Гипоспадія у хлопчиків

Відео: Астана. Що таке гіпоспадія?

Частота гіпоспадії у хлопчиків коливається від 0,8 до 8,2 на 1000 новонароджених.

Такий «розкид» показників пов`язане з географічними і расовими відмінностями, але більш за все з тим, що деякі автори, публікуючи свої дані, виключають з аналізу «малі» форми гіпоспадії. Якщо ж враховувати абсолютно всі варіанти пороку, навіть самі «малі», то частота цієї аномалії складає 8 на 1000 або 1: 125 новонароджених хлопчиків. Найбільш часто наводяться цифри I 300, і якщо прийняти ен: показники за найбільш достовірні, то в Сполучених штага щороку повинні народжуватися 6000 хлопчиків з гипоспадией.

симптоми

Клінічно гипоспадия у хлопчиків характеризується кількома ознаками. Аномальна локалізація уретри, схильність до таких випадках до меатостеноз обумовлює викривлення члена, відхилення струменя сечі ( «коса» струмінь). Відхилення струменя сечі ускладнює контроль за сечовипусканням, тобто, просто кажучи, хлопчики з гипоспадией не можуть мочитися, як годиться, стоячи, потрапляючи струменем сечі в унітаз. Що ж стосується вентрального викривлення статевого члена, то це може обумовлювати хворобливість ерекції, особливо при важкому ступені викривлення. В результаті ускладнюється здійснення статевого акту і відповідно запліднення (запліднення) може бути неадекватним (недостатнім). Крім того, надлишок крайньої плоті, що закриває головку статевого члена, сплощення останньої і недолік шкіри по вентральній поверхні статевого члена, безсумнівно, впливають (зрозуміло негативне) на психосексуальний розвиток підлітка з гипоспадией. Перераховані фактори підтверджують необхідність раннього хірургічного лікування гіпоспадії абсолютно але всіх випадках, незалежно від варіанту і тяжкості пороку.

дистальна форма гіпоспадії у хлопчиків зустрічається найбільш часто, при цьому статевий член, як правило, не викривлений, або викривлений, але незначно. Розміри зовнішнього отвору уретри, характер навколишніх тканин і конфігурація голівки дуже варіабельні. Саме цими факторами визначається вибір методу оперативного втручання. При рухомий шкірі і глибокої вентральної борозні уретра може бути сформована з місцевих шкірних клаптів. У тих же випадках, коли шкіра атрофована і малорухлива, для формування уретри може знадобитися переміщення шкіри край ній плоті.

Незвичайним варіантом дистальної гіпоспадії у хлопчиків є форма пороку при якій є широке зовнішній отвір уретри (мегамеатус), оточене з усіх боків (але всьому колу) незміненій (интактной) крайньою плоттю - MIР-варіант (megameatus intact prepuce). Так як при цій формі гіпоспадії у хлопчиків крайня плоть не змінена, гіпоспадія зазвичай у таких дітей не діагностується, якщо не проводиться обрізання крайньої плоті. Коли під час обрізання хірург виявляє гипоспадию, операцію слід зупинити (не виробляти обрізання), зберігши крайню плоть, навіть якщо вже зроблений розріз по дорсальній поверхні.

Іноді при дистально розташованому отворі уретри буває сильне викривлення статевого члена. При усуненні хорди зовнішній отвір уретри переміщається більш проксимально, що вимагає більш складного втручання з переміщенням шкірних клаптів для ліквідації діастази між отвором уретри і центром головки.

Коли отвір уретри розташоване в області стовбура половою члена, то для вибору виду оперативного втручання дуже важливе значення має характер уретральной пластинки (ділянка шкіри посередині стовбура статевого члена дистальніше отвори уретри). При добре розвиненою і еластичною уретральной платівці зазвичай є мінімальний (якщо взагалі є) вигин статевого члена. Тонка атрофичная платівка поєднується зі значним вигином статевого члена. Важливо також і стан тканин, що оточують уретру проксимально. Якщо проксимальніше отвори уретри є недостатня кількість спонгиозной тканини, то цю частину уретри можна використовувати при оперативному втручанні. Може бути використаний лише гот відділ, де досить розвинена спонгіозна тканину.

при члено-мошоночной, мошоночной, промежностной гіпоспадії у хлопчиків практично завжди є важке викривлення статевого члена - хорда, що вимагає усунення хорди з подальшою розширеної уретропластика. При цих варіантах гипоспадии, незважаючи на їх тяжкість, більш просто вирішується питання вибору методу оперативного втручання, ніж при більш «дистальних» формах пороку, які описувалися вище.

З інших компонентів пороку при виборі методу реконструкції мають значення торсия стовбура статевого члена, відхилення головки в бік, члено-мошоночная транспозиція і варіант аномалії, коли є викривлення статевого члена без гіпоспадії. Ці варіанти обговорюються далі при описі методів хірургічної корекції.

Лікування гіпоспадії у хлопчиків

Поява в хірургії та впровадження в практику сучасних методів знеболення, тонкого шовного матеріалу, відповідних хірургічних інструментів і збільшують оптичних приладів уможливило коригувати гипоспадию у найменших пацієнтів. В основному операції при гіпоспадії виробляються в одноденних стаціонарах. Відмовлятися від втручання тому, що дефект занадто малий, а ризик ускладнень дуже великий - недоцільно. Шанс зробити статевий член настільки нормальним, наскільки тільки можливо, повинен бути запропонований і надано всім дітям з гипоспадией. незалежно від тяжкості аномалії (або аномалій - при поєднанні вад).

Терміни (вік) хірургічної корекції

Технічні досягнення останніх десятиліть забезпечили можливість коригувати гипоспадию у хлопчиків в більшості випадків протягом першого року життя. Але не замовкають суперечки, який же вік при гіпоспадії у хлопчиків є ідеальним для оперативного втручання. Деякі хірурги вважають за краще відкладати операцію до 2-3 років, інші виробляють її в віці від півроку до 1,5 років. В одній з робіт було проведено дослідження та порівняння ризику, який несе в собі гипоспадия з емоційної, психосексуальной, хірургічної і когнітивної (свідоме ставлення дитини до наявної у нього аномалії) точок зору. В результаті урологи вважають оптимальним вікном для корекції гіпоспадії у хлопчиків вік від 6 до 15 місяців. Якщо немає будь-яких інших проблем, пов`язаних зі здоров`ям або соціальних, я вважаю за краще повністю завершувати реконструкцію статевого члена у віці до року. Анестезіологічний ризик при цьому низький. Крім того, батькам значно легше доглядати за дитиною цього віку, ніж за малюком, який вже ходить

завдання реконструкції

При корекції гіпоспадії у хлопчиків переслідуються цілі:

• випрямлення члена
• переміщення отвору уретри на верх головки
• формування головки так, щоб вона мала симетричну конічну конфігурацію
• створення нової уретри з однаковим діаметром
• створення косметично хорошого шкірного покриву.

Коли ці цілі досягнуті, то в результаті вирішується і найголовніша і остаточна завдання - створення у дитини з гипоспадией «нормального» статевого члена.

Етапи оперативного лікування гіпоспадії

випрямлення

Ступінь вигину статевого члена важко оцінити до операції. Під час же втручання вирішити це завдання дозволяє ерекція, штучно викликається шляхом ін`єкції фізіологічного розчину в кавернозні тіла. Оскільки вигин обумовлений обмежує дію шкіри і підшкірних тканин вентральнійповерхні, то відповідно звільнення шкіри і м`ясистої фасції усуває цей вигин.

Відео: Гипоспадія?

Переміщення отвори уретри

Це не завжди розцінювалося як обов`язкова мета при лікуванні гіпоспадії. Вважалося, що ризик ускладнень при цьому занадто великий у порівнянні з рутинно рекомендованим методом, який передбачає переміщення отвору уретри в субкоронарную зону. Багатоетапне лікування, широко застосовувалося раніше, передбачало досягнення в результаті операції саме і тільки субкоронарной локалізації отвори уретри. На щастя, стрімкий прогрес в хірургічній техніці в даний час дозволяє виробляти коригуючі втручання на голівці з мінімальними ускладненнями і робить можливим переміщення отвору уретри на верх головки. При головчатой і субкоронарной формах гіпоспадії у хлопчиків конфігурація зовнішнього отвору уретри є визначальним фактором у виборі метопа оперативного втручання, спрямованого на переміщення отвори на головку. У більшості випадків дистальних варіантів гіпоспадії використовуються методи меатопластікі з (або без) дорсальним переміщенням, дистальної мобілізації і тубулярізаціі уретри або використання клаптів, які беруться із зони навколо зовнішнього отвору. При більш проксимальних формах створення неоуретри за допомогою місцевих васкулярізованних клаптів або вільних трансплантатів дозволяє перемістити уретру на вершину статевого члена - каналізація або розщеплення головки вирішує завдання переміщення отвору уретри на верх головки.

