Лікування вродженого недорозвинення уретри - гіпоспадія і її лікування

При лікуванні вродженого недорозвинення уретри перед лікарем стоять майже ті ж проблеми, що і при гіпоспадії - випрямлення статевого члена і ліквідація дефекту сечівника, що виникає при цьому через розбіжності дистального і проксимального відрізків на значну відстань.
З огляду на те що сечовипускання при цій аномалії не порушено, хворі зазвичай рідко звертаються за медичною допомогою в дитинстві. Необхідність хірургічної корекції виникає пізніше, коли виявляється, що при збереженому лібідо і ерекція статеве життя виключена, причому виникають ті ж конфліктні ситуації, що і при гіпоспадії. Ми вважаємо, що загальні положення, що стосуються діагностики статі, показань до операції і термінів операції при гіпоспадії повинні бути віднесені і до недорозвинення уретри. Особливо це стосується термінів початку лікування, яке повинно бути раннім.
Величезна відповідальність лягає на лікаря при необхідності перетину сечівника і перетворення, хоча і тимчасово, здорового щодо акту сечовипускання людини в хворого на важку форму гіпоспадії, подальше лікування якої представляє задачу з багатьма невідомими. Мабуть, недорозвинення уретри зустрічається частіше, ніж це показано в літературі, однак лікар і хворий не завжди вирішуються зробити багатоетапний лікування з не зовсім ясними перспективами, тому багато випадків залишаються неописаних і невідомими.
Оскільки при недорозвиненні уретри належить пластика відсутнього відрізка сечівника в мошоночном і висячому відділах, при випрямленні статевого члена повинні бути вирішені ті ж завдання, що і при гіпоспадії: ідеальне випрямлення і створення на висячої частини члена запасу шкіри, достатнього для з`єднання обох відрізків уретри.

Мал. 103. Випрямлення статевого члена за методом Майс при «гипоспадии без гіпоспадії»: а - статевий член випростаний з кругового розрізу під головкою. Уретра розсічена. крайня плоть перетворена в лоскут- б - переміщення крайньої плоті на волярную поверхню члена. Кінці уретри вшиті в нижньому і верхньому кутах рани.

Мак Індо, оперуючи двох хворих з недорозвиненням уретри, виробляв випрямлення статевого члена з поперечного розрізу з наступною пластикою по Дюпле. Ми випробували цей метод в першому випадку і переконалися, що на висячої частини члена при цьому не створюється достатнього для подальшої пластики запасу шкіри, т. Е. Є той же недолік, що і при аналогічних операціях з приводу гіпоспадії.

Майї в двох випадках застосував принцип Омбреданом Едельгоффа-Бургдорфа. Випрямлення статевого члена здійснюється з кругового розрізу навколо головки. Уретра після випрямлення розтинають, листки крайньої плоті розшаровуються, в нинішньому клапті проробляється вікно, через яке проводиться транспозиція головки, причому шкіра крайньої плоті переміщається на волярную поверхню члена, закриваючи дефект. Кінці уретри переміщаються в верхній і нижній кути шкірної рани (рис. 103). Надалі проводиться з`єднання відрізків уретри по Дюпле. При всіх недоліках, пов`язаних з переміщенням шкіри крайньої плоті описаним способом, метод Майс може бути застосований при невеликому викривленні статевого члена, коли дефект шкіри на волярной поверхні після випрямлення відносно невеликий.
У другого нашого хворого ми застосували ті ж принципи переміщення шкіри мошонки на висячу частина статевого члена, що і при операції з приводу мошоночной гипоспадии з відсутністю вільної стовбурової частини члена. З огляду на те що природного орієнтира, яким є при гіпоспадії дістопірованних зовнішній отвір уретри, в даному випадку немає, деякі труднощі можуть виникати у виборі рівня розгалуження вертикального розрізу. За аналогією з мошоночной гипоспадией ми рекомендуємо бічні гілки розрізу починати на кордоні між передньою і середньою третиною мошонки (рис. 104, а).
Уретра оголюється і розтинають з таким розрахунком, щоб після випрямлення статевого члена дистальний відрізок змістився не під саму головку, а хоча б на 1 см нижче неї. Ця деталь має значення для успіху операції з`єднання відрізків, так як маніпуляції поблизу від головки, а тим більше на голівці викликають важко останавливаемое кровотеча. Після ретельного видалення рубців і випрямлення статевого члена для мобілізації шкірних клаптів проводяться два бічних розрізу на мошонці (рис. 104, б), клапті зміщуються до середньої лінії, рана зашивається в поздовжньому напрямку, кінці уретри виводяться в нижній і верхній кути рани (рис. 104, в).

