Ботулізм
Слово «ботулізм» походить від латинського «botulus» (ковбаса), оскільки більше 200 років тому було встановлено зв`язок цього класичного харчового отруєння з неналежною консервацією ковбаси.
Бактерії роду клостридій мешкають всюди: їх вегетативні форми і суперечки присутні в грунті, морській воді і повітрі, тому спалахи ботулізму можуть виникати в будь-якій точці земної кулі. У США захворюваність харчовим ботулізмом дорівнює приблизно 1,25 випадку на 10 мільйонів чоловік щорічно, що становить 24% всіх випадків отруєнь ботулотоксіном- 72% припадають на дитячий ботулізм, 3% - на рановий ботулізм і 1% - на неклассіфіціруемие випадки (ботулізм у дітей старше року і дорослих, при яких джерело токсину не встановлено). Приблизно в 70% зареєстрованих випадків захворювання носило одиничний характер, кожен п`ятий епізод включав 2 хворих, і тільки в 10% повідомлень фігурувало більше 2 осіб (в середньому 2,7 хворого на 1 спалах). В даний час летальність при ботулізмі складає 5,8%.
Характеристика Clostridium botulinum, Clostridium butyricum і Clostridium baratii
Відео: Що таке ботулізм причини виникнення, наслідки
Клостридії ботулізму - спороутворюючі анаеробні грампозитивні палички, з яких щонайменше 4 види продукують 7 нейротоксических білків, що викликають ботулізм. Це Clostridium botulinum, що утворює ботулотоксини А, В і Е Clostridium baratii, яка виділяє ботулотоксин F- Clostridium butyricum, яка утворює ботулотоксин Е, і Clostridium argentinese, що виділяє ботулотоксин G. У США ботулотоксин А поширений на захід від річки Міссісіпі, ботулотоксин В - східніше, зокрема, в Аллеганами, а ботулотоксин Е зустрічається в основному на північному заході Тихоокеанського узбережжя. Ботулотоксини А і В зазвичай містяться в погано приготованих м`ясі і овочах, а ботулотоксин Е знаходять, як правило, в сирих або копчених морських риб і ссавців. Їжа, що містить ботулотоксини А і В, часто здається зіпсованої і погано пахне, що викликано дією протеаз. Бактерії, що утворюють ботулотоксин Е, володіють не протеолітичної, а сахаролитической активністю, тому що містить їх їжа зазвичай виглядає і пахне нормально.
Спори клостридії ботулізму перебувають в пасивному стані і високо стійкі до зовнішніх впливів. Вони можуть витримувати кип`ятіння при 100 ° С протягом декількох годин, хоча 30-хвилинна обробка вологою парою при температурі 120 ° С (автоклавування) зазвичай руйнує їх. Фактори, що сприяють проростанню спор в всіяні їжі. - Це pH gt; 4,5, низька концентрація солі (менше 3,5%) і нітритів. На відміну від спор, токсин ботулізму термолабилен і руйнується при нагріванні до 80 ° С протягом 30 хвилин або за 10 хвилин при температурі Ю0 ° С. У високогір`ї, де температура кипіння води може становити 95 ° С, для руйнування токсину може знадобитися не менше 30 хвилин кип`ятіння.
Патофізіологія
LD50 для мишей при введенні дорівнює 3 млн молекул токсину. Для людини смертельна доза при прийомі всередину становить 1 мкг / кг. Ботулотоксин зв`язується з типоспецифічними рецепторами епітеліальних клітин шлунка і кишечника, потім за допомогою ендоцитозу захоплюється цими клітинами, переноситься до їх базолатеральной мембрані і виділяється з них. Потрапивши в кровотік, токсин захоплюється пресинаптичними холинергическими закінченнями, де легка ланцюг токсину, будучи цінксодержащіх ендопептідазу, руйнує поліпептиди, які беруть участь у вивільненні медіатора. В результаті порушується передача у всіх холінергічних синапсах периферичної нервової системи, при цьому поширення нервового імпульсу по волокнах не страждає. ЦНС при ботулізмі не дивується.