формування головки

Створення симетричною, конічної форми головки статевого члена є метою пластики головки як компонент корекції гіпоспадії. Зближення з вентральнійповерхні до середньої лінії латерально розташованих тканин головки після меатопластікі або переміщення отвору уретри дозволяє виправити форму головки, що мала початково плоску конфігурацію, надавши їй більш анатомічно близьку до норми конічної форми. Подібним чином надає голівці нормальну конічної форми зближення добре розвинених «крил» головки по середній лінії над неоуретрой в розщепленої голівці.

створення уретри

Створення неоуретри може бути здійснено за допомогою місцевих шкірних клаптів, різних типів трансплантатів або клаптик на судинній ніжці. Місцеві шкірні клапті беруть не посередньо але час втручання (in situ) або використовують клапті, переміщених під час попередніх операцій з дорсальній поверхні на вентральную. У будь-якому випадку слід уникати формування дуже вузьких або тонких шматків, щоб запобігти порушенню їх кровопостачання. Приживлення вільних трансплантатів залежить від стану (кровопостачання) ложа, на яке вони «садять», тому їх не слід перешкодити на рубцево змінені тканини. Трансплантати повинні бути покриті добре васкуляризованими підшкірними тканинами і шкірою, що забезпечує адекватну неоваскуляризації і приживлення трансплантата. Мобілізовані васкуляризовані клапті з крайньої плоті мають більш задовільний (адекватне) кровопостачання, ніж вільні трансплантати. Тому, якщо можуть бути використані клапті з крайньої плоті, то це - метод вибору, але думку більшості хірургів. Такі клапті застосовуються у вигляді латок, «садимо» на смужку нативной уретральной пластинки, що дозволяє завершити формування або тубулярізіровать уретру, або використовуються як «місток» між проксимальної частиною нативної уретри і вершиною головки. При лікуванні гіпоспадії у хлопчиків важливо, щоб новостворена уретра добре васкулярізована, була ушита герметично, мала рівний просвіт, при цьому розміри її повинні бути близькі до вікових (у грудних дітей відповідають діаметру катетера 12-14). Дотримання цих правил при формуванні уретри дозволяє уникнути стриктури, камнеобразонанія, виникнення дивертикулів і фістул.

Відео: FtM. Зміна статі. Фаллопластіка

Косметичний ефект при гіпоспадії у хлопчиків

Для дитячих хірургів при уретропластика при корекції гіпоспадії у хлопчиків часом однією з складних проблем є створення косметично прийнятного, добре васкулярізована шкірного покриття стовбура члена. Переміщення крайньої плоті з дорсальній на вентральную повехрность може бути здійснено декількома способами. Створення «петель» зі шкіри дорсальній поверхні дозволяє провести статевий член через отвір петлі і «огорнути» крайньою плоттю (дистальної її частиною) вентральную поверхню члена. Цей метод хороший тим, що над уретрой виявляється добре постачається кров`ю шкіра, проте косметичні результати залишають бажати кращого. Більш прийнятний метод переміщення клаптя шкіри на вентральную поверхню полягає в поздовжньому «розщепленні» по середній лінії шкіри дорсальній поверхні і переміщенні клаптів навколо статевого члена з кожного боку таким образам, щоб ці клапті «зустрілися» по середній лінії. При використанні даного способу ушивання клаптів проводиться посередині вентральнійповерхні, тому лінія швів симулює серединний шов, наявний в нормі, а субкоронарно шкіра крайньої плоті оточує статевий орган по всьому колу, що нагадує вид статевого члена після звичайної циркумцизии. Ще один спосіб - перемістити латеральні клапті внутрішньої поверхні шкіри крайньої плоті з кожного боку до середньої лінії але вентральнійповерхні члена по час пластики його головки. Зближення цих клаптів по середньої лінії дозволяє створити препуциальний кругової «комір», що збільшує можливості для найбільш анатомічно наближеного до норми закриття шкірою.