Мал. 104. Випрямлення статевого члена по нашому методу (при різкому викривленні члена, але добре розвиненою мошонці):
а - схема початкового разреза- б - висічення рубців і розсічення уретри, додаткові розрізи з нижніх кутів рани- в - переміщення шкіри, уретра вшита в нижній і верхній кути рани по типу губовідних свищів.

У третьому випадку різке недорозвинення мошонки позбавила змоги застосувати переміщення описаним методом. Ми були змушені вдатися до варіанту із застосуванням обміну зустрічними трикутними клаптями (рис. 105).

Мал. 105. Випрямлення статевого члена по нашому методу (варіант для хворих з недорозвиненням мошонки, але менше вираженим викривленням):
а - схема розрізу для створення системи трикутних лоскутов- б - уретра розсічена, кінці її відійшли в нижній і верхній кути рани- в- пластика дефекту. Обидва кінці уретри вшиті в нижній і верхній кути рани.

Через поздовжній розріз від головки статевого члена до промежини оголена і поперечно розсічена уретра. Після ретельного видалення рубців і випрямлення статевого члена косопоперечние розрізами під головкою і на мошонці створені по два трикутних клаптя з кожної сторони (рис. 105, а, б). Рана зашита з обміном зустрічними трикутними клаптями, ніж досягнуто збільшення лінії шкірного розрізу і рівномірний розподіл мізерних запасів шкіри статевого члена і мошонки. Обидва відрізка уретри виведені в нижньому і верхньому кутах рани.
Таким чином, вибір методу випрямлення при недорозвиненні уретри так само складний, як і при гіпоспадії, і залежить від ступеня викривлення і наявності запасу шкіри на статевому члені і мошонці і від ступеня вираженості вільної стовбурової частини члена. При сильному викривленні члена і слабо вираженою вільної стовбурової частини переміщення шкіри легше досягається методом, застосованому у другого нашого хворого.
При менш вираженому викривленні і наявності досить розвиненою вільної висячої частини члена і особливо при недорозвиненні мошонки кращі можливості представляє поздовжній розріз з утворенням системи трикутних клаптів з подальшим обміном зустрічними клаптями.
Основним правилом незалежно від методу випрямлення має бути прагнення створити достатній для з`єднання відрізків уретри запас шкіри на висячої частини випрямленої статевого члена. Якщо це правило не буде дотримано, то виникнуть труднощі, які примушують вдаватися для з`єднання відрізків уретри до складних методів з сумнівними перспективами.
Другий етап - з`єднання відрізків уретри - здійснюється через 2-3 місяці з обов`язковим відведенням сечі. Тут можливе застосування тих же методів, що і при пластиці уретри з приводу гіпоспадії, однак найбільш доречні методи Дюплея і Д. Броуна. Метод Цецилії-Бакналла може застосовуватися при розташуванні дефекту в висячої частини члена і відсутності тут запасу шкіри.
Ми застосували в обох випадках багатоетапний метод Дюплея. Можлива також комбінація методів Дюплея і Цеціля- Бакналла. Мошоночних відділ створюється по Дюпле, потім обидва відрізка з`єднуються по Целілю- Бакналлу.