симптоми ботулізму
Харчовий ботулізм (освіта токсину in vitro)
Харчовий ботулізм виникає при вживанні пиши, що містить велику кількість токсину. Хоча в середньому інкубаційний період для всіх хворих становить 1 добу, він може становити від 0 до 7 діб при ураженні ботулотоксином А, від 0 до 5 діб - ботулотоксином В і від 0 до 2 діб - при ураженні ботулотоксином Е. Початкові симптоми часто виражені слабо і проходять непомітно. Ранні прояви ботулізму з боку шлунково-кишкового тракту включають нудоту, блювоту, здуття і біль в животі. Відразу після цього або через деякий час (від 12 год до декількох діб, але в середньому не більше 24 ч) з`являються один або декілька з наступних симптомів: запор, сухість у роті і в горлі, дисфонія (голос набуває носовий відтінок), дизартрія, дисфагія (іноді важка і виходить на перший план в клінічній картині), нечіткість зору з порушенням акомодації, диплопія, спадний двосторонній симетричний параліч, який починається з поразки відвідних або окорухових нервів (що часто проявляється косоокістю), мідріаз (часто фіксований), дихальна недостатність, затримка сечі. Інших неврологічних відхилень не спостерігається, психічний статус залишається норматьним.
Відповідно до рекомендацій, діагноз ботулізму вважається достовірним при наявності диплопії, нечіткості зору і симетричного паралічу, включаючи парези м`язів зі столовою іннервацією, за умови:
- виявлення ботулотоксину в сироватці, фекаліях або зразках їжі, або
- виділення Clostridium botulinum з фекалій, або
- наявності лабораторно підтвердженого ботулізму в іншого хворого із загальним вірогідним джерелом зараження.
Параліч латеральної прямого м`яза ока (при ураженні відвідного нерва), птоз, млява реакція зіниць на світло вказують на загрозу дихальної недостатності. У міру прогресування слабкості можуть знижуватися сухожильні рефлекси. Пульс зазвичай нормальний або рідкісний, температура тіла у дорослих зазвичай також нормальна.
Найважче диференційна діагностика ботулізму і синдрому Фішера (варіант синдрому Гієна-Барре).
Дитячий ботулізм (освіта токсину in vivo)
Хворі діти завжди молодше 1 року (зазвичай 1-3 міс), без будь-якої внутрішньоутробної і родової патології. Потрапивши в кишечник дитини, Clostridium botulinum виживають і починають поступово виділяти ботулотоксин. Оскільки він спочатку утворюється і всмоктується лише в невеликих кількостях, перші клінічні прояви можуть бути менш вираженими, ніж при харчовому ботулізму. До них відносяться запор, труднощі при годуванні, ссанні і ковтанні, слабкий крик і генерализованное зниження м`язового тонусу, особливо помітне в кінцівках і шиї. Спостерігаються також офтальмоплегия, убогість міміки, дисфагія, пригнічення блювотного рефлексу, зниження тонусу анального сфінктера і дихальна недостатність, при цьому лихоманка і кишкові симптоми не виникають. Диференціальний діагноз проводиться з зневодненням, затримкою розвитку, м`язовою гіпотонією, сепсисом і вірусною інфекцією.
Раневой ботулізм (освіта токсину in vivo)
Класичний приклад раневого ботулізму - розвиток його в осіб, які постраждали в автомобільній аварії, з глибоким масивним пошкодженням м`язів, синдромом тривалого роздавлювання або відкритим переломом з подальшою відкритою репозицією кісткових уламків. При цьому рана, як правило, забруднена і зазвичай погано оброблена, з наступною появою гнійних виділень та локальної хворобливості. В окремих випадках та кая рана може нічим не звертати на себе увагу. Через 4-18 днів виникають порушення функції черепних нервів і інша неврологічна симптоматика, властива ботулізму. Можлива поява лихоманки, викликаної інфекційним процесом в передбачуваних воротах інфекції. Шлунково-кишкові симптоми, супутні харчового ботулізму, зазвичай відсутні.
