Гострі захворювання товстої кишки

У 42 хворих, доставлених службою швидкої допомоги з діагнозами кишкова кровотеча (14 хворих), гострий холецистит (12), гострий апендицит (8), кишкова непрохідність (4), перитоніт (3) і перекрут жирового підвіска товстої кишки (1 хворий), при обстеженні виявлено загострення різних форм хронічного коліту. У 6 хворих цієї групи в якості основного діагнозу (на тлі вираженої поліморбідності у літніх пацієнтів) виставлений неспецифічний язвений коліт і у 4 грануломатозний коліт (хвороба Крона ). Цим двом важких поразок товстої кишки присвячена величезна література і, дійсно, ці захворювання можуть клінічно маніфестувати і кровотечами, і гострими болями в різних відділах живота, і кишкової непрохідності.

Особливо важкий діагноз у молодих, які вперше захворіли на хворих. Приміром, б-ва Б. 23 років доставлена зі скаргами на болі в животі. Захворіла гостро, день назад - раптово з`явився озноб, потім висока температура і почалися сильні болі в животі. При надходженні стан середньої тяжкості, температура тіла 39,5 °. Свідомість ясна. У легенях везикулярне дихання. Пульс ритмічний. 110 в хв, АТ 120/70 мм рт ст. Мова обкладений. Живіт злегка напружений, болючий при обережною пальпації, більше справа, але чітких симптомів подразнення очеревини немає. огляд гінеколога: Гостра патологія геніталій вкрай сумнівна. Ректороманоскопія: до 15 см змін немає, вище тубус провести не вдається через різку хворобливості і спазму кишки. УЗД черевної порожнини вираженою патології не виявляє. Лапароскопія: в малому тазу 50-70 мл світлого серозного випоту. Червоподібний відросток не потовщені, не напружений, довжиною до 10 см, без ознак деструкції. Матка не збільшена, маткові труби не потовщені. Клубова кишка гіперемована і спазмована. Інший патології не виявлено. Поставлено діагноз - термінальний ілеїт (хвороба Крона). Проведено лікування сульфасалазином і метронідазолом. Стан стало поліпшуватися, від подальшого обстеження хвора відмовилася. В даному випадку тільки лапароскопія дала можливість запідозрити хворобу Крона, яка, очевидно, у хворої і була основним захворюванням. В інших випадках клініка виразкового коліту протікала більш типово - з кров`яним частим стільцем, болями по ходу всієї товстої кишки, анемією, високою интермиттирующей лихоманкою. при колоноскопії в таких випадках відразу визначається пухка, кровоточить слизова, покрита плоскими виразками різної форми і розмірів. На відміну від грануломатозний коліту Крона, при якому іноді пряма кишка не уражена, при неспецифічний виразковий коліт поразка завжди починається з дистальних ділянок товстої кишки. Такі хворі після колоноскопії і встановлення правильного діагнозу підлягають переведенню в проктологічну клініку.

Що стосується хворих з іншими, менш тяжкими формами колітів, у яких були різні Направітельний діагнози, то, як правило, це були літні пацієнти з невеликими хронічними ректальними кровотечами і періодичними болями в животі. Такі хворі підлягають перш за все огляду проктолога, і в цьому відношенні оптимально наявність в складі багатопрофільної лікарні проктологічного відділення.

Відео: *** Хвороби Толстого Кишечника і Їх Лікування ***

Наведемо лише один приклад. Б-я Я., 64 років, поступила зі скаргами на періодичні кровотечі із заднього проходу під час і після дефекації. Хворий вважає себе протягом 4 років, але тиждень тому кровотечі посилилися. При пальцевому дослідженні прямої кишки виявлені великі комбіновані кровоточать гемороїдальні вузли, а при ректороманоскопії на висоті 15 см маленький, розмірами до 0,3 см. Доброякісний поліп. Ознак анемії у хворого немає (гемоглобін 136 г / л), показань до екстреної Геморроїдектомія і до Поліпектомія також немає. Виписана і рекомендована планова колоноскопія.

За аналізований рік з 308 хворих, доставлених в хірургічні відділення, у яких при обстеженні виявлено гостра патологія товстої кишки, померли 34 (10%), з яких були невідкладно оперовані 33. Всі ці летальні випадки були після колостомії у хворих на неоперабельний або інкурабельним раком прямий або ободової кишки, ускладненої кровотечею або кишкової непрохідності і в жодному випадку не вдалося врятувати хворого із запущеним розлитим калових перитонітом, які виникли після обширного поранення сигмовидної кишки стороннім тілом.

