Неспецифічний виразковий коліт
| Зміст |
|---|
| Неспецифічний виразковий коліт |
| Диференціальна діагностика з хворобою Крона |
Неспецифічний виразковий коліт - Хронічне захворювання запальної природи невстановленої етіології з виразково-деструктивними змінами слизової оболонки прямої і ободової кишки, характеризується прогресуючим перебігом та ускладненнями (звуження, перфорація, кровотечі, сепсис і ін.).
Епідеміологія
На частку виразкового коліту, за даними зарубіжних статистик, доводиться від 4,9 до 10,9 на 10 000 стаціонарних хворих, а в нашій країні - 7 хворих на 10 000 госпіталізованих. У країнах Західної Європи частота цього захворювання коливається від 40 до 80 на 100 000 населення. Жінки хворіють виразковим колітом в півтора рази частіше за чоловіків.
Етіологія і патогенез
Причиною виразкового коліту в різний час імовірно вважалися віруси, бактерії, різні цитоплазматичні токсини. Передбачається аутоімунний механізм формування патоморфологічних змін, пов`язаний з появою антитіл до слизової оболонки товстої кишки, що набуває антигенні властивості.
Виділено ряд конструкційних особливостей у хворих на неспецифічний виразковий коліт: зниження активності системи гіпофіз - наднирники і переважання соматотропних і тіроідних реакцій. Обумовлена стресом стимуляція блукаючого нерва, що призводить до вивільнення ацетилхоліну, викликає порушення перистальтики товстої кишки і гіпоксію епітелію і підслизового шару, накопичення в них молочної кислоти, погіршення синтезу слизу. В результаті знижується резистентність слизової оболонки товстої кишки і харчове забезпечення облігатно мікробної флори. Внаслідок цього розвиваються гіпоксія колоноцитов, прискорене злущування і некроз, що супроводжується появою в крові аутоантигенов до епітелію товстої кишки. Потім відбувається генералізація процесу з усіма клінічними проявами, характерними для цього захворювання.
Класифікація
Клінічні варіанти виразкового коліту різноманітні.
Примірна формулювання діагнозу:
1. Неспецифічний виразковий коліт, рецидивуючий перебіг, середньої тяжкості з ураженням прямої і сигмовидної відділу товстої кишки, ерозивно-геморагічний форма, фаза затухаючого загострення.
2. Неспецифічний виразковий коліт, гостра форма, швидко прогресуючий перебіг з тотальним ураженням товстої кишки, токсична дилатація кишки, септицемія.
3. Неспецифічний виразковий коліт, переважно проктосигмоїдит, ерозивно-геморагічний форма з латентним перебігом, фаза ремісії.
діагноз
У типових випадках діагностика неспецифічного виразкового коліту не представляє великих труднощів. Захворювання характеризується частим рідким стільцем з кров`ю і слизом, підвищенням температури тіла, схваткообразной болем в животі. При ректороманоскопії виявляється набрякла, вразлива пряма кишка. У просвіті кишки значна кількість крові і слизу внаслідок дифузної кровоточивості кишкової стінки. Для постановки правильного діагнозу досить ректороманоскопії. Колонофіброскопія проводиться після стихання гострих симптомів з метою уточнення протяжності патологічного процесу. При рентгенологічному дослідженні товстої кишки (іригоскопія) визначають зникнення гаустрацій, потовщення і нерівність стінки кишки, звуження просвіту з супрастенотіческім розширенням, поліповідние освіти (псевдополіпи), вкорочення кишки. За допомогою рентгенологічного дослідження оцінюється протяжність патологічного процесу і його тяжкість. У хворих з легким перебігом неспецифічного виразкового коліту перераховані вище ознаки можуть бути відсутніми. При багаторічному анамнезі та прогресуючому перебігу ряд рентгенологічних симптомів може мати багато спільного з пухлиною товстої кишки (звуження просвіту, наявність дефектів наповнення при псевдополіпоз). У цих випадках обов`язково ендоскопічне та гістологічне дослідження.
Лабораторні дослідження вже в легких випадках дозволяють виявити лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. У міру прогресування хвороби з`являються зсув лейкоцитарної формули вліво, анемія.
При тяжкому перебігу неспецифічного виразкового коліту розвиваються водно-електролітні розлади з зневоднюванням, різкою слабкістю, порушенням м`язового тонусу. У крові знижується концентрація калію, кальцію, рідше натрію і хлору.
У разі гострого початку хвороби характерні виразні симптоми інтоксикації - висока лихоманка, тахікардія, слабкість, лейкоцитоз зі значним зрушенням лейкоцитарної формули, підвищенням рівня а1 і а2-глобулінів, імуноглобулінів в сироватці крові. Симптоми інтоксикації при цьому часто можуть бути наслідком септицемії, що розвивається при зниженні бар`єрної функції патологічно зміненої товстої кишки.
Біль в животі не типова для неспецифічного виразкового коліту. Сильний біль свідчить про залучення в запальний процес вісцерального листка очеревини і може бути передвісником перфорації кишки, особливо якщо у хворого розвивається токсична розширення товстої кишки. Це ускладнення характеризується безперервною діареєю, масивною кровотечею, септицемією. При пальпації петлі товстої кишки тестоватойконсистенції через різке зниження тонусу, пальпація супроводжується шумом плескоту. Живіт роздутий.
Класифікація неспецифічного виразкового коліту
1. клінічна характеристика
клінічна форма | Течія | ступінь активності | ступінь тяжкості |
а) гостра | а) швидко прогресуюче | а) загострення | а) легка |
б) хронічна | б) у безперервний спосіб рецидивирующее | б) загасаюче загострення | б) середньої тяжкості |
в) рецидивний | в) ремісія | в) важка | |
г) латентний (стерте) |
2. Анатомічна характеристика
протяжність | Макроскопічна характеристика | мікроскопічна характеристика |
а) проктит | а) ерозивно-геморрагічсскій коліт | а) переважання деструктивно запального процесу |
б) проктосигмоидит | б) виразково-деструктивний коліт | б) зменшення запального процесу з елементами репарації |
в) субтотальне ураження | в) наслідки запального процесу | |
г) тотальне ураження |
3. ускладнення
місцеві | загальні | |
а) перфорація товстої кишки | д) вторинна кишкова інфекція | а) функціональний гіпокортіцізм |
б) кишкова кровотеча | е) зникнення слизової оболонки (повне, часткове) товстої кишки | б) септицемія, сепсис |
в) звуження кишки | ж) токсичну розширення | в) артрити, сакроилеита |
г) псевдополіпоз | г) ураження шкіри, очей | |
Масивні кровотечі при неспецифічний виразковий коліт спостерігаються рідко, так як великі судини зазвичай не пошкоджуються, але тривалі крововтрати досить швидко призводять до розвитку гіпохромною залізодефіцитної анемії.
У хворих на неспецифічний виразковий коліт можливі позакишкові маніфестації хвороби: ураження шкіри, очей, суглобів і хребта.
Диференціальний діагноз
Перш за все, необхідно провести диференційний діагноз з гострою дизентерією. У зв`язку з необхідністю дотримання протиепідемічного режиму нерідко хворий до встановлення правильного діагнозу обстежується в інфекційному відділенні. Дизентерію виключають на підставі негативних посівів калу і досліджень крові на антигени дизентерійних бактерій. Ендоскопічна картина, властива виразкового коліту (див. Вище), не характерна для дизентерії, при якій, як правило, є лише гіперемія, ерозії і геморагії. Важливо також, що антибактеріальна терапія, яка дає швидкий ефект при дизентерії, при неспецифічним виразковим колітом або неефективна або веде до прогресування хвороби.
Диференційно-діагностичні труднощі виникають при хвороби Крона з локалізацією в прямої та ободової кишки. При виразковий коліт на відміну від гранулематозного відсутні ураження періанальної зони (свищі, тріщини), запальний процес в кишці починається зі слизової оболонки і з самого початку супроводжується кровотечами, відсутня рельєф типу «бруківці», щілиновидні виразки. Під час гістологічного дослідження біопсійного або операційного матеріалу в подсліеістом шарі відсутні характерні для хвороби Крона типові епітеліоподібні гранульоми з клітинами Пирогова-Лангханса.
Виключно важливе значення має диференційний діагноз з ендофітний зростаючими пухлинами товстої кишки (Рак, лімфома), дифузним сімейним поліпозом, в розпізнаванні яких вирішальне значення мають колонофіброскопія з множинною повторної біопсією уражених ділянок кишки.
Для ішемічного ураження товстої кишки характерні біль у лівій половині живота, запори і виділення крові з калом. Диференційно-діагностичними критеріями можуть служити судинний шум над черевним відділом аорти, відсутність симптомів інтоксикації і діареї.
Лікування, профілактика рецидивів, прогноз
Лікування при неспецифічним виразковим колітом багато в чому схоже з таким при хворобі Крона, тому нижче будуть викладені лише особливості патогенетичної терапії сульфаніламідними і кортикостероїдними препаратами.
Сульфасалазин ефективний при лікуванні легких і середньої тяжкості форм виразкового коліту. Звичайна терапевтична доза 3 г / сут може бути збільшена за відсутності ефекту до 6-8 г в день. Препарат призначають на термін до 4 тижнів., Потім дозу знижують до підтримуючої (1,5-0,5 г в день) і її хворий отримує зазвичай тривалий час з метою попередження рецидивів хвороби. Застосування сульфасалазину обмежують побічні ефекти, особливо при тривалому його призначенні. До них відносяться головний біль, шкірні висипання, лейкопенія і диспепсичні явища (нудота, зниження апетиту). При лівосторонньої локалізації виразкового коліту частина препарату можна вводити у вигляді мікроклізм, що містять від 1,5 до 3 г сульфасалазину. Клізми призначають щодня на ніч.
Салазопірідазін надає аналогічне терапевтична дія в дозі 2 г / добу. Призначають його в цій дозі протягом 3-4 тижнів., Потім дозу послідовно знижують до 1,5-0,5 г в день протягом наступного місяця.
Кортикостероїди відносяться до препаратів резерву при неспецифічним виразковим колітом. Застосовують гідрокортизон і преднізолон або їх аналоги. Призначають ці препарати хворим, яким за допомогою сульфасалазину не вдається перервати гостру фазу хвороби, а також при важкому перебігу неспецифічним виразковим колітом. Преднізолон призначають по 40 мг на день протягом місяця в разі важкого перебігу, при менш важкому перебігу доза може бути зменшена вдвічі, але в комбінації з введенням одночасно гідрокортизону в мікроклізмі по 125 ОД один раз в день.
Гідрокортизон доцільно призначати також в період зниження гормональної терапії для попередження синдрому відміни.
При одночасному застосуванні сульфасалазину і преднізолону необхідно дотримуватися правила: у міру зниження дози преднізолону поступово збільшувати дозу сульфасалазину, яка в період оптимальної дози гормонального препарату повинна бути 1,5-2 м
Хворим з анемією призначають препарати заліза (ферум Лек, ферроплекс, конферон і ін.), Вітамін В і по 200 мкг через день і фолієву кислоту по 5 мг / добу. Тривалість курсу 30 днів.
При неспецифічним виразковим колітом застосовують також весь комплекс симптоматичної терапії, яка використовується при хронічних ентеритах і хвороби Крона, для усунення порушень моторики, всмоктування та інших функцій кишечника.
Показаннями до термінового оперативного втручання служать перфорація кишки, септичний стан, пов`язане з гострою токсичної дилатацією товстої кишки, а також профузні кровотеча.
У отсроченном оперативному втручанні потребують хворі з неефективним консервативним лікуванням у разі важкого перебігу неспецифічним виразковим колітом, при повторних масивних кровотечах.
Відносним показанням до хірургічного лікування (резекції товстої кишки в межах здорових тканин) служить прогресуюче рецидивуючий перебіг виразкового коліту, незважаючи на комплексну медикаментозну терапію.
Хворі неспецифічним виразковим колітом потребують динамічного спостереження гастроентеролога поліклініки. При легкому перебігу хвороби працездатність повинна бути суттєво обмежена (протипоказаний важка фізична праця і робота, пов`язана з підвищеним нервово-психічними навантаженнями). При більш важких формах хворі непрацездатні.
З метою профілактики рецидивів всі хворі повинні один раз в квартал проводити консультації гастроентерологом з тим, щоб проводити корекцію медикаментозної терапії. Хворі, які тривалий час страждають неспецифічним виразковим колітом, відносяться до групи підвищеного ризику щодо онкологічних захворювань кишечника. Тому в період ремісії їм необхідно щорічно призначати контрольні ендоскопічні та рентгенологічні дослідження товстої кишки.
