Колоноскопія при неспецифічний виразковий коліт
неспецифічним язвений коліт - Це захворювання з переважним ураженням товстої кишки. Процес починається в дистальних відділах товстої кишки або, при надзвичайно тяжкому перебігу захворювання, відразу охоплює всі відділи товстої кишки. У цих же випадках також може спостерігатися ураження тонкої кишки у вигляді ретроградного илеита.
Однак існують форми неспецифічного виразкового коліту, для яких характерна відсутність змін прямої кишки.
У початкових стадіях неспецифічного виразкового коліту відзначається переважання ексудативно-геморагічного запалення, а в більш пізніх - деструктивно-виразкового процесу, захоплюючого слизовий, підслизовий, а іноді і м`язовий шари. Інтенсивність ураження в різних відділах товстої кишки не завжди однакова. Запальний процес має безперервний дифузний характер, поширюється в проксимальному напрямку. Зміни переходять в нормальну слизову оболонку без чіткої межі, і ніколи не зустрічається сегментарного ураження товстої кишки.
Одним з характерних ознак неспецифічного виразкового коліту при колоноскопії є наявність великої кількості дрібних ерозій і виразок у слизовій оболонці. Слизова оболонка зберігається лише на окремих ділянках у вигляді поліповідних острівців з подритимі краями.
На думку більшості дослідників, найбільш характерним, але не патогномонічним, мікроскопічним субстратом захворювання є формування крипт-абсцесів. Серед інших патогістологічних змін слід зазначити порушення мікроциркуляції, поліморфно-клітинну інфільтрацію і гиперсекрецию келихоподібних клітинами захисної слизу - на ранніх стадіях захворювання-дистрофію колоноцитов, атрофію крипт, виснаження секреції келихоподібних клітин і мононуклеарних інфільтрацію строми - на більш пізніх. Ця послідовність розглядається в літературі у взаємозв`язку з тяжкістю і фазами перебігу неспецифічного виразкового коліту. Однак наші дослідження свідчать, що зміни слизової оболонки товстої кишки відрізняються варіабельністю, не завжди відповідають традиційним уявленням і формують певні морфологічні синдроми, термінологічно визначені нами як капілляро- токсичний, гнійно-деструктивний, мононуклеарно-фіброзний, фолікулярний і стріктурірующій.
Так, відмітною особливістю капілляротоксіческого варіанту змін слизової оболонки були виражені зміни структур мікроциркуляторного русла. Вони були пов`язані як зі зміною судинної проникності, про що свідчила поява вираженого екстрацелюлярного набряку строми, так і з внутрішньосудинним змінами. До останніх відносили розширення судин строми з крайовим стоянням і Діапедез формених елементів крові, стаз еритроцитів і їх агрегацію по типу «монетних стовпчиків». Ці зміни розвивалися на тлі вираженої тканинної еозинофілії і різкого збільшення числа межепітеліальних лімфоцитів при незначній нейтрофільною інфільтрації строми. Принципово важливо, що можливим наслідком такої запальної реакції в гострій фазі захворювання, на думку ряду авторів, може з`явитися розвиток кишкової кровотечі, що й підтверджується результатами наших досліджень.
Беручи до уваги здатність еозинофілів фагоцитировать імунні комплекси, логічно припустити, що відкладення імунних комплексів в судинному руслі строми є найбільш переконливою гіпотезою для пояснення патогенезу подібного роду гістологічних змін.
Навпаки, при гнійно-деструктивний варіанті гістологічних змін переважно спостерігалася рясна нейтрофильная інфільтрація строми на тлі мінімального підвищення числа еозинофілів і помірного - лімфоцитів з формуванням численних крипт-абсцесів і кріптіта, масивної десквамації покривного епітелію, що свідчить, на наш погляд, про дифузному протіканні нейтрофильного лейкопедез.
Істотною відмінністю між мононуклеарно-фіброзним і іншими варіантами морфологічних змін слизової оболонки товстої кишки була велика об`ємна частка лімфоплазмоцітарной інфільтрації при відносно низьких показниках числа нейтрофілів і еозинофілів. Важливо відзначити, що при наступних рецидивах неспецифічного виразкового коліту у даної категорії хворих швидко формувалися виражені фіброзні зміни слизової оболонки.
При фолікулярному варіанті гістологічних змін, як випливає з самої назви, характерними знахідками були множинні гіперплазовані лімфатичні фолікули на тлі незначної лімфоплазмоцітарной і нейтрофільної інфільтрації. Примітно, що при цьому варіанті гістологічних змін протяжність ураження товстої кишки, як правило, обмежувалася областю прямої кишки і значно рідше - ректосігмоідного відділом.
Характерними ознаками Стриктура варіанти гістологічних змін були потовщення власної м`язової пластинки слизової оболонки, її фрагментація, на тлі помірної еозинофільної інфільтрації строми. Дещо рідше в слизовій оболонці виявлялися гранульоми, асоційовані з криптами.
Звертає на себе увагу той факт, що дистрофія або гіперплазія колоноцитов, атрофія крипт і вогнища фіброзу в різного ступеня вираженості спостерігаються при першій-ліпшій нагоді гістологічних змін слизової оболонки товстої кишки.
Класифікація неспецифічного виразкового коліту
Загальновизнаною класифікації неспецифічного виразкового коліту немає. більшістю практичних лікарів і дослідників для побудови діагнозу використовується ряд простих принципів, а саме:
Форма перебігу: гостра (блискавична і гостра) і хронічна (рецидивуюча, безперервна).
Розвиток захворювання: интермиттирующее, ремиттирующее.
Ступінь тяжкості: легкий, середньотяжкий, важка.
Поширеність ураження: проктит, проктосигмоїдит, субтотальне, тотальне.
Активність запалення: мінімальна, помірна, виражена.
Наявність ускладнень: місцеві, системні.
З практичної точки зору, на наш погляд, найбільш зручною є така класифікація:
За перебігом: блискавичне, гостре, хронічне (рецидивуючий, безперервне рецидивирующее).
За активністю:
- Активна фаза (1, 2, 3 ступінь активності);
- Неактивна фаза.
Відео: Колоноскопія - тотальний НВК - 2015
За ступенем тяжкості:
- Легка;
- Середньотяжкий;
- Важка.
За протяжності ураження:
- Проктит, проктосигмоїдит;
- Лівобічний коліт;
- Тотальний коліт.
Клінічний варіант перебігу:
- Иммуновоспалительного;
- Геморагічний;
- Токсико-септичний;
- Доброякісний;
- Фиброзирующий;
- Трофічний.
ускладнення:
Відео: Дієта при коліті кишечника
- Місцеві;
- Системні.
Крайньої тяжкістю перебігу відрізняються блискавичні форми захворювання. Захворювання характеризується раптовим початком і бурхливим розвитком клінічної картини. Поряд з вираженим діарейним синдромом, при якому стілець часто втрачає каловий характер, переважаючим в клінічній картині стає ректальний геморагічний синдром. При блискавичних формах спостерігається тотальне ураження кишки. Вкрай рідко встановлюють лівосторонню локалізацію процесу. На відміну від хронічних форм уражаються всі шари товстої кишки, що є морфологічним субстратом розвитку таких ускладнень, як токсична дилатація, перфорація стінки кишки, перитоніт.
У тих випадках, коли захворювання починається поступово, основними симптомами є виділення крові при дефекації і тенезми, нестійкі випорожнення. Загальний стан хворих не страждає. Як показує практика, вищевказані скарги за відсутності ретельного обстеження хворого часто є приводом для постановки неправильного діагнозу: хронічний геморой, тріщина анального каналу і т.д. Істинний діагноз захворювання встановлюється лише після багаторазових звернень хворого за лікарською допомогою, що істотно позначається на результатах лікування.
Надзвичайно важливою обставиною для вироблення правильної лікувальної тактики є визначення ступеня тяжкості захворювання. Оригінальна схема оцінки активності неспецифічного виразкового коліту запропонована Rachmilewitz, включає клінічні, лабораторні та морфологічні показники. Індекси клінічної та ендоскопічний активності неспецифічного виразкового коліту по Rachmilewitz представлені в таблицях.
Індекс клінічної активності по В. Rachmilewitz
| № п / п | показник | виразність | бал |
| 1. | Частота стільця за останні 7 днів | менше 18 | 0 |
| 18-35 | 1 | ||
| 36-60 | 2 | ||
| більше 60 | 3 | ||
| 2. | Кров в калі | немає | 0 |
| (Щотижня) | небагато: lt; 30% стільця з кров`ю | 2 | |
| багато: gt; 30% стільця з кров`ю | 4 | ||
| 3. | загальне самопочуття | 0-3 (гарне) | 0 |
| (Щотижня) | 4-10 (середнє) | 1 | |
| 11-17 (погане) | 2 | ||
| 18-21 (дуже погане) | 3 | ||
| 4. | біль в животі | 0-3 (немає) | 0 |
| 4-10 (слабка) | 1 | ||
| 11-17 (середня) | 2 | ||
| 18-21 (важка) | 3 | ||
| 5. | Температура тіла | менше 38,0 ° С | 0 |
| більше 38,0 ° С | 3 | ||
| 6. | позакишкові прояви | немає | 0 |
| ірит | 3 | ||
| вузлувата еритема | 3 | ||
| артрит | 3 | ||
| 7. | лабораторні дані | ШОЕ lt; 50 мм / год | 0 |
| ШОЕ gt; 50 мм / год | 1 | ||
| ШОЕ gt; 100 мм / год | 2 | ||
| нь lt; 100 г / л | 4 |
При сумі балів: 1-4 - мінімальна активність- 5-12 - помірна активність- більше 12 - висока активність.
Індекс ендоскопічної активності по В. Rachmilewitz
| показник | виразність ознаки | бал |
| Грануляція слизової оболонки | Відсутнє | O |
| присутній | 2 | |
| судинний малюнок | чіткий | O |
| нечіткий | І | |
| Відсутнє | 2 | |
| Вразливість слизової оболонки | немає | O |
| контактна кровоточивість | 2 | |
| спонтанна кровоточивість | 4 | |
| Поразка слизової оболонки (слиз, | немає | O |
| гній, ерозії, виразки) | слабке | 2 |
| різко виражене | 4 |
Вирішальне значення в діагностиці неспецифічного виразкового коліту належить ендоскопічним методам дослідження, що дозволяє візуально оцінити слизову оболонку товстої кишки. Її вигляд залежить від активності процесу і досить характерний.
У фазі загострення при легкій формі ендоскопічно виявляють легку вразливість і кровоточивість слизової оболонки, її набряклість і почервоніння, іноді зернистість, шорсткість і зникнення судинного малюнка. Можливі поверхневі, нерідко численні ерозії і минуще виразка слизової оболонки. Продуктивні процеси в слизовій оболонці призводять до нерівномірного потовщення її, але псевдополіпи зазвичай при цій формі не утворюються.
У фазі загострення при середній тяжкості формі ендоскопічно слизова оболонка малиново-червоного кольору з мелкоточечнимі білими висипаннями (формуються мікроабсцеси), нерідко покрита фібрином плівками або гноєм, при зіткненні кровоточить, виявляються ерозії, псевдополіпи. Множинні дрібні ерозії, зливаючись один з одним, формують плоскі неправильної форми виразки, вкриті слизом, фибрином, гноєм. Гній і слиз виявляються також і в просвіті кишки. Виразкові дефекти самої вигадливої форми виникають внаслідок відторгнення поверхневих шарів слизової оболонки і тому є поверхневими. Без залучення в процес підслизового шару стінки кишки добре розправляються, зберігаються гаустрація і сфінктери товстої кишки. При залученні в процес більш глибоких шарів першими ендоскопічними ознаками є потовщення і розширення циркулярних складок, різке зниження функції сфінктерів кишки.
У фазі ремісії всі перераховані зміни можуть зникати повністю. Якщо ж в процес втягнулися глибокі шари кишкової стінки, то навіть при повній клінічній ремісії залишаються деякі незворотні зміни, що дозволяють судити про перенесений неспецифічний виразковий коліт навіть через тривалий час після стихання процесу.
Важка форма: при ендоскопічному дослідженні виявляють типові для неспецифічного виразкового коліту зміни слизової оболонки товстої кишки. Нерідко кишка представляється вузькою трубкою, тільки в деяких спостереженнях при стиханні процесу в слизовій оболонці з`являється поздовжня складчастість. Подібна ендоскопічна картина характерна для хронічного безперервного перебігу виразкового коліту, коли виразок вже немає, але зберігаються ерозії, а множинні псевдополіпи різко деформують просвіт кишки.
Картина колоноскопії при неспецифічний виразковий коліт зазвичай корелює з клінічними проявами. В активній стадії процесу, коли є виділення крові, гною, слизу, почастішання стільця і інші симптоми, при ендоскопічному дослідженні кишка вражена на значному протязі з вираженими патологічними змінами слизової оболонки. Однак ендоскопічне дослідження в основному допомагає діагностиці, а не визначенню тяжкості неспецифічного виразкового коліту.
Мінімальна активність запального процесу при мікроскопічному дослідженні колонобіоптатов проявляється незначною лімфоплазмоцітарной інфільтрацією з домішкою нейтрофілів і еозином філів, обмеженою межами слизової оболонки, невеликим набряком власної пластинки і розширенням капілярів.
помірної активності запального процесу мікроскопічно відзначається виражений набряк власної пластинки і повнокров`я судин, невеликі виразки і крипт-абсцеси, помірний клітинний інфільтрат, що складається з нейтрофілів, еозинофілів, плазмоцитів і лімфоцитів.
При вираженій активності процесу мікроскопічно визначається різко виражений інфільтрат, що виходить за межі слизової оболонки. Характерно багато крипт-абсцеси, паралітичну розширення капілярів, тромби у венах.
У свою чергу, ще Н. Е. Bacon в 1958 році, грунтуючись на результатах ректороманоскопії, запропонував виділити чотири стадії ураження слизової оболонки товстої кишки:
1 стадія - слизова оболонка має плямистий вигляд, помірно гіперемована, при контакті з тубусом ректоскопа спостерігається невелика контактна кровоточивість.
2 стадія - слизова оболонка набрякла, інтенсивно-червона, блискуча і пухка, виражена контактна кровоточивість, клапани Х`юстона збережені, відзначається виражена контактна кровоточивість.
3 стадія - у слизовій оболонці видно множинні дрібні, пшенообразного виду абсцеси. Багато з них нерідко вже розкрилися, і на їх місці видно глибокі виразки.
4 стадія - слизова оболонка з великими полями виразок, має вигляд «поїденого міллю килима», різко кровоточива, повсюдно виявляються псевдополіпи.
Рентгенологічні методи не виключають, а навпаки - доповнюють колоноскопію. Важливо пам`ятати, що ирригоскопию через загрозу розвитку гострої токсичної дилатації товстої кишки слід виконувати тільки в період стихання запального процесу. Показано, що має значення як туге заповнення барієвої суспензією товстої кишки, так і дослідження рельєфу слизової оболонки в умовах подвійного контрастування. На ранніх стадіях захворювання при тугому заповненні товстої кишки на рентгенограмахвиявляється потовщення стінки товстої кишки, зазубренность, розрихленість і подвоєння контуру. Поява рентгенологічного ознаки подвійного контуру товстої кишки пояснюється проникненням суспензії сульфату барію під серозну оболонку і говорить про предперфоратівном стані. При тривалому хронічному перебігу захворювання, коли переважають язвенно- репаративні зміни, характерними рентгенологічними ознаками є звуження і вкорочення кишки, відсутність гаустраціі, випрямлен- ність всієї товстої кишки, наявність дефектів наповнення (псевдополіпи).
Виразки слизової оболонки товстої кишки краще виявляються в умовах подвійного контрастування.
Останнім часом в клінічну практику впроваджено ряд альтернативних діагностичних технологій:
- селективна ангіографія судин товстої кишки. Контрастування судин товстої кишки набуває все більшого поширення для прижиттєвого виявлення мікроциркуляторних розладів у стінці товстої кишки;
- Ультразвукове дослідження товстої кишки. Цей метод досліджували я дає реальну можливість оцінити товщину стінки і ширину просвіту товстої кишки, простежити протяжність поразки. Висока цінність методу при Дифдіагностика неспецифічного виразкового коліту з хворобою Крона і пухлинним процесом.
