Закриті переломи гомілки
Діагностика закритих переломів гомілки не представляє великих труднощів. Це пояснюється тим, що великогомілкова кістка протягом лежить безпосередньо під шкірою, що не покрита м`язами і доступна для обстеження, зокрема пальпаторного.
Симптоми закритого перелому гомілки призводять до різкого порушення функції. Хворий не в змозі підняти ногу. При підніманні гомілки її вісь викривляється і проксимальний фрагмент великогомілкової кістки випинається безпосередньо під шкірою передневнутренней поверхні. При пальпації можна встановити область перелому, уявити собі напрямок площині зламу. Для цього пальпацію починають не в місці найбільшої болючості, а віддалік, проксимальніше і дистальніше підлягає області, і припиняють у міру виникнення хворобливості. Ведучи пальпацію паралельно, можна визначити зону болючості, після чого слід вдруге пальпувати, вже проникаючи в цю зону і виявляючи таким чином область максимальної хворобливості.
Спробу знайти крепитацию не слід робити, так як і без цього симптому цілком достатньо даних, щоб поставити попередній діагноз перелому. Однак, якщо при обстеженні виявляється симптом крепітації, це служить незаперечним доказом перелому.
Зрозуміло, для підтвердження можливого діагнозу, уточнення особливостей перелому, зміщення фрагментів необхідно провести рентгенографію не менше ніж в двох перпендикулярних проекціях.
Слід пам`ятати, що при закритих переломах гомілки (двукостний сегмент) зміщення по довжині уламків однієї кістки гомілки можливо тільки коли зламана або вивихнути інша кістка. Якщо рентгенограма не підтверджує цього, то треба шукати перелом або вивих другої кістки далі від місця перелому даної кістки. Тому в таких випадках, а якщо дозволяють обставини, то завжди, слід робити рентгенограми всього сегмента.
Лікування закритих переломів гомілки
Методика лікування переломів гомілки має свої особливості, що залежать від того, на якому рівні розташований перелом. У цьому сенсі розрізняють закриті переломи гомілки у верхній, середній, нижній третині. Крім того, виділяють в самостійні групи переломи проксимальної чверті гомілки і лодижечно переломи.
Для лікування закритих переломів гомілки можуть бути використані: екстензійного метод (постійне витягування - клейове і скелетне), фіксаційний метод із застосуванням гіпсової пов`язки і оперативний метод - внутрішньокісткова фіксація металевим стрижнем Богданова, ЦІТО Єланського, балкою Климова, різними металевими пластинками (Лена), накладенням кругового шва металевим дротом і комбінована фіксація фрагментів кістковими пластинками і дротяними швами. В останні роки запропоновано метод діафіксаціі сталевими спицями [Пап].
При лікуванні будь-яким із зазначених методів необхідно попередньо або в процесі застосування самого методу досягти вправляння уламків.
При лікуванні закритих переломів гомілки після вправляння уламків для утримання їх користуються гіпсовою пов`язкою типу Дельбе або U-подібної пов`язкою. Ці пов`язки мають ряд переваг як в порівнянні з циркулярною гіпсовою пов`язкою, так і в порівнянні з методом витягнення.
Основна перевага пов`язки типу Дельбе в тому, що вона дає можливість здійснити функціональне лікування. Пов`язку накладають так, що вона допускає руху в коліні, гомілковостопному суглобі, не кажучи вже про більш далеко розташованих суглобах, які повністю вільні і рухливість в яких нічим не обмежена.
Застосування цієї пов`язки при вдалій репозиції дозволяє проводити лікування амбулаторно, що не кладучи постраждалого на лікарняне ліжко. Особливості цієї пов`язки дозволяють, не знімаючи її, спостерігати і обстежити пошкоджену кінцівку протягом усього часу лікування. Нарешті, в одній і тій же пов`язці типу Дельбе можна провести лікування від моменту вправляння до повного зрощення перелому, що представляє виняткову перевагу, так як дозволяє здійснити ідеальну фіксацію уламків пошкодженого сегмента і забезпечити постійну боротьбу з спостерігаються, особливо в перший період після ушкодження набряками.
Для вправляння уламків при закритих переломах гомілки в середній третині хворого укладають на спину. Після попереднього проведення анестезії один помічник утримує стегно, захопивши його в нижній третині, інший - захоплює стопу так, що одна його рука фіксує п`яту, інша - тил стопи. Повільно, рівномірно розтягуючи м`язи, усувають наявне вкорочення. Вправляти пальпаторно перевіряє стан фрагментів, натискаючи пальцями на відламки великогомілкової кістки.