Останнім часом більшість випадків раневого ботулізму пов`язані з п / к введенням героїну.
Нехарчової ботулізм дорослих (освіта токсину in vivo)
До так званих некласифікованих випадків відносяться випадки ботулізму у дорослих і у дітей до року, коли не вдалося встановити джерело ботулізму. Як правило, вони розвиваються як дитячий ботулізм, коли через супутні шлунково-кишкових захворювань створюється сприятливе середовище для вичавлювання і розмноження бактерій (нехарчової ботулізм дорослих). Інкубаційний період може затягуватися, а симптоматика розвиватися повільно.
Ятрогенний ботулізм (освіта токсину in vitro)
І нині лози ботулотоксину А чи ботулотоксину В. застосовуваних для усунення зморшок, лікування уражень лицевого нерпа, ахалазии кардії, дисфагії, дистонії, кривошиї, пахвовій гіпергідрозу, мігрені, ожиріння, спастичності, розладів голосу н мови (спастичною дисфонии) і тріщин заднього проходу, варіюють 10 до 100 нг. В результаті лікування протягом 3 тижнів відбувається атрофія від бездіяльності м`язів в області ін`єкції з подальшим їх відновленням через 2-4 міс у міру відновлення нервово-м`язової передачі за рахунок проростання нових нервових закінчень і відновлення функції нервово-м`язових синапсів.
Ефекти ботулотоксину зазвичай обмежені місцем ін`єкції. Системні прояви виникають в разі ненавмисного перевищення дози або неправильного введення препарату. Навіть якщо препарат був шкіл правильно, можуть виникати генералізовані порушення нервово-м`язової передачі, а в окремих випадках - вегетативні розлади без розвитку м`язової слабкості.
діагностика
Дані стандартних лабораторних досліджень, включаючи дослідження спинномозкової рідини, при ботулізмі не відрізняються від норми, але допомагають виключити інші поширені причини нервово-м`язових порушень. Тут ми наведемо деякі спеціальні методи дослідження, що використовуються в діагностиці ботулізму.
Проба з едрофонія
Едрофонія - це швидкодіючий інгібітор АХЕ, використовуваний в діагностиці міастенії і диференціальної діагностики останньої з ботулізмом. Ця речовина запобігає розщеплення ацетил холіну, що подовжує час впливу медіатора на постсинаптичні рецептори. Едрофонія вводять в / в 10 мг. Спочатку повільно вводять 1-2 мг, щоб уникнути нудоти і блювоти, зазвичай викликаються великими дозами. Частину вводять за 5 хвилин. У хворих на міастенію, на відміну від ботулізму, м`язова сила значно збільшується в перші 30-60 с, і ефект зберігається 3-5 хв.
електроміографія
При будь-якій формі ботулізму на електроміограмі відзначаються короткі, невеликі, множинні потенціали дії рухових одиниць. Швидкість поширення збудження по рухових нервах залишається нормальною, оскільки проведення збудження по нервових волокнах не порушується. Амплітуда і латентний період потенціалів дії чутливих волокон не змінюються.
Лабораторні дослідження при ботулізмі
Зразки сироватки, стільця, блювотних мас, шлункового вмісту і їжі, яка, ймовірно, є джерелом зараження, піддають бактеріологічному дослідженню на анаеробних поживних середовищах, а також біологічної пробі на мишах, використовуваної для виявлення ботулотоксину. За допомогою полімеразної ланцюгової реакції при ботулізмі виявляють Clostridium botulinum в їжі, але метод поки не застосуємо для біологічних рідин. При біологічної пробі зразки стільця, сироватки і підозрілої їжі вводяться в очеревину мишей, і наступаючі після цього параліч і смерть тварин розцінюються як позитивний результат. Контрольній групі мишей вводять ті ж біоматеріали, попередньо піддані кип`ятіння (при цьому ботулотоксин руйнується) або оброблені різними антитоксинами, що дозволяє визначити тип ботулотоксину.
