Диференціальний діагноз - хвороба від укусу щурів (содоку і стрептобациллез)

Перш за все доводиться проводити диференційний діагноз між содоку і стрептобаціллезом. Основні диференційно-діагностичні ознаки їх наведені в табл. 1.
Диференціальний діагноз слід проводити з захворюваннями, що супроводжуються інтоксикацією, лихоманкою, висипом (кір, краснуха, висипний тиф, вторинний сифіліс).
Кір відрізняють:

1. висока контагіозність;
2. відсутність первинного афекту, регіонарного лімфаденіту;
3. наявність вираженого катарального синдрому з перших днів хвороби;

Таблиця 1. Відмінності між содоку і стрептобаціллезом

1. характер висипу, етапність висипань;
2. відсутність повторних пароксизмів, короткочасність перебігу;
3. лейкопенія.

Для краснухи на відміну від хвороби укусу щурів характерні:

1. відносно легкий перебіг без високої лихоманки і вираженій інтоксикації;
2. катаральний синдром з першого дня;
3. збільшення тільки потиличних і шийних лімфатичних вузлів;
4. відсутність первинного афекту;
5. відсутність повторних пароксизмів;
6. короткочасність перебігу (кілька днів);
7. лейкопенія.

При висипний тиф:

1. механізм зараження - трансмісивний;
2. відсутність первинного афекту і регіонарного лімфаденіту;
3. лихоманка постійного типу тривалістю до 2 тижнів, без рецидивів;
4. висип мелкоточечная, локалізується переважно на згинальних поверхнях рук, бічних відділах грудної клітини-її немає на долонях і підошвах;
5. є позитивний симптом Кіарі - Авцина;
6. в основі всіх поразок - системний ендомезоваскуліт- на цьому тлі можливий розвиток висипнотифозні енцефаліту з характерними клінічними проявами;
7. збільшуються печінка і селезінка;
8. часто виявляються ознаки ураження серця - глухість тонів, тахікардія, аритмія;
9. не характерні артралгії і тим більше артрити.

Захворювання нерідко доводиться диференціювати від вторинного сифілісу, при якому теж бувають лихоманка, висип, місцева реакція у вигляді твердого шанкра, тим більше, що у хворих, укушених щурами, може бути позитивна реакція Вассермана.
Поява полиморфной висипання характерне для вторинного сифілісу, коли відбувається гематогенна дисемінація збудника. Висип при цьому може мати різний характер, з`являється вона на тлі нормальної температури, зберігається тривалий час. Самопочуття хворого залишається цілком задовільним. Особливу цінність набуває правильно зібраний анамнез, що дозволяє ретроспективно виявити первинний сифіліс з твердим шанкр і регіонарним лімфаденітом.
Рецидивуючий перебіг захворювання, повторні пароксизми лихоманки характерні для кліщового поворотного тифу, вошивого поворотного тифу, малярії, сепсису і ін.
При кліщовий поворотному тифі, як і при содоку, з`являється первинний афект, для нього характерні і виражені артралгії. Відрізняють його:

1. епідеміологічний анамнез (зв`язок з укусом кліща);
2. характер первинного афекту (довгостроково, до 3-4 тижнів, що зберігається папула без виразки);
3. відсутність регіонарного лімфаденіту і лимфангита;
4. відсутність генералізованої висипки;
5. короткочасність пароксизмів (перший може тривати лише 1-3 дні);
6. збільшення печінки і селезінки;
7. іноді - підвищення рівня білірубіну в крові.

Вошивий поворотний тиф має такі відмінності:

1. наявність переносника інфекції (платтяна воша);
2. первинний афект, лімфаденіт відсутні;
3. можливий продром протягом 2-3 днів;
4. нерідко можливий тромбогеморрагіческій синдром (носові кровотечі, крововиливи);
5. висип - непостійний ознака, до того ж вона може з`явитися не тільки на тлі лихоманки, а й в період між нападами;
6. закономірно збільшення печінки і селезінки (нерідко далеко не останнє).

Малярію відрізняють:

1. зв`язок захворювання з укусами комарів;
2. чітка зіграність нападів в часі (за винятком первинної тропічної малярії);
3. виражений гепатолієнальний синдром (нерідко виявляється вже з перших днів хвороби);
4. відсутність первинного афекту, лімфаденіту, висипу;
5. нерідко - жовтяниця (гемолітична).

Повторні хвилі лихоманки бувають при сепсисі, основні його клінічні відмінності:

1. відсутність первинного афекту;
2. відсутність закономірності в чергуванні нападів лихоманки і періодів апірексіі, їх тривалості- під час нападу лихоманка може мати будь-який характер - від continua до гектической;
3. висип - нехарактерний ознака;
4. закономірно збільшення печінки і селезінки.

Наявність первинного афекту в місці проникнення збудника може зажадати проведення диференціального діагнозу з хворобою Лайма, везикулезная риккетсиозом, марсельської лихоманкою, североазіатскіх на висипний тиф, шкірною формою сибірської виразки.
Диференціальний діагноз з хворобою Лайма проводиться з урахуванням ознак початкової, першої стадії хвороби-її відмінності:

1. зв`язок з укусом кліща;
2. поступовий розвиток захворювання;
3. наявність набряку та свербежу в місці присмоктування кліща;
4. можлива поява генералізованої лімфаденопатії (непостійний ознака);
5. гарячковий період при відсутності лікування може тривати від кількох днів до кількох тижнів (частіше у вигляді субфебрилитета);
6. найбільш типова ознака - мігруюча еритема, але може з`являтися висип у вигляді кропивниці;
7. на місці колишньої еритеми нерідко тривало зберігається пігментація.

При везикулезном ріккетсиозі:

1. є зв`язок з укусом кліща;
2. первинний афект з`являється за кілька днів до виникнення лихоманки, загоєння утворилася виразки відбувається повільно;
3. немає рецидивів лихоманки;
4. висип зберігається тривалий час;
5. первинні елементи висипу (плями, папули) закономірно трансформуються в везикули.

При марсельської лихоманці:

1. є зв`язок захворювання з укусом собачим кліщем;
2. первинний афект виникає до початку гарячкового періоду, епітелізація утворилася виразки йде повільно, після цього залишається пігментація;
3. відсутні рецидиви лихоманки;
4. висип - рясна, поліморфна, які тривалий час зберігається, залишаючи пігментацію;
5. нерідко збільшуються печінка і селезінка

Для североазіатского висипного тифу характерні такі ознаки, що відрізняють його від хвороб укусу щурів:

1. зв`язок з укусом кліща;
2. первинний афект розвивається до появи лихоманки, заживає повільно, часто залишає після себе пігментацію;
3. відсутні рецидиви лихоманки;
4. поліморфний висип рідко поширюється на долоні і підошви, може зберігатися тривалий час (до 2 тижнів);
5. артралгії помірні, артрити не розвиваються.

При шкірній формі сибірки найбільше диференційно-діагностичне значення мають характер і динаміка місцевих змін:

1. первинні зміни в місці проникнення збудника у вигляді плями з`являються за 1-2 дні до підйому температури;
2. перетворення плями в пустулу відбувається протягом першої доби;
3. вміст пустули зазвичай геморрагическое, навколо первинної зони часто утворюються дочірні пустули;
4. в зоні ураження відсутня больова чутливість, але виникає сильний свербіж;
5. в результаті расчесов пустула лопається, утворюється темна кірка (струп), потім виразка, гояться з утворенням рубця;
6. в зоні ураження тривалий час зберігається набряк тканини;
7. повторні гарячкові напади, генералізовані висипання не характерні.

Регіонарнийлімфаденіт, що виникає при содоку, вимагає в окремих випадках диференціації з такими захворюваннями, як інфекційний мононуклеоз, чума, туляремія, фелиноз.
При інфекційному мононуклеозі:

1. виявляється генералізована лімфаденопатія;
2. відсутня первинний афект;
3. характерне ураження мигдалин (ангіна);
4. немає рецидивів лихоманки;
5. висип з`являється головним чином на тлі нераціональної терапії (зокрема, ампіциліном), купірується кортикостероїдами;
6. характерно збільшення печінки і селезінки;
7. в крові виявляється підвищений (gt; 10%) вміст атипових мононуклеарів.

При шкірно-бубонної формі чуми є як місцеві прояви (виразка), так і лімфаденіт. Її особливості:

1. наявність переносників (бліх);
2. поява в місці укусу пустули з геморагічним вмістом, з якої згодом утворюється повільно загоюються виразка, залишає рубець;
3. наявність регіонарного лімфаденіту у вигляді спаяного, різко болючого конгломерату вузлів, схильних до нагноєння;
4. утворення вторинних бубонів;
5. часто розвивається ДВС-синдром, на тлі якого може з`явитися геморагічна висипка;
6. на тлі генералізації процесу можливий перехід в більш важкі форми - вторинно септическую і вторинно-легеневу;
7. лихоманка тривала, не характерні її пароксизми;
8. Протягом вкрай важкий.

Шкірно-бубонна форму туляремії відрізняють:

1. характер первинного афекту (виразка з подальшим рубцюванням);
2. характер лімфаденіту (регіонарні лімфовузли значно збільшені, болючі, схильні до нагноєння і / або склерозування;
3. лихоманка тривала (до 3 тижнів), частіше ремиттирующая, немає повторних пароксизмів;
4. висип відсутній.

Феліноз від содоку відрізняють:

1. відповідний епіданамнезу (хвороба котячих подряпин);
2. незначна місцева реакція;
3. відсутність лимфангита;
4. доброякісний перебіг;
5. відсутність нападів лихоманки;
6. схильність лімфовузлів до нагноєння.

Від стрептобациллез фелиноз відрізняють:

1. наявність регіонарного лімфаденіту;
2. відсутність артритів, поліорганних уражень;
3. відсутність нападів лихоманки;
4. доброякісний перебіг.

Завзяті артралгії бувають у хворих на бруцельоз, ревматизм.
У гострій фазі бруцельоз можна відрізнити за такими ознаками:

1. відсутність первинного афекту;
2. генералізована лімфаденопатія;
3. наявність гепатоліенального синдрому;
4. тривала (іноді місяці) хвилеподібна лихоманка;
5. задовільний стан хворого, що не корелює з тривалістю і висотою лихоманки;
6. відсутність висипань;
7. лейкопенія.

При хронічному перебігу бруцельозу можуть виникати деформації суглобів (переважно великих) з бурситами, періартрити і т. Д. Для верифікації діагнозу особливого значення набувають ретельно зібраний анамнез захворювання, постановка серологічних реакцій і внутрішньошкірної проби.

При ревматизмі:

1. відсутні первинний афект, лімфаденіт;
2. уражаються переважно дрібні суглоби;
3. в процес рано втягуються клапани серця;
4. висип не характерна.

При наявності лімфаденопатії не слід забувати і про гематологічної патології, тому до обстеження хворих іноді доводиться залучати гематологів, онкологів.
Як видно з наведених даних, діапазон пошуку може бути надзвичайно великий. Звузити обсяг досліджень дозволяє чітка епідемічна оцінка кожної конкретної ситуації, вибір і використання найбільш інформативних для кожного випадку і періоду хвороби лабораторних методів дослідження, в тому числі специфічних.