Тільки одна хвора померла без операції. Ця хвора В. 86 років, поступила зі скаргами на сильну кровотечу з заднього проходу, яке почалося 7 днів назад після нападу гострого болю в животі. При надходженні стан середньої тяжкості, гемоглобін крові 116 г / л, гематокрит 30,4%. Живіт м`який, безболісний. Свідомість сплутана, ознаки старечої деменції. Ішемічна хвороба серця, виражена дихальна недостатність. При пальцевому дослідженні прямої кишки різко виражені і не кровоточать гемороїдальні вузли, в просвіті кишки кров темними згустками. Запідозрено кровотеча з верхніх відділів травного тракту, але при езофагогастродуоденоскопіі тільки атрофічні зміни слизової верхніх відділів стравоходу і шлунка, без джерела кровотечі. При УЗД черевної порожнини ознаки хронічного пієлонефриту. У зв`язку з важким загальним станом ирригоскопия, ректоскопія або колоноскопія нездійсненні. Поставлено діагноз дивертикулярной хвороби товстої кишки. Проводилось симптоматичне лікування, але через 4 дня хвора втратила свідомість і померла. Патологанатоміческій діагноз: дівертікулярная хвороба з ураженням лівих відділів товстої кишки, яке відбулося кровотеченіе- двостороння гипостатическая пневмонія, атерорсклеротіческій і постінфарктний кардіосклероз, хронічний пієлонефрит. Ця хвора, мабуть, єдина з групи ускладненого дивертикулеза, яку, ймовірно, треба було оперувати, але така спроба не робилася, і важко в цьому звинувачувати хірургів, мали справу зі старою і соматично обтяженої хворий, тим більше, що і під час операції визначити джерело кровотечі було б дуже важко, а виконати колектомію в даному випадку було просто неможливо.

Повертаючись до обговорення хворих ускладненим дивертикулезом товстої кишки, ми ще раз хочемо звернути увагу на величезну різницю в тактиці їх лікування в спеціалізованих проктологічних клініках і в загальнохірургічних стаціонарах. Ми стоїмо на боці хірургів, які не поспішають з операціями у таких хворих. У переважній більшості випадків цих пацієнтів (як правило, літніх і соматично обтяжених) вдається вивести з гострого стану консервативними заходами і згодом вирішувати питання про їх подальше лікування в плановому порядку. Наш особистий досвід свідчить, що і в плановому порядку операції у таких хворих повинні проводитися тільки по дуже вузьким показаннями, бо більшість літніх людей, багато років страждають дивертикулезом, дотримуючись нескладну дієту і режим, і не допускаючи запорів, протягом многіхлетбез особливих зусиль попереджають загострення хвороби і не відчувають особливих незручностей.

У 5 хворих був направітельний діагноз "перитоніт", який після обстеження підтвердився у 2 хворих на рак товстої кишки, у яких сталася перфорація кишки безпосередньо в зоні ракової пухлини. Крім того, перитоніт, що виник у хірургічних хворих після операцій на товстій кишці, в кожній ургентної хірургічної клініці становить досі важку лікувальну проблему.

Нам зустрілося таке грізне ускладнення як прорив пельвіоректальние парапроктита через тазову очеревину в черевну порожнину з розвитком розлитого перитоніту. У доступній літературі такого спостереження нам не зустрічалося, і ми опишемо його докладно. Б-й Б. 64 років, надійшов 08.08.2001 р у важкому стані зі скаргами на болі в області заднього проходу, слабкість, озноб. Вважає себе хворим 6 днів. В анамнезі резекція шлунка з приводу виразкової хвороби в 1970 г. При надходженні загальний стан важкий. Пульс 116 в хвилину, в легенях дихання везикулярне, АТ 110/60 мм рт ст. Висока лихоманка - 39,3 °. Живіт злегка хворобливий, більше в нижніх відділах. Симптоми подразнення очеревини неясні. Сечовипускання не порушено. Місцево: злегка болючий інфільтрат, що починається від кореня мошонки і йде вгору по обидва боки від заднього проходу, без явних локусів флуктуації. Пальцеве дослідження прямої кишки: сфінктер зяє, бічні стінки прямої кишки ущільнені, з задньої, розширеної і глибокої анальної крипти при обережному натисненні зовні на верхні частини інфільтрату виділяється гній. Діагностовано гострий задній підковоподібний парапроктит з затеками на мошонку. Абсцеси розкриті окремими розрізами, гнійники повідомляються між собою. Виділилося близько 300 мл гною з колібацілярним запахом. Виконана економна некрек- томия і пухка тампонада ран. Розпочато інтенсивна інфузійна та антибактеріальна терапія з антибіотиками широкого спектра - метронідазол, оксалін. Стан хворого не поліпшувався, через добу посилилися болі в животі, з`явилися явні ознаки роздратування очеревини. Діагностовано перитоніт на грунті або апендициту, або перфорації полого органу. Виконана діагностична лапароскопія, перитоніт підтверджений, але джерело його так і не виявлено. Невідкладна ніжнесредінная лапаротомія. Виявлено розлитої фібринозно-гнійний перитоніт. При ревізії в області ректосігмовідном кута товстої кишки, над парієтальної очеревиною визначена ділянка брудно-чорного кольору і встановлено, що має місце прорив гною з пельвіоректальние абсцесу. Черевна порожнина санірувана, накладена двоствольна сігмостоми і потім черевна порожнина дренувати спеціальним, модифікованому нами методом, описаних нижче. Інфузійна і спрямована антибактеріальна терапія поступово вивели хворого з важкого стану. Теоретично високі параректальні абсцеси можуть прорватися в черевну порожнину, але практично такий випадок нам зустрівся вперше.

Як відомо, перитоніт залишається найбільш частою причиною смерті хірургічних хворих, незважаючи а всі досягнення останніх років. Література по цій проблемі величезна, і її аналіз не входить в нашу задачу. Скажемо тільки, що спроби оптимізувати лікування цих хворих, зокрема, поліпшити систему дренування і санації черевної порожнини робляться постійно. Це і динамічна санація за допомогою лапароскопії, і лапаростомія, і різні модифікації дренажів для антизапальної лаважу черевної порожнини.

Ми також розробили варіант дренування живота при розлитому перитоніті і успішно застосували його як у вищеописаного хворого, так і ще у 19 хворих з загальнохірургічних відділень нашої лікарні. Ми виходили з того, що звичайні дренажі, що вводяться в верхні поверхи черевної порожнини і в клубові області, недостатні для санації малого таза, де під дією сили тяжіння якраз і скупчуються в більшості випадків інфіковані елементи. Ми порахували, що крім верхніх дренажів необхідно вводити і дренаж знизу, через параректальної клітковину, а не через задній звід піхви, як це прийнято. При дренуванні живота знизу за допомогою кольпостоміі піхву інфікується і часто залишаються погано загоюються свищі. Якщо ж вводити нижній дренаж через м`які тканини промежини (краще зліва від ануса), то таких ускладнень не буде. Сконструювавши спеціальний порожнистий металевий зонд, злегка зігнутий відповідно поверхні крижів, миснабділі верхівку цього зонда відгвинчується гострої головкою. Хірург, який працює з боку промежини, під контролем введеного в пряму кишку пальця розсікає шкіру і м`які тканини зліва від ануса і вводить в порожнину таза металевий вигнутий зонд. Хірург, який оперує в черевній порожнині, контролює зону зліва від прямої кишки, визначає правильне проникнення зонда, відгвинчує головку зонда і хірург з боку промежини вводить в канал зонда дірчастий силіконовий дренаж, забезпечений роздуваються балончиком. Тепер асистент Видаляє металевий зонд, а черевної хірург встановлює Дренаж в потрібному положенні збоку від прямої кишки, і останній фіксується до дну таза роздутим балончиком. Нижній кінець силіконового дренажу опускають в ємність і таким чином промивання черевної порожнини через верхні дренажі виявляється більш адекватним: промивна рідина на затримується в пологих місцях малого таза і санація черевної порожнини здійснюється більш активно. Неодноразове використання запропонованої системи при комплексному лікуванні розлитого перитоніту сприяло порятунку життя таких хворих, і цей варіант дренування черевної порожнини, на наш погляд, перспективний.

Невідкладна хірургічна допомога хворим з гострою патологією товстої кишки не уніфікована. лікарі загальної мережі все ще погано знайомі з такими частими ускладненнями раку товстої кишки як гостра кишкова непрохідність, а лікарі швидкої допомоги з такими проктологічних хворобами як ускладнений дивертикулез товстої кишки і з ургентними ускладненнями неспецифічних виразкових колітів. При обстеженні таких хворих в загальних хірургічних стаціонарах все ще рідко застосовується колоноскопія, яка обов`язкова всім проктологічним хворим, а також лапароскопія, за допомогою якої можна звести нанівець пробні "лапаротомії і більш точно визначити межі поширеності патологічного процесу (пухлини) в товстій кишці і її метастазування. Поки дуже рідко застосовуються в невідкладної толстокишечной хірургії лапароскопічні операції. Все це призводить до того, що показники ефективності невідкладної проктологічній допомоги в нашій країні відстають від таких у розвинених країнах світу. Назріла необхідність прийняття термінових заходів для виявлення ранніх форм раку товстої кишки. Кожен проктологічний хворий повинен бути направлений на колоноскопію. В одній з останніх робіт підсумовані дані 14 центрів Великобританії з проведення скринінгу раку товстої кишки за допомогою гнучкої Сігмоїдоскопія. Поліпи дистальної частини товстої кишки виявлені у 12,1% практично здорових, безсимптомних осіб у віці від 55 до 64 років і рак цих відділів в 0,3% випадку, а при направленні таких осіб високого ризику на колоноскопію аденоми проксимальних відділів ободової кишки виявлені в 18,8% і рак в 0,4%. Всі виявлені ракові пухлини були в початковій стадії (А за класифікацією Дюкса), тобто. повністю виліковні. Якщо в розвинених країнах Заходу давно і широко впроваджені масові тести на приховану кров в калі, то у нас поки для цього немає умов і тому тільки профілактична колоноскопія може знизити число запущених ракових хворих.

Відео: