Ревматоїдний артрит

Ревматоїдний артрит - найчастіше запальна патологія суглобів у жінок і, отже, основна причина виникнення непрацездатності, яку потенційно можна попередити. Багато клінічні ознаки і лікування ревматоїдного артриту подібні до тих, які спостерігаються при цілому спектрі запальних захворювань суглобів. Типовою клінічною картиною ревматоїдного артриту є симетричний, деформуючий поліартрит дрібних, великих суглобів, часто супроводжується системними порушеннями і внесуставной патологією. Захворювання протікає, як правило, все життя з періодами загострень, ремісій і буває вкрай варіабельний за ступенем тяжкості.

Ревматоїдний артрит поширений повсюдно і спостерігається у всіх етнічних групах. Найменша частота виникнення ревматоїдного артриту відзначається серед чорношкірого населення африканських країн і в Китаї, найбільша - серед індіанців племені Піма штату Арізона. У представників європеоїдної раси захворювання спостерігається в 1,0-1,5% випадків-співвідношення жінок і чоловіків 3: 1. До досягнення віку 45 років співвідношення жінок і чоловіків 6: 1. Частота виникнення ревматоїдного артриту збільшується з віком, складаючи 5 і 2% у жінок і чоловіків старше 55 років відповідно.

Причини ревматоїдного артриту

Він є аутоімунним захворюванням. Конкордантность вище у монозиготних (12-15%), ніж у гетерозиготних (3%) близнюків, і частота розвитку захворювання підвищується у родичів першої лінії. Приблизно в 50% випадків роль генетичних факторів в схильності до захворювання опосередкована генами гістосумісності. Ймовірно, генетичні Фактори впливають на схильність і на тяжкість захворювання.

Жіноча стать є фактором ризику, а ризик розвитку захворювання підвищується після пологів і в період лактації. Не завжди виявляються інфекційні збудники і відсутні докази підвищення захворюваності у населення певної місцевості. Куріння є фактором ризику ревматоїдного артриту і появи ревматоїдного фактора у осіб без ревматоїдного артриту.

Симптоми ревматоїдного артриту

Діагноз ревматоїдного артриту може вити встановлений тільки шляхом ретельного вивчення анамнезу та фізичного обстеження. Лабораторні тести надають обмежений обсяг даних. Клінічним критерієм є персистирующий синовит. При персистуванні симптомів протягом більше 6 тижнів корисно переконатися в тому, що самообмежуються або вірусний артрит не прийнятий передчасно за ревматоїдний. Однак оскільки вже в ранньому періоді ревматоїдного артриту можуть виникати незворотні зміни, діагностику та лікування відкладати не слід.

Захворювання починається з послідовного виникнення симетричною артралгії і синовіту суглобів кистей рук, стоп і зап`ясть. Таке поступове початок традиційно розглядалося як прояв несприятливого прогнозу, можливо, внаслідок затримки надання медичної допомоги. У літньому віці часто, але не завжди спостерігається раптове, гострий початок захворювання, часом протягом всього декількох днів, з вираженою ранкової скутістю, поліартритом і пастозністю. У деяких літніх пацієнтів спостерігається гостра маніфестація з початковими ознаками полимиалгии з вираженою ригідністю проксимальних м`язів і синовитом, який розвивається тільки через кілька місяців після відміни початкової терапії кортикостероїдами. Іноді початок рецидивирующее, з повторними гострими епізодами симетричною суглобного болю і припухлості, які тривають протягом всього декількох годин, днів. Але якими б не були симптоми, у більшості пацієнтів спостерігаються ранкова скутість на тлі відсутності рухової активності і біль при навантаженні. Залучення синовіальних структур (теносіновіума, синовіальної сумки) спостерігається часто, але воно малоймовірно при серонегативном спондилоартрите, місця кріплення сухожиль до кісток не пошкоджуються.

специфічні суглоби

Поразка кисті є адекватним свідченням загальної активності захворювання. Типовими ознаками є симетрична припухлість п`ястно-фалангових, проксимальних міжфалангових суглобів. Вважається, що в цих та інших суглобах процес запалення протікає активно, якщо вони болючі при натисканні і якщо в них виникає больовий синдром при здійсненні пасивних рухів або внекостного випіт / припухлість. Еритема не є ознакою ревматоїдного артриту і, як правило, передбачає розвиток інфекції. Специфічні порушення (зазвичай спостерігаються при тривало поточному активному захворюванні) з боку кистей рук полягають в деформаціях пальців у вигляді «лебединою шиї», петлевидних деформаціях або у вигляді «ґудзикової петлі» і 2-образних деформаціях першого пальця кисті. Часто спостерігається задній підвивих шиловидного відростка ліктьової кістки зап`ястя, що може вести до розриву четвертого і п`ятого сухожиль м`язів-розгиначів. Можуть виникати «клацають пальці» в результаті появи вузлів в апоневрозе сухожилля м`язи-згиначі.

