Перший етап - наш метод випрямлення статевого члена при важких формах - гіпоспадія і її лікування

Наш метод випрямлення статевого члена при важких формах гіпоспадії (h. penoscrotalis, h. scrotal is, h. perineal is)
З метою усунення недоліків методу зустрічних клаптів і переміщення надлишку шкіри крайньої плоті на стволовую частина статевого члена ми запропонували іншу схему розрізів (рис. 32).
Операція починається з поздовжньогорозрізу від зовнішнього отвору сечовипускального каналу до головки, який потім, як і при операції Мейера-Блера-Біарс, двома бічними гілками переходить на крайню плоть, приблизно на 1/4 кола з кожного боку. Два релаксаційних розрізу крайньої плоті, якими закінчуються напівкружні гілки основного розрізу, сприяють значному збільшенню рухливості двох верхніх клаптів, що включають частину шкіри крайньої плоті (рис. 32, а).
Нижні клапті формуються двома додатковими бічними розрізами, один з яких спрямований під прямим, інший під гострим кутом до середньої лінії (рис. 32, б).

Мал. 32. Випрямлення статевого члена і переміщення шкіри з обміном зустрічними трикутними клаптями при гіпоспадії члена по нашому методу:
а - схема разрезов- б - формування клаптів, транспозиція уретри- a - переміщення трикутних клаптів.
Після ретельного видалення рубців і випрямлення статевого члена шкірний дефект усувається за допомогою пластики з обміном зустрічними клаптями (рис. 32, в). Оскільки форма клаптів неоднакова (праворуч вона більше наближається до трапеції), адаптація має дещо насильницький характер, що завдяки високій розтяжності й еластичності шкіри верхніх клаптів досягається без особливих зусиль. Наслідки примусового адаптації можуть бути в подальшому легко усунені під час формування сечівника.
Таким чином, пропонована схема розрізів, які переходять на крайню плоть, дозволяє перемістити придатну для пластики уретри шкіру крайньої плоті на волярную поверхню члена, а обмін зустрічними клаптями збільшує лінію розрізу і сприяє рівномірному розподілу пластичного матеріалу в зоні, прилеглій до голівки.
У хворих мошоночной і промежностной гипоспадией типова пластика з обміном зустрічними трикутними клаптями може бути застосована тільки у випадках, де добре виражена вільна стовбурова частина. Так як в доступній нам літературі ми не зустріли опису системи розрізів для операцій із застосуванням обміну зустрічними клаптями при мошоночной і промежностной гипоспадии, наводимо розроблену нами схему, що має два варіанти в залежності від наявності або відсутності вільної стовбурової частини члена з волярной боку (рис. 33 ).

Мал. 33. Випрямлення статевого члена і переміщення шкіри із застосуванням двох систем зустрічних трикутних клаптів при мошоночной і промежностной гипоспадии з добре вираженою стовбурової частиною члена по нашому методу:
а - схема разрезов- б - формування лоскутов- в - переміщення клаптів.
При наявності вільної стовбурової частини члена методика формування верхніх клаптів із залученням частини шкіри крайньої плоті нічим не відрізняється від описаної вище. Однак використання цих клаптів більш складно, ніж при h. реnilis. У хворих мошоночной і промежностной гипоспадией при остаточній адаптації країв рани через роз`єднаності обидві системи клаптів є майже самостійними зонами операції і їх взаємно сприяє адаптації вплив незначний. Тому адаптація і поєднання верхніх клаптів носить більш примусовий характер, ніж при h. реnilis. Проте зрушувати обидві системи клаптів, щоб уникнути цієї скрути, недоцільно. Корисніше на одній стороні додати невеликий бічний розріз. Це сприятиме адаптації.
Викроювання нижніх трикутних клаптів проводиться на мошонці в зоні, багатій пластичним матеріалом. Це дозволить перемістити значно більші ділянки шкіри, ніж на стовбурової частини члена, і отримати відчутне збільшення лінії розрізу - деталь, що має вирішальне значення при важких формах гіпоспадії. Напрямок розрізів, викроювання клаптів і їх переміщення показано на рис. 33, а, б, в.
При операціях з приводу мошоночной і промежностной гипоспадии має бути правилом максимальне використання шкіри з найбагатшою зони - мошонки. Верхня система клаптів основна при h. penilis тут стає допоміжної, що створює запас шкіри тільки в невеликій зоні під головкою. Гілки нижніх бічних розрізів повинні бути максимальної довжини і направлятися в зони, багаті шкірою. Визначаючи довжину бічних розрізів, слід враховувати запас шкіри, необхідний не тільки для випрямлення статевого члена, але і створення сечівника в умовах, вільних від натягу.
Застосування ще однієї проміжної системи зустрічних клаптів недоцільно, так як вона буде припадати на стволовую частина і може привести до дефіциту шкіри в круговому напрямку. Що стосується збільшення лінії шкірного розрізу, що забезпечує ідеальне випрямлення члена, то воно досягається двома системами клаптів.
Серйозні труднощі при випрямленні статевого члена зустрічаються в тих випадках мошоночной і промежностной гипоспадии, коли з волярной боку вільна стовбурова частина виражена дуже слабо або зовсім відсутня, що супроводжується великим дефіцитом шкіри в зоні операції. Жоден з описаних методів не вирішує повністю цю задачу, так як мова йде не про подовження, а про створення шкірного покриття звільненій висячої частини члена. Тому переміщенню підлягають досить великі ділянки шкіри. Звичайний поперечний розріз, проведений по верхньому полюсу мошонки, забезпечуючи випрямлення члена, може привести до дефіциту шкіри біля основи. Низький мошоночних розріз не дає достатнього випрямлення. Обмежений запас шкіри, закладений в листках крайньої плоті, також не може усунути її дефіцит на волярной поверхні. Методи Мейера-Блера-Біарс і Едмундса непридатні через неможливість повного звільнення статевого члена з кругового розрізу навколо головки. Немає необхідних умов і для застосування системи обміну зустрічними трикутними клаптями через відсутність на початку операції зони, куди можна було б перемістити ці клапті. Крім того, застосовуючи систему трикутних клаптів, можна збільшити вже існуюче покриття-за відсутності ж вільної стовбурової частини це покриття треба ще створити.
Ми розробили три варіанти переміщення шкіри на звільнену стволовую частина члена у хворих мошоночной і промежностной гипоспадией, у яких дістопія зовнішнього отвору сечовипускального каналу поєднується з відсутністю вільної стовбурової частини по волярной поверхні. Всі три варіанти засновані на максимальному використанні зони мошонки, багатою пластичним матеріалом. Рясне кровопостачання шкіри мошонки дозволяє без ризику подальшого змертвіння виробляти дуже широку препаровку, що в поєднанні з високою еластичністю і розтяжністю, забезпечує вільне переміщення шкіри в потрібному напрямку.
Перший варіант розрахований на глибоку пеноскротальную і скротальную гипоспадию, коли зовнішній отвір уретри розташоване у верхній третині мошонки незалежно від ступеня її розщеплення (рис. 34).

Мал. 34. Випрямлення статевого члена і переміщення шкіри при члено-мошоночной гипоспадии, що супроводжується різким викривленням члена (відсутність вільної частини члена) на нашу методу:
а - схема початкового разреза- б - випрямлення члена і додаткові разрези- в - переміщення шкіри.

Операція починається з образного розрізу, що має дві гілки, які проводяться над зовнішнім отвором уретри і направляються в найбільш багату зону кожної половини мошонки. Ретельне висічення рубців і випрямлення статевого члена спочатку надає розрізу форму горизонтального ромба (рис. 34, а), а потім трикутника (рис. 34, б). На цьому ж етапі операції уточнюються розмір утворився шкірного дефекту, орієнтовні запаси шкіри на звільненому статевому члені, особливо у його заснування, необхідність додаткового переміщення шкіри і метод переміщення.
Якщо біля основи члена бічні клапті шкіри сходяться без натягу, вибирається більш простий варіант переміщення шкіри в нижньому (мошоночном) кутку рани. З точок А і В (рис. 34, б) проводяться два додаткових розрізу АС і ВД, завершальних формування симетричних мобільних трикутних клаптів з прямокутними вершинами в точках А і В. Широка рухливість клаптів дозволяє легко адаптувати краї рани по середній лінії.
Після фіксації клаптів навідними швами в положенні, показаному на рис. 34, в, може виявитися, що переміщення шкіри з мошонки не торкнулося зони, що безпосередньо прилягає до голівці, і головка кілька викривлена вниз натягнутою шкірою. В такому випадку проводиться невелике переміщення частини шкіри крайньої плоті на волярную поверхню члена за методом, описаним вище. Операція закінчується фіксацією статевого члена в стані гіперерекціі.
Неважко помітити, що від напрямку первинних розрізів залежить кількість шкіри мошонки, яке переміщається на член. На звільнену стволовую частина члена переходить шкіра, розташована вище лінії розрізів з кожного боку, тому визначення рівня точок А і В - найвідповідальніший момент операції. Занадто висока їх розташування може привести до небажаних наслідків у вигляді дефекту шкіри, який не можна усунути звичайними методами-занадто низька - обмежити можливість переміщення шкіри вгору.
Другий варіант більш прийнятний для глибокої мошоночной і промежностной гипоспадии, коли зовнішній отвір уретри розташований в нижній третині мошонки, завжди розщепленої в цьому випадку, або на промежині, а статевий член настільки сильно конвергованої вниз, що ховається в складках мошонки. Через відсутність вільної стовбурової частини він як би пріращена до промежини.
Початковий розріз, як і в попередньому варіанті, складається з двох гілок, які, проте, направляються вгору, в середню третину мошонки, багату рухомим пластичним матеріалом (рис. 35, а). Оптимальний рівень бічних точок розрізу А і Б у хворих промежностной гипоспадией має ще більше значення, так як дефект шкіри, що виникає при випрямленні члена, може бути ще більшим, ніж при дистальній мошоночной гипоспадии.
При випрямленні члена розріз з ромба з довгою горизонтальною діагоналлю трансформується в ромб, витягнутий по вертикалі (рис. 35, б). Подальше переміщення шкіри з мошонки до основи члена і збільшення лінії розрізу по вертикалі досягається за допомогою пластики з обміном зустрічними трикутними клаптями. Велика кількість пластичного матеріалу на мошонці дозволяє сформувати досить великі шматки (додаткові розрізи показані на рис. 35, в, схема пересування - на рис. 35, г), пересування яких збільшує запас шкіри біля основи члена і дає можливість більш рівномірно розподілити пластичний матеріал в зоні створення сечівника.
Третій варіант має обмежене застосування і придатний тільки для хворих найважчою формою промежностной гипоспадии, що супроводжується повною відсутністю вільної стовбурової частини члена з волярной боку, низьким розташуванням його кореня і наявністю великого запасу шкіри на дорзальной поверхні члена (рис. 36).

Мал. 35. Випрямлення статевого члена і переміщення шкіри при мошоночной і промежностной гипоспадии, що супроводжується різким викривленням члена (відсутність вільної стовбурової частини члена) на нашу методу:
а. б-схема розрізу, випрямлення члена, стадія «вертикального ромба» - в, г - додаткові розрізи, формування трикутних лоскутов- обмін зустрічними клаптями.
Цей варіант заснований на одномоментному викроюванні зі шкіри мошонки загального прямокутного шматка, що забезпечує закриття дефекту на волярной поверхні висячого відділу звільненого статевого члена. Мошоночних відділ закривається шкірою мошонки з обміном зустрічними трикутними клаптями.
Перший розріз повністю відповідає розрізу, зробленого в другому варіанті. Довжина обох гілок розрізу повинна дорівнювати сумі довжини половини окружності статевого члена і повної окружності уретри (якщо передбачається її створення з місцевих тканин), з запасом на шви з широкою адаптацією.
Якщо статевий член закладений між половинами розщепленої калитки дуже глибоко і запас шкіри на тильній поверхні члена невеликий, то довжина першого розрізу збільшується до двох третин окружності члена.
Крайнощі в визначенні ширини клаптя тягнуть за собою два ускладнення. При вузькому клапті є небезпека, що при формуванні шкірного покриття статевого члена виявиться невиправний дефіцит шкіри, особливо біля основи, загрозливий розбіжністю швів і виключає пластику уретри з місцевих тканин. Широкий клапоть створює труднощі в ліквідації дефекту шкіри на мошонці.
З крайніх точок поперечного розрізу без попереднього звільнення члена проводяться ще два розрізи, паралельних осі члена і рівних передбачуваної довжині його висячої частини. Потім здійснюються ретельна препаровка і висічення рубців з випрямлення статевого члена (рис. 36, а, б).
Утворилися підлоги шкірного клаптя на висячої частини члена зближуються без особливого праці-проте біля основи члена може виявитися натяг шкіри. Хоч як великі запаси шкіри на мошонці, тут іноді виникає необхідність в бічних розрізах, що послаблюють натяг. Дефект на мошонці ліквідується за рахунок розтягування широко отпрепарированной шкіри. У нижній частині можна застосувати обмін зустрічними трикутними клаптями (рис. 36, в).

Мал. 36. Випрямлення статевого члена при важких формах промежностной гипоспадии, що супроводжуються зміщенням: кореня члена вниз по нашому методу:
а - схема первинних разрезов- б - формування клаптів, додаткові розрізи для. формування трикутних лоскутов- в - обмін зустрічними трикутними клаптями, пластика дефекту шкіри.
Таким чином, цей варіант вимагає високої техніки до досвіду в розрахунку ширини і довжини клаптя. Виправлення помилки в подальшому пов`язано з великими труднощами.
Прямолінійний і одномоментне запозичення шкіри на початку операції створює труднощі іншого порядку в області запозичення шкіри, яка в свою чергу є частиною зони майбутньої операції відновлення сечівника.
Незважаючи на обмежене застосування, останній варіант має одну суттєву перевагу перед іншими варіантами випрямлення. Застосовуваний при низькому розташуванні кореня статевого члена, цей варіант дає найбільш відчутний репозицію статевого члена вгору і надає йому природне положення, роблячи позитивний вплив на косметичний результат операції.