26%) пацієнтів, які перенесли лапароскопію, мали ні чим до того себе не проявили пошкодження діафрагми. Резюмоване, що частота ушкоджень діафрагми в поєднанні з проникаючим лівостороннім торакоабдомінальної пораненням висока і що клінічні та рентгенографічні дані ненадійні при виявленні прихованих діафрагмальних ушкоджень. Виявлено, що лапароскопія виявилася корисним інструментом для виявлення пошкоджень діафрагми у пацієнтів, які не мають ніяких інших свідчень до лапаротомії. В іншому проспективному дослідженні 34 гемодинамически стабільних безсимптомних пацієнта зторакоабдомінальної проникаючими пораненнями, яким була виконана діагностична лапароскопія для виявлення пошкоджень діафрагми з подальшою підтверджує лапаротомією або відеоторакоскопіей- специфічність, чутливість і негативна прогностична цінність становила 100%, 87,5% і 96,8% відповідно. Резюмоване, що однією тільки лапароскопії досить для виключення диафрагмального пошкодження у безсимптомних, гемодинамічно стабільних хворих з проникаючою торакоабдомінальної травмою.
Використання відеоторакоскопії допомогло діагностувати пошкодження діафрагми в групі 14 пацієнтів. Цей метод успішно ідентифікував всі пошкодження, які були згодом підтверджені лапароскопией і експлоратівной лапаротомією, хоча відеоторакоскопія використовувалася рідше, ніж лапароскопія.