У передньому відділі стопи задній підвивих плюснефалангових суглобів сприяє формуванню «виступаючих вгору» деформацій пальців ніг, що призводить до болів при навантаженні на оголені головки плеснових кісток, розвитку вторинного адвентициального бурситу і мозолів. У задній частині стопи найбільш часто спостерігається кальканеовальгусная деформація (Еверс), яка свідчить про поразку гомілковостопного і підтаранного суглобів, що часто пов`язано з втратою поздовжнього зводу стопи (плоскостопість) внаслідок розриву заднього сухожилля великогомілкової кістки.

Відео: Лікарі не вірять їй! Вона вилікувала ревматоїдний артрит ..

Підколінні кісти (кісти Бейкера), як правило, розвиваються на тлі синовіту коліна, синовіальна рідина повідомляється з кістою, але відокремлена від суглоба клапаноподобним механізмом. Розрив кісти, часто викликається згинанням коліна, в умовах значного випоту призводить до болів в гомілки і припухлості. Диференціальний діагноз з тромбозом вен проводиться, як правило, при наявності більш ранніх проблем з суглобами, проте для точного діагнозу необхідні допплеровское УЗД або артрограмма, так як тромбоз глибоких вен і кіста Бейкера можуть спостерігатися і одночасно. Важливо переконатися в диференціальному діагнозі так як призначення антикоагуляційної терапії пацієнту з кістою Бейкера може привести надалі до набряку ноги і синдрому здавлення.

позасуглобових ознаки

Анорексія, зниження маси тіла і стомлюваність - загальні симптоми ревматоїдного артриту, які можуть виникати в ході перебігу захворювання. Генералізований остеопороз і втрата м`язової маси (саркопенія) є результатом системного запалення. Позасуглобових ознаки частіше спостерігаються при тривало поточному сіропозитивному ерозивно процесі, але іноді можуть виникати і на початку захворювання, особливо у чоловіків. Основні ознаки є наслідком серозита, гранульоми / формування вузлів або васкуліту.

Симптоми з боку шкіри

Підшкірні ревматоїдні вузлики виникають переважно у серопозитивних пацієнтів, як правило, в місцях здавлення або тертя, таких як розгинальні поверхню передпліччя, крижовий область, ахіллове сухожилля і пальці стопи. Вони можуть ускладнюватися виразками і вторинним інфікуванням. Системний ревматоїдний васкуліт, як правило, розвивається у серопозитивних пацієнтів похилого віку в структурі системних симптомів і множинних позасуглобових проявів. Шкірні ознаки маніфестації варіюють від відносно доброякісно поточних інфарктів нігтьових валиків до великих шкірних виразок, що супроводжуються некрозом шкіри.

Симптоми з боку очей

Частим симптомом є сухість очей (сухий кератокон`юнктивіт) внаслідок вторинного синдрому Шегрена. Болісний епісклерит часто виникає на тлі серопозитивного ревматоїдного артріта- може призводити до вираженого почервоніння очей, але судини кон`юнктиви при цьому не змінені. Синдром Шегрена не завжди супроводжується порушеннями зору. Якщо необхідно лікування, то, як правило, виявляються ефективними кортикостероїди або системні НПЗП.

Склерит є більш серйозним станом і становить потенційну загрозу для зору. Поряд із запальними змінами в склери і судинній оболонці очного яблука спостерігаються гіперемія і болю в очах. Зіниця може бути несиметричним внаслідок спайок (синехій), що призводить до вторинної глаукоми і порушення зору. Можуть бути ефективними НПЗП, у якщо відповідь на лікування не отримано, призначаються пероральнікортикостероїди.

Склеромаляція є безболісне двостороннє витончення склери, при якому уражені ділянки набувають блакитний або сірий колір (колір підлягає судинної оболонки). Специфічного лікування не потрібно.

Рідкісним, але руйнівним ознакою є кератомаляция, яка, як правило, розвивається при тривало поточному захворюванні і супроводжується системним васкулітом. До клінічних ознак належать біль, гіперемія, нечіткість зору поряд з тонкою рогівки. При відсутності лікування прогресування часто призводить до перфорації. У більшості випадків потрібне лікування кортикостероїдами і циклоспорином або циклофосфамідом.

Відео: Ревматоїдний артрит. Що сковує руки

Серцево-судинні симптоми

Приблизно у 30% пацієнтів з серопозитивним на ревматоїдний артрит розвивається безсимптомний перикардит, рідкісними ускладненнями якого є випоти і констриктивний перикардит. У деяких випадках гранулематозні ураження призводять до серцевих блокад, кардіоміопатії, оклюзії коронарних артерій або регургітації аорти. Васкуліт артерій середнього калібру може призводити до оклюзії мезентеріальних, ниркових або коронарних артерій.

неврологічна симптоматика

Невропатії внаслідок обмеження є наслідком компресії периферичних нервів на тлі гіпертрофії синовіальної оболонки або підвивихів суглобів. Часто спостерігається компресія серединного нерва в каналі зап`ястя, а двостороння компресія може бути раннім клінічною ознакою маніфестації ревматоїдного артриту. Іншими частими ознаками є компресія ліктьового нерва в області ліктя, компресія латерального підколінного нерва головкою малогомілкової кістки і синдром предплюсневие каналу (обмеження заднього великогомілкової нерва в утримувачі згиначів), що призводить до відчуття печіння, поколювання й оніміння в дистальному відділі стопи і пальцях ніг.

Дифузна симетрична периферична невропатія і множинний мононеврит можуть виникати внаслідок невропатії на тлі васкуліту.

Компресія шийного відділу спинного мозку може бути результатом підвивиху в атланто-аксиальном зчленуванні або на субаксіальном рівні. Підвивихи атланто-аксіального зчленування часто виявляються при тривалому ревматоїдному артриті і є наслідком ерозії поперечної зв`язки, навколишнього задній відділ зубовидних відростка. При згинанні шиї це призводить до руху зубовидних відростка в задньому напрямку, тиску на спинний мозок або до смерті від незначної травми або процедури. Підвивих в атланто-аксиальном зчленуванні слід запідозрити у будь-якого пацієнта, який скаржиться на болі в потиличній області, особливо якщо в руках спостерігаються симптоми парестезії або «електрошоку». На противагу цьому маніфестація може бути і непомітною, з незначним порушенням функції, яке на початковому етапі можна пояснити активним захворюванням. На тлі значного ураження суглобів буває важко оцінити сухожильні рефлекси і м`язову сил і тому найбільш важливо визначити чутливість і моторну функцію верхніх кінцівок. Рентгенографію в бічній проекції слід робити в положенні згинання, розгинання, а ступінь компресії встановлюється за допомогою МРТ. Може знадобитися хірургічна стабілізація і фіксація, хоча, якщо у пацієнта вже розвинувся тетрапарез, прогноз несприятливий.

гематологічні ознаки

Можуть виникати мікроцітарная залізодефіцитна анемія внаслідок НПЗП-індукованого шлунково-кишкової кровотечі і нормохромна нормоцитарна анемія (з тромбоцитозом або без нього) внаслідок активно поточного захворювання. В останньому випадку зазначається резистентність до препаратів заліза, що приймається всередину. Синдром Фелти являє собою поєднання спленомегалії і нейтропенії при ревматоїдному артриті і виникає менше ніж у 1% пацієнтів. У лімфовузлах, в які здійснюється дренаж з суглобів з активним запальним процесом, спостерігається лімфаденопатія. Але при генералізованої лімфаденопатії слід виконати біопсію, так як при тривало поточному ревматоїдному артриті підвищений ризик розвитку лімфоми. Рідкісним ускладненням тривалого, активно поточного захворювання є амілоїдоз, який, як правило, маніфестує з нефротичного синдрому.

обстеження

Діагноз повинен встановлюватися на підставі клінічних критеріїв. При важкому захворюванні ревматичні проби, як правило, підвищено, але при ізольованому синовите дрібних суглобів можуть залишатися в межах нормальних значень. Визначення ревматоїдного фактора відрізняється низькою специфічністю і чутливістю. Типовими рентгенологічними ознаками є околосуставная остеопения і крайові непролиферативная ерозії. Хоча остеопения може розвинутися за півроку, ерозії рідко виявляються на першому році захворювання. Тому не слід чекати появи рентгенологічних змін з метою встановлення діагнозу.

Лікування ревматоїдного артриту

Лікування базується на таких принципах: фізичний спокій, протизапальна терапія і пасивні вправи. Госпіталізація пацієнтів здійснюється з метою проведення багаторазових внутрішньосуглобових ін`єкцій, іммобілізації суглобів, курсів фізіотерапії та інформаційної освіти пацієнта. У більшості випадків загострення захворювання можна лікувати поза стаціонару шляхом раціонального застосування або внутрішньом`язових, або внутрішньосуглобових ін`єкцій кортикостероїдів, а також пероральних анальгетиків і нестероїдних протизапальних засобів і призначенням базисних протиревматичних препаратів, що модифікують перебіг захворювання. При цьому необхідна періодична оцінка активності захворювання, прогресування і непрацездатності. Для успішного лікування необхідні освіту пацієнтів, консультування та комплексний мультидисциплінарний підхід.