Після вправляння контролюють вимірюванням довжину сегмента і, якщо вона виявляється зовсім однаковою з довжиною відповідного сегмента здорової ноги, на гомілку накладають пов`язку типу Дельбе.
Коли пов`язка накладена, але ще недостатньо затверділа, хірурга слід перевірити вісь сегмента, що досягаєте уявним проведенням на гомілки поздовжньої осі, яка при продовженні вгору проходить через середину надколінка, а при продовженні вниз - через середину області голеностопа і проміжок між першим і другим пальцями стопи- перевіряють також вісь в сагітальній площині, враховуючи при цьому провисання сегмента (рекурвація) або згинання гомілки опуклістю вперед.
При наявності того чи іншого викривлення осі необхідно відразу ж, в гіпсовій пов`язці, виправити його шляхом рівномірного повільного натискання спереду назад або ззаду наперед, всередині назовні або зовні всередину.
Відео: Два відморозка 22-х років спровокували смертельне ДТП в Одесі
Особливо важливо забезпечити фізіологічну форму гомілки, яка має легкий вигин опуклістю назовні. Навіть невелика вальгусная установка несприятлива для функції і може викликати згодом скарги хворого на болі, незручності при ходьбі. Рекурвація, навіть в незначній мірі, вкрай несприятливо позначається на функції ноги.
Пов`язка повинна закінчуватися на рівні поверхні стопи щільними масивними козирками. Пов`язка накладається без підстилки і добре моделюється в області кісткових виступів. Ідеальна пригонка і моделювання пов`язки в цих пунктах забезпечують надійну фіксацію всього сегмента.
Якщо вправлення вироблено і пов`язка накладена в перші години після перелому, то в подальшому вона виявиться тісному внаслідок наступаючого отека- але при застосуванні пов`язки типу Дельбе це не становить такої небезпеки, як при циркулярної пов`язці, коли внаслідок набряку розвивається сильне внутритканевое тиск, що може викликати повну странгуляція в нижньому відділі гомілки і зумовити різкі ішемічні зміни в стопі, які можуть досягти крайніх ступенів і привести навіть до гангрени стопи.
Хорошим контролем для обліку наростаючу небезпеку є ступінь активної рухливості пальців. Якщо хворий в стані активно здійснювати рух пальцями, то ні різке вибухне оточених тканин, ні навіть утворення пухирів на шкірі не є небезпечними. Як тільки хворий не зможе провести активні рухи пальцями, необхідно негайно розрізати дистальное кільце пов`язки.
Пов`язку типу Дельбе можна зробити більш тісної, стягнувши кільце, як тільки набряк починає спадати і усунути таким чином небезпека подальшого зсуву.
Розрізати і стягувати кільця слід по черзі, не всі відразу, щоб не порушити досягнуту фіксації. Рекомендується кільця розрізати спереду і ззаду, щоб при стягуванні їх не вийшло зміщення модельованої поверхні пов`язки по відношенню до кісткових виступів.
При поперечних переломах за умови хорошого вправляння можна дозволити в цій пов`язці ранню навантаження починаючи з 10-го дня після перелому. Навантаження повинна бути неповною, дозованою. При косих, гвинтових закритих переломах навантаження не слід дозволяти раніше 20-го дня.
Зрощення настає до кінця 8-10-го тижня у дорослих і 4-5-го тижня у дітей.
Анатомічні особливості гомілки такі, що після перелому при наявності мозолі легко розвиваються ускладнення кровообігу, лімфообігу і тому легко наступає і тривало і наполегливо тримається набряк. Як заходи впливу застосовують високе положення ноги, чергування навантаження з відпочинком, масаж, бинтування кінцівки.
До кінця 3-го місяця при сприятливо протікають процеси зрощення можна дозволити повне навантаження кінцівки і ходьбу без палички.
При косих, гвинтових закритих переломах, якщо одномоментне вправлення не виходить, показано скелетневитягування. Поступово збільшуючи навантаження, вдається досягти вправляння до 4-му, іноді до 8-го дня, після чого при хорошому вправлении можна закінчити лікування в гіпсовій пов`язці. Цю пов`язку необхідно накладати, не знімаючи вантажу і не змінюючи положення ні кінцівки, ні самого хворого.
При здійсненні вправляння скелетним витяжкою велику допомогу надають поздовжні тяги, бічні тяги і тиск, що здійснюються за рахунок застосування бічних петель. При цьому необхідно також застосовувати ротаційні тяги.
Відео: Перелом задньої кінцівки у кішки
Особливо показано скелетневитягування при ускладнених закритих переломах гомілки, так як при них на додаток до утримання фрагментів в досягнутому положенні необхідно ще забезпечити лікування самої рани, яка виявляється при цьому методі найбільш доступною.
