Другий етап - формування головчатого відділу уретри з місцевих тканин при легких формах - гіпоспадія і її лікування

Формування головчатого відділу уретри з місцевих тканин при легких формах гіпоспадії (h. glandis, h. juxtaglandularis, h. coronalis, h. subcoronalis)
Ми вже говорили, що при h. glandularis і h. juxtaglandularis операція показана тільки при різкому викривленні головки. Однак в таких випадках випрямлення її супроводжується збільшенням ступеня гипоспадии, зовнішній отвір уретри зміщується іноді до кореня члена і формування сечівника доводиться здійснювати в зовсім інших умовах. Тому при викривленні головки оперувати власне h. glandularis або h. juxtaglandularis на другому етапі вже не доводиться.
У тих же випадках, коли легкі ступені зміщення зовнішнього отвору сечовипускального каналу не супроводжуються викривленням голівки, єдиним показанням до хірургічного лікування служать чисто естетичні мотиви. Бажання хворих усунути недолік буває настільки сильним, що іноді лікар змушений поступитися їх прохання і зробити ряд операцій, спрямованих на відновлення головчатого відділу уретри.
Умови для пластики головчатого відділу сечівника дещо інші, ніж при операціях на висячої частини члена. Відсталого покриву в звичайному сенсі на голівці не існує. Епітеліальний покрив її нерухомий, спаяний з кавернозной тканиною безпосередньо, без фасциальной прокладки, тому створити вільні клапті тут дуже важко.

Мал. 39. Пластика головчатого відділу уретри при легких формах гіпоспадії по Ваттену: а - схема разреза- б - занурення клаптя по Дюпле - Д. Броуну.

Виділення клаптів супроводжується значним ушкодженням функціонально важливого відділу статевого члена. Формування головчатого відділу сечівника тільки з епітеліального покриву головки можливо в тих рідкісних випадках h. glandularis і h. juxtaglandularis, коли зсув зовнішнього отвору уретри супроводжується розщепленням головки, що створює природний жолоб, як би призначений для цілей пластики. Найбільш простим тут, є метод Ватт. Деталі операції показані на рис. 39. На волярной поверхні головки викроюється клапоть, по ширині достатній для створення трубки на катетері № 16-18 по Шарьеру. Ракеткообразний розріз проводиться з облямівкою зовнішнього отвору уретри і триває однією гілкою на висячу частина члена. Клаптик виділяється тільки для створення навколо нього суцільний поверхні рани. Прагнення максимально виділити клапоть загрожує небезпекою поранення як клаптя, так і кавернозної тканини головки, що може привести до ускладнень, пов`язаних з порушенням харчування клаптя, з одного боку, і запустеванием судин головки з іншого.
Оскільки виділити клапоть до ступеня, що дозволяє сформувати трубку, неможливо, він занурюється по Дюпле-Денису Броуну швами, що забезпечують адаптацію і щільне прилягання ранових поверхонь, розташованих в окружності клаптя. Багате кровопостачання сприяє гарному загоєнню рани, а мінімальне виділення клаптя забезпечує формування каналу, майже не має, тенденції до звуження. Однак сприятливі умови для формування каналу і зближення країв рани, які надає розщеплення головки, зустрічаються не більше ніж в 10-15% гипоспадии головки. В інших випадках викроювання широкого клаптя може привести до утворення дефекту, краї якого неможливо було б зшити над створеною з клаптя уретрой.
Метод Метью заснований на використанні двох клаптів: з епітеліального покриву головки і зі шкіри висячої частини члена. Це дозволяє викроювати їх більш вузькими і тим самим зменшувати поперечні розміри дефекту і полегшувати зближення його країв над сформованої уретрой (рис. 40).

Мал. 41. Пластика головчатого відділу уретри при легких формах гіпоспадії по Барка-потів: а - викроювання клаптів, звільнення нижнього лоскута- б - формування уретри, її занурення під шкіру.

Як видно з рис. 40, а, нижній клапоть виділяється майже повністю і залишається на тонкій живильної ніжці в окружності зовнішнього отвору уретри- головчасте клапоть майже не виділяється, невелика мобілізація країв дефекту полегшує їх зближення по середній лінії. Після виділення обидва клаптя складаються всередину шкірою і зшиваються по краях. Сформована шкірна уретра прикривається зближенням країв дефекту по середній лінії.

Мал. 40. Пластика головчатого відділу уретри при легких формах гіпоспадії по Метью:

а - виділені клапті зшиті по краях в трубку- б - трубка покладена в жолоб розщепленої головки.

Цей метод має один недолік: знову сформована уретра розташована поверхнево, що може спричинити за собою утворення свищів і розбіжність рани. Барка і потів (Potel) запропонували свої модифікації методу з проведенням сформованої уретри через всю товщу головки (рис. 41). Барка звільняє обидва клаптя, залишаючи їх на тонкій живильної ніжці, зшиває по краях в трубку і потім, розщеплюючи головку, створює глибокий жолоб, в який укладає знову сформований відділ уретри. Краї дефекту стягуються звичайним шляхом.
Потёль також виділяє обидва клаптя, але на відміну від Барка, що не зшиває їх в трубку, а простягає через тунель в голівці, вважаючи, що сполучна тканина, яка буде розвиватися по краях шкірних клаптів в тунелі, забезпечить природний шов і формування трубки.
Однак подвійна травма, пов`язана з викроювання клаптя і туннелизация або розтином головки, небажана через можливе запустеванія судин- тим більше, що клапоть, викроєний з епітеліального покриву головки і залишений лише на тонкій живильної ніжці, не має переваг перед клаптем зі шкіри висячої частини статевого члена або крайньої плоті. У тих випадках, де є достатній запас шкіри на статевому члені нижче дістопірованних зовнішнього отвору уретри, що дозволяє викроїти клапоть достатньої ширини, можна обійтися без додаткової травми головки.

Мал. 42. Пластика головчатого відділу уретри при легких формах гіпоспадії по чубчиком-Маріону: а - схема разреза- б - створення з клаптя шкірної трубки: в - проведення шкірної трубки через тунель в голівці.

 За методом чубчиком-Маріона (Chocholka-Marion), шкірний клапоть викроюється ракеткообразним розрізом з облямівкою зовнішнього отвору уретри нижче нього (рис. 42), а потім здійснюється процедура, аналогічна методу Роше (Rochet). З виділеного, за винятком живильної ніжки, клаптя на катетері формується трубка, шкірою всередину. Головка туннелізіруется, трубка простягається в створений канал, після чого дефект шкіри заміщається звичайним зближенням країв рани по середній лінії.
З методом чубчиком-Маріона майже повністю збігається метод Беарс (Bears). Відмінність останнього полягає в тому, що смужку шкіри, викроєні як і в попередньому методі, що не зшиваючи в трубку, простягають через тунель в голівці і фіксують тільки до країв рани після виходу з головки. При розвитку сполучної тканини навколо смужки вона згортається в трубку.
Нарешті, є певна група хворих, у яких запас шкіри на висячої частини члена настільки малий, що не дозволяє викроювати поздовжній шкірний клапоть без ризику натягу по лінії шва з усіма можливими ускладненнями (розходження швів, нагноєння, утворення свищів). У хворих цієї групи головчасте відділ уретри можна сформувати, використовуючи запас шкіри, закладений в листках крайньої плоті. Є кілька варіантів залучення шкіри крайньої плоті для цих цілей.
За методом Русселя (Russel) головчасте відділ формується з клаптя шкіри, викроєного в поперечному напрямку на рівні крайньої плоті двома круговими розрізами (рис. 43). Виділений клапоть, що залишається на тонкій ніжці живильної в області зовнішнього отвору уретри, переміщається на волярную поверхню члена і проводиться через туннелізірованную головку так само, як і в методі потів. Різниця полягає лише в тому, що за методом Русселя клапоть викроюється б поперечному напрямку і виникає дефект легко закривається переміщенням шкіри в поздовжньому напрямку без натягу по лінії швів.

Мал. 43. Пластика головчатого відділу уретри при легких формах гіпоспадії по Руссель: а - викроювання і переміщення кругового клаптя на волярную поверхню- б - переміщення клаптя через головку, пластика дефекту.

Всі описані методи, за винятком методу ват, страждають одним великим недоліком - шкірні клапті, з яких створюється уретра, залишаються на дуже тонкій ніжці живильної. Якщо врахувати, що вона знаходиться в зоні зовнішнього отвору уретри, де досить часто розвиваються рубці, що призводять до облітерації судин, то стане ясно, що для переміщених клаптів створюються несприятливі умови харчування. Тривала анемія навіть в разі хорошого приживлення викликає трофічні зміни в шкірі, які в подальшому можуть призвести до сморщиванию клаптя в поздовжньому і поперечному напрямках. У ряді випадків, особливо, якщо в рану проникає сеча, переміщений клапоть може повністю некротизироваться. Ми намагалися у трьох хворих сформувати головчасте відділ уретри, застосовуючи бічні клапті на тонкій ніжці. В одному випадку сформована уретра мала виражену тенденцію до звуження, у одного хворого результат був задовільним і у одного шматки омертвіли.
У методах Перпіна і Кронахера шкіра крайньої плоті переміщається на волярную поверхню на широких живлять ніжках, тому загроза ускладнень менше, хоча техніка формування уретри значно складніше (рис. 44).
Перпіна створює ширші, ніж у методі Русселя, клапті шкіри з крайньої плоті- принцип їх використання також інший. З шкіри крайньої плоті викроюються два клаптя на досить широкій живильної ніжці (рис. 44, а). Один з них, повернений шкірою всередину, зшивається з шкірним клаптем на волярной поверхні головки, створюючи широке, мешковидное продовження сечівника до верхівки головки (рис. 44, б). Інший клапоть також переміщається на волярную поверхню головки і служить для прикриття поверхні рани (рис. 44, в, г). Як видно з рис. 44, другий клапоть знаходиться в менш сприятливих умовах, ніж перший, так як його живить ніжка піддається повороту на 180 ° і ротації.

Мал. 44. Пластика головчатого відділу уретри при легких формах гіпоспадії по Перпіна:
а - двома паралельними розрізами і серединним поздовжнім через зовнішній листок крайньої плоті викроєні два лоскута- б - переміщення клаптів на волярную поверхню члена-в, г - формування головчатого відділу.
Кронахер використовує шкіру крайньої плоті тільки для прикриття уретри, створюваної з клаптя, викроєні на голівці, як і в методі ват. Крайня плоть розтинають серединним тильним розрізом на дві половини. Потім листки однієї з половин розшаровуються, утворюючи шматок, який можна легко перемістити на волярную поверхню головки і використовувати для прикриття шкірної смужки, призначеної для створення уретри. Смужка занурюється за методом Д. Броуна (рис. 45).

Мал. 45. Пластика головчатого відділу уретри по Кронахеру:
а, б - розсічення крайньої плоті, викроювання клаптя для формування уретри- в - прикриття клаптя переміщеної на волярную поверхню шкірою крайньої плоті.

Найбільш сприятливі умови для переміщення крайньої плоті створює метод Бозі. Той факт, що операція розчленовується на 3 етапи і шкіра переміщається на двох досить широких живлять ніжках, дозволяє звести до мінімуму небезпеку некрозу або подальшого сморщивания переміщуваної шкіри. Перший етап полягає у формуванні закінчать стебла на двох ніжках з крайньої плоті по Едмундсу- Ценкера. Через кілька тижнів створюється відсутній відрізок уретри. Двома розрізами на голівці і закінчать стеблі викроюються однакові по довжині і ширині шкірні клапті. Переміщаючи стебло на волярную поверхню головки, ретельно поєднуються розрізи і накладаються два ряди швів з кожного боку. Адаптовані смужки шкіри створюють продовження уретри на голівці. Третій етап операції - з`єднання природною і новоствореної уретри - здійснюється через кілька місяців за принципом закриття свища.
Ми навмисне наводимо більшість існуючих методів формування головчатого відділу уретри. Особливості кожного хворого такі великі, що навіть h. glandularis i h. juxtaglandularis без викривлення головки можна було б розбити ще не менше ніж на чотири підгрупи: з достатнім запасом шкіри під головкою і без нього-з розщепленням головкі- з рівномірним розподілом шкіри крайньої плоті і з переважним розвитком її на тилу іноді у вигляді вітрила або безформною маси . Ці особливості не дозволяють застосовувати для всіх хворих будь-якої один уніфікований метод і вимагають індивідуального плану лікування.
Жоден з методів створення головчатого відділу сечівника при легких формах гіпоспадії, що не супроводжуються викривленням голівки, не може вважатися широко апробованим. Тому знайомство урологів і хірургів з більшістю існуючих прийомів буде сприяти накопиченню досвіду і допоможе більш точно визначити показання для того чи іншого методу. Можливо, що, створюючи уретру на короткому протязі, можна отримати задовільні результати, застосувавши вільні трансплантати.
У тих же випадках, де ступінь функціональних порушень невелика і хворі не наполягають на операції з чисто естетичних міркувань, краще не вживати складних операцій з метою переміщення на 1-2 см зовнішнього отвору уретри.