лікування ботулізму
симптоматичне лікування
Всі люди з підозрою на ботулізм повинні госпіталізуватися. Основна причина смерті при ботулізмі - дихальна недостатність, тому необхідно постійно спостерігати за функцією зовнішнього дихання (включаючи оцінку таких показників, як життєва ємкість легень, пікова об`ємна швидкість видиху, негативний тиск на вдиху), проводити пульсоксиметр і стежити за виразністю блювотного рефлексу, щоб при появі ознак бульбарного паралічу вчасно провести інтубацію трахеї і почати ШВЛ. Найнадійнішим і простим з цих методів, який можна застосовувати в більшості клінік для визначення показань до ШВЛ, є визначення негативного тиску на вдиху.
Видалення токсину з шлунка
Промивання шлунка або штучна блювота проводяться тільки вулиць з відсутністю симптомів, нещодавно вжив в їжу заражені продукти. Необхідно спробувати видалити суперечки і токсин з кишечника. Для цього призначають активоване вугілля (1 г / кг), який in vitro адсорбує ботулотоксин А (а можливо, і токсини інших типів), іноді додають проносні. З останніх краще використовувати сорбитол, оскільки інші препарати, такі як солі магнію, можуть погіршити блокаду нервово-м`язового проведення.
Обробка рани
Ретельна хірургічна обробка рани грає ключову роль в лікуванні раневого ботулізму і повинна бути проведена негайно. Однією лише антибіотикотерапії недостатньо, про що свідчать кілька описаних випадків, коли захворювання продовжувало розвиватися незважаючи на антибактеріальне лікування. Слід уникати аміноглікозидних антибіотиків і кліндаміцину, здатних погіршити блокаду нервово-м`язового проведення.
протівоботулініческая сироватка
Існують Протиботулінічні сироватки типів А, В (бівалатентная) і А, В, Е (тривалентне). Застосування сироватки запобігає розвитку паралічу, знижує ризик смертельного результату і прискорює одужання. Однак при розвиненому паралічі дана міра марна, тому сироватку потрібно вводити якомога раніше.
Вміст одного флакона (10 мл) трехвалентной сироватки розводять у співвідношенні 1:10 в фізіологічному розчині і вводять в / в протягом декількох хвилин. Якщо вдалося визначити серотип збудника, по можливості вводять типоспецифічними сироватку. Оскільки використовується кінська сироватка, нерідкі побічні ефекти, частота яких, включаючи алергічні реакції і сироваткову хворобу, становить 9-17%, анафілактичний шок розвивається в 1,9% випадків. Тому необхідно завжди тримати напоготові адреналін.
бензилпенициллин
Бензилпенициллин поряд з багатьма іншими препаратами високо ефективний щодо Clostridium botulinum in vitro і може використовуватися при великих ранах. Однак він марний при попаданні в організм готового токсину і не запобігає проростання суперечка клостридій в кишечнику. Тому пеніцилін не застосовується при дитячому ботулізм і нехарчових ботулізму дорослих, а при раневом ботулізму його призначення недостатньо.
Відео: Жити здорово! Ботулізм - токсин-вбивця. (20.10.2016)
Участь епідеміологічних служб
У кожному разі передбачуваного або підтвердженого ботулізму необхідно повідомляти в місцеві органи охорони здоров`я, які, в свою чергу, повинні проінформувати цілодобовий Центр з управління діями в надзвичайній обстановці. Тут можна отримати консультації, допомогу в діагностиці та лабораторних дослідженнях ботулізму, проведенні епідеміологічного розслідування, бівалентності або тривалентну протівоботулініческой сироватку і Протиботулінічні імуноглобулін.