медикаментозна терапія

В даний час основним сучасним лікуванням ревматоїдного артриту є раннє призначення базисних протиревматичних препаратів, що модифікують перебіг захворювання або як монотерапія, або в комбінації. Ці препарати не приводять до швидким протизапальним або аналгезирующим ефектів, але зменшують симптоми, ревматичні проби і уповільнюють перебіг захворювання за даними рентгенографії. Ймовірно, вони є найбільш прийнятними при призначенні на ранній стадії, до розвитку незворотних змін. Зараз з базисних протиревматичних препаратів, що модифікують перебіг захворювання, препаратами першої лінії є метотрексат і сульфасалазин. Якщо на їх фоні контроль захворювання неможливий або вони не переносяться пацієнтом, слід застосовувати інші базисні протиревматичні препарати, що модифікують перебіг захворювання (або інгібітори ФНП-а), або як монотерапію, або в комбінації. Призначення на ранній стадії преднізолону у фіксованій дозі 7,5 мг / сут, додатково до НПЗП і до базисних протиревматичних препаратів, що модифікують перебіг захворювання, може протягом 2 років приводити до уповільнення прогресування захворювання (за рентгенологічними ознаками). Може також знадобитися тривала симптоматична терапія НПЗП і анальгетиками.

Рентгенологічні ознаки ураження суглоба можуть бути відстрочені раннім призначенням базисних протиревматичних препаратів, що модифікують перебіг захворювання. Метотрексат і сульфасалазин мають найсприятливішим співвідношенням токсичні ефекти / ефективність.

хірургічне лікування

Якщо медикаментозні методи лікування виявилися неефективними, для купірування болю і попередження розриву сухожиль може проводитися сіновектомія апоневрозов сухожиль зап`ястя, пальців кистей рук.

Контроль активності захворювання, ефективності лікарських препаратів

Біль (візуальна аналогова шкала).
Рання ранкова скутість (в хвилинах). Хворобливість суглобів (кількість запалених суглобів, артікулярний індекс).
ревматичні проби
Контроль тяжкості захворювання
Рентгенологічне дослідження. оцінка функції
Безпека лікарських препаратів
Аналіз сечі.
Біохімічний, клінічний аналіз крові

Відео: Ревматоїдний артрит

Ревматоїдний артрит у літніх

Маніфестація: може бути атипової, наприклад, при розвитку на початковому етапі полимиалгии або синовіту і виражених периферичних набряків.

Старіння і супутня патологія (наприклад, захворювання серця, нирок, шлунково-кишкового тракту): підвищення ризику НПЗП-гастротоксичність. Супутня патологія також може ускладнити загальне лікування.

Остеопороз, індукований стероїдами: в групі підвищеного ризику знаходяться пацієнти старше 65 років. Профілактику (бисфосфонатами) слід проводити тим хворим, у яких терапія кортикостероїдами триває протягом більше 3 міс.

Відео: Ревматоїдний артрит. Як позбутися від болю в суглобах

Терапія повільно діючими антиревматичними препаратами: вік не є протипоказанням.

Прогресування і прогноз

У минулому підходи до лікування грунтувалися на тому факті, що це доброякісне, повільно прогресуюче захворювання, яке часто відповідає на стандартну терапію. Це призвело до консервативного підходу в терапії, який спочатку базувався на застосуванні НПЗП, але ставиться під сумнів на підставі наступних даних.

Показники смертності при ревматоїдному артриті збільшуються, будучи максимально високими у пацієнтів з найбільш тяжкими Формами захворювання. Середня тривалість життя при ревматоїдному артриті знижується на 8-15 років. Показники 5-летнет виживання з важкими формами захворювання складають лише 50%. Близько 40% пацієнтів протягом 3 років стають непрацездатними. Приблизно у 80% пацієнтів за 20 років розвивається непрацездатність середнього або важкого ступеня і в 25% випадків потрібне велике ендопротезування суглобів.

Швидше за все функціональна здатність знижується на початку захворювання, тому важливо якомога раніше досягти контролю над ним. Ураження суглобів і ерозії розвивається в ранньому періоді, і функціональний статус пацієнтів вже через 1 рік після початку ревматоїдного артриту корелює з результатом захворювання в довгостроковій перспективі. Однак в останній момент встановлення діагнозу неможливо точно прогнозувати результат захворювання, тому необхідні обережність і ретельне спостереження за всіма пацієнтами.

Про несприятливий прогноз свідчать наступні фактори при маніфестації захворювання: