Кісткова хвороба педжета
Відео: Синдром Педжета - Шрёттера
У 1877 році відомий англійський лікар James Paget вперше на прикладі 5 пацієнтів з множинним ураженням скелета, який супроводжувався потовщенням і викривленням кісток, описав нову нозологічну форму під назвою «деформуючий остит» ( «osteitisdeformans»), останнім часом більш відому як «кісткова хвороба Педжета».
Незважаючи на 135-річну історію опису кісткової хвороби Педжета, її широку (в середньому 3-4%, при цьому з віком відзначається суттєве зростання частоти виявлення даного захворювання, складаючи 5-10% у осіб у віці старше 70 років) і практично повсюдну поширеність (за винятком країн Азії та Центральної Африки), в клінічній практиці нерідко виникають складнощі діагностики кісткової хвороби Педжета.
Хворий А., 44 років, тимчасово безробітний, був госпіталізований в ревматологічне відділення Республіканської клінічної лікарні в кінці жовтня 2011 року з скаргами на сильні болі в області правих тазостегнового і колінного суглобів, який супроводжувався ранкової скутістю протягом 15 хв, підсилювалися при рухах (і в нічний час), дещо зменшується в спокої і після прийому нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП).
Вважає себе хворим з 34-річного віку, коли під час гри в футбол отримав травму правого колінного суглоба, з приводу чого була проведена артротомія правого колінного суглоба з резекцією медіального меніска. З тих пір став відзначати епізодична поява болю в цьому суглобі після надмірного фізичного навантаження (пацієнт продовжував займатися легкою атлетикою). З 2004 року приєдналися болі механічного характеру в правому тазостегновому суглобі, наростання вираженості суглобового больового синдрому змусило пацієнта звернутися до травматолога. На рентгенограмі кісток тазу в прямій проекції, виконаної в липні 2004 року, визначалася груботрабекулярная перебудова правої клубової кістки з підозрою на перелом краю вертлюжної западини (в зв`язку з виявленням застарілого відриву кісткового фрагмента краю вертлюжної западини). На тлі розвантаження ураженого суглоба і курсового лікування НПЗП був досягнутий невеликий клінічний ефект. До 2006 року став відзначати наростання болю в правої нижньої кінцівки, через що змушений був щадити праву ногу і при ходьбі постійно користуватися тростиною. Якщо в перші роки захворювання больовий синдром був пов`язаний тільки з фізичними навантаженнями, то з плином часу пацієнт став відзначати появу і посилення болів в нічний час, особливо в положенні на правому боці і при рухах. При неодноразовому зверненні до травматолога формулювання діагнозу залишалася колишньою (посттравматична остеодистрофія крила правої клубової кістки, ускладнена вторинним правостороннім кокс- і гонартрозом), а в лікуванні переважно використовувалися НПЗП і триамцинолон, що вводиться в порожнину правого колінного суглоба. Необхідно відзначити, що симптоматична терапія приводила лише до тимчасового полегшення стану.
На рентгенограмах кісток тазу і колінних суглобів у прямій проекції, виконаних в грудні 2008 року, як і раніше виявлялася груботрабекулярная і нерівномірна кистовидная перебудова кісткової структури (локальний остеопороз) правої половини кісток тазу, а також проксимального відділу лівої стегнової кістки і дистального метадіафіза правої стегнової кістки . Витончення кортикального шару супроводжувалося розширенням кістковомозкового каналу і збільшенням діаметра діафізарного відділу стегнових кісток. Для уточнення діагнозу хворої був направлений в м Чебоксари на консультацію до травматолога і проведення мультіспіральной комп`ютерної томографії (КТ) тазостегнових суглобів. З протоколу опису КТ тазостегнових суглобів: «справа кістки таза роздуті, мають хвилястий контур, структура змінена за рахунок мягкотканних включень на тлі різкого зменшення кількості кісткових балок, кортикальний шар збережений, истончен». На закінчення травматолога вперше постало питання про можливе дебюті паратиреоїдного остеодистрофії (кісткової форми первинного гіперпаратиреозу). При визначенні змісту загального кальцію, фосфору, тиреотропного гормону і вільного тироксину в сироватці крові будь-яких відхилень виявлено не було, а рівень паратгормону відповідав верхній межі норми (65,81 пг / мл при нормі 16,0-62,0 пг / мл ). Ультразвукове сканування щитовидної залози не виявило її структурних змін. Таким чином, ендокринні причини остеопорозу були виключені. Нормальний вміст загального білка в сироватці крові, відсутність анемії, диспротеинемии, протеїнурії, остеолитических вогнищ на краниограмме, плазмоклеточной інфільтрації кісткового мозку (вміст плазмоцитов в стернальному пунктате склало 5,6%) також дозволили виключити множинну мієлому. Від трепанобиопсии крила клубової кістки пацієнт відмовився. З огляду на остеопороз неясного генезу і вторинний артроз великих суглобів, хворому, починаючи з лютого 2009 року, розпочато терапія препаратами з групи бісфосфонатів (алендронової кислота 70 мг / тиж.) І так званих «хондропротекторов»(Хондроитина сульфат, що вводиться внутрішньом`язово в добовій дозі 100 мг, 20 ін`єкцій на курс). Терапія алендронатом проводилася протягом 6 місяців, після закінчення яких хворий самостійно припинив прийом препарату, оскільки відчув суттєве зменшення інтенсивності болю.
На початку квітня 2011 року за падінні з висоти власного зросту в ожеледицю він отримав забій правого тазостегнового суглоба. З підозрою на перелом проксимального відділу правої стегнової кістки був госпіталізований в травматологічне відділення Міської лікарні швидкої медичної допомоги. Проведена рентгенографія кісток таза із захопленням тазостегнових суглобів дозволила виключити перелом. У наступні два місяці хворий пересувався тільки за допомогою милиць без упору на праву нижню кінцівку. Наростання інтенсивності болю в правій нозі, відсутність її чіткої локалізації, виражене обмеження рухів в правому тазостегновому суглобі послужили приводом для повторного проведення мультіспіральной КТ таза 14 червня 2011 року (ФЦТОЕ р Чебоксари). У порівнянні з даними КТ таза півторарічної давності, відзначена негативна динаміка у вигляді наростання грубопетлістой перебудови кісткової тканини на тлі різкого зменшення кісткових балок, руйнування кортикального шару клубової і сідничної кісток справа, поширення процесу на праву половину крижів. Суглобова щілина правого крижово-клубового зчленування не простежується, пов`язані суглобові поверхні були з нечіткими нерівними контурами, місцями навіть не визначалися. Зліва в проксимальному відділі стегнової кістки виявлено аналогічна перебудова кісткової структури зі збереженим кортикальним шаром. На підставі вищеописаних змін рентгенологом було зроблено висновок, що КТ-ознаки відповідають картині остеодистрофії кісток тазу і лівої стегнової кістки з ознаками виникнення злоякісної пухлини. З підозрою на хондросарком правої клубової кістки пацієнта госпіталізували в ортопедичне відділення Міської клінічної лікарні №1 для проведення трепанобиопсии крила правої клубової кістки. При Патологогістологіческое дослідженні в біопсійного матеріалі були виявлені дрібні фрагменти остеоидной і фіброзної тканини без ознак клітинної атипії. При перегляді мікропрепаратів в умовах Республіканського клінічного онкологічного диспансеру елементів пухлинного росту в дослідженому матеріалі також виявлено не було, однак відзначалася вогнищева перебудова кісткової тканини з вираженою активністю остеокластів.
У вересні 2011 року хворого направили на консультацію в Російський онкологічний науковий центр ім. М.М. Блохіна РАМН (м.Москва). При проведенні магнітно-резонансної томографії в правій тазової кістки з переходом на праву бокову масу крижів на рівні I-III крижовиххребців визначалася грубопетлістая перебудова кісткової структури, що мала неоднорідну солідну структуру. Корковий шар також був роздутий, истончен, місцями фрагментований без ознак формування внекостного компонента. Навколишні м`язи виражено набряклі. Схожа перебудова кісткової структури визначалася в проксимальних відділах лівої стегнової кістки і дистальних відділах правої стегнової кістки. При повторній трепанобиопсии в отриманому матеріалі були виявлені фрагменти губчастої кістки- в міжбалкових порожнинах визначався кістковий мозок з переважанням жирової тканини і вогнищеві розростання пухкої сполучної тканини. Даних за пухлинну патологію виявлено не було, процес необхідно було диференціювати між кісткової хворобою Педжета і гемангіоматозом з загрозою патологічного перелому.
Відео: Радикальна мастектомія зі збереженням грудних м`язів, рак Педжета
При дообстеження в жовтні 2011 року в умовах ФЦТОЕ р Чебоксари в біохімічному аналізі крові виявлено суттєве підвищення активності лужної фосфатази (ЛФ) (1577 Од / л при нормі 70-258 Од / л) при нормальному вмісті загального кальцію (2,43 ммоль / л) і фосфору (1,17 ммоль / л) в крові. За результатами двухенергетіческой рентгенівської абсорбциометрии проксимального відділу правої стегнової кістки Z-критерій склав -2,0 SD. З підозрою на кісткову хвороба Педжета пацієнта госпіталізували в ревматологічне відділення Республіканської клінічної лікарні 27 жовтня 2011 року.
При надходженні стан хворого середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки були фізіологічної забарвлення. Периферійні лімфатичні вузли не пальпировались. Підшкірно-жирова клітковина була розвинена задовільно, відзначалася тестоватая консистенція м`язів правого стегна. Вкорочення правої нижньої кінцівки на 2 см. Індекс маси тіла склав 29,1 кг / м2. Визначалася хворобливість при пальпації в правій ділянці сідниць. При дослідженні обсягу рухів в правому тазостегновому суглобі виявлено обмеження відведення (15 °), приведення (15 °), внутрішньої (15 °) і зовнішньої ротації (15 °). За органами і системами - без особливостей.
В загальноклінічних аналізах крові і сечі, протеінограмма, коагулограмме істотних змін виявлено не було, тоді як в короткі терміни (за 3 тижні) визначалося подальше наростання активності ЛФ (1975 Од / л) при зниженні вмісту загального кальцію в сироватці крові (2,09 ммоль / л). При дослідженні концентрації остеомаркеров в сироватці крові було виявлено підвищення рівня як маркерів кісткоутворення (концентрація остеокальцину 55,69 нг / мл при нормі 11-43 нг / мл), так і маркерів резорбції кісткової тканини (концентрація С-термінального телопептиду колагену Iтіпа (CrossLaps) 0,620 нг / мл при нормі 0,010-0,594 нг / мл).
Таким чином, на підставі клінічних, біохімічних, морфологічних даних і результатів променевих методів дослідження виставлений клінічний діагноз: Кісткова хвороба Педжета, проміжна стадія, поліоссальная форма (з ураженням правої клубової і сідничної кісток, дистального відділу правої стегнової кістки, проксимального відділу лівої стегнової кістки) , прогресування (шифр захворювання за Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду - М88.8), ускладнена правостороннім вторинним кокс- і гонартрозом II рентгенологічної стадії.
Патогенетично обгрунтоване лікування кісткової хвороби Педжета направлено, з одного боку, на обмеження або повне припинення посиленою і збоченій резорбції кісткової тканини, з іншого - на створення умов для відновлення порушених ремоделювання кісткової тканини і її мікроархітектоніки. Поліоссальная форма, стійкі болі, викликані самим захворюванням, підвищення рівня ЛФ, яка перевищувала дозволені верхню межу норми більш ніж у 7 разів, в сукупності з`явилися показаннями до початку терапії хвороби у даного пацієнта.
В даний час в лікуванні кісткової хвороби Педжета можуть використовуватися 3 групи лікарських препаратів: бісфосфонати, кальцитонін і плікаміцін. Вони зменшують кісткову біль, спричинюється самою хворобою Педжета, гіпертермію тканин над ураженими відділами кісток і знижують підвищені рівні маркерів кісткової резорбції і остеообразованія. Перевага в терапії захворювання віддається бісфосфонатів, в силу їх вибіркової дії на кісткову тканину, на відміну від кальцитоніну і плікаміцін, тривалого збереження в ній і досягнення стійкого ефекту. З групи бісфосфонатів одним з основних препаратів для лікування кісткової хвороби Педжета в даний час вважається алендронової кислота, яку рекомендують приймати перорально в добовій дозі 40 мг один раз на день. Пацієнту в умовах ревматологічного відділення призначений повторний курс алендронової кислоти (фосамакс® 70 мг по 1 таб. 1 раз / тиждень.) На термін до 6 місяців. Відомо, що кісткова хвороба Педжета характеризується високим костнім обміном, в зв`язку з чим, пацієнту було рекомендовано на період антірезорбтівной терапії додатковий прийом комбінованих препаратів кальцію і вітаміну Д з добовою дозою останнього 800 МО. Наявність вторинного артрозу з больовим синдромом зажадало призначення нестероїдних протизапальних засобів (німесулід 200 мг / добу).
Відео: Як розпізнати у себе рак грудей?
Під впливом антірезорбтівной терапії кісткової хвороби Педжета у хворого істотно знизилися інтенсивність больового синдрому і потребу в НПЗП, покращилася якість життя (так пацієнт при ходьбі перестав користуватися тростиною, влаштувався на роботу по будівельної спеціальності).
Рано (через 4 тижні) показником ефективності проведеного лікування кісткової хвороби Педжета може служити динаміка біохімічних маркерів резорбції і кісткоутворення, і в першу чергу, активність ЛФ. Зниження сироваткового рівня ЛФ як мінімум на 50% в порівнянні з вихідним прийнято вважати основним критерієм ефективності терапії. Контроль проводиться через 3 і 6 міс. після початку терапії бісфосфонатами, а подальшому - кожні 6 місяців для своєчасного виявлення рецидиву захворювання. На тлі півторамісячного прийому алендронової кислоти у пацієнта відзначено істотне зниження активності ЛФ (до 699 Од / л, тобто на 65%). Через півроку з моменту початку терапії захворювання рівень ЛФ склав 365 Од / л, тобто в цілому знизився більш ніж на 80%, однак не досяг референсного діапазону значень даного лабораторного показника. Певні зміни відзначені і в рентгенологічної картині, так уплотнились ділянки розрідження в кортикальному шарі, припинилося поширення патологічних змін на непораженную кісткову тканину.
Критерієм необхідності відновлення терапії при кісткової хвороби Педжета вважається підвищення активності ЛФ на 25% і більше в порівнянні з раніше досягнутим рівнем. Рецидив захворювання потребують заміни препарату на БІСФОСФОНАТІВ 3-го покоління - різедроновую або Золедронова кислоту.
література:
1. Бунчук Н.В. Ревматичні захворювання літніх - М .: МЕДпресс-інформ, 2010. - С. 220-257.
2. Корсакова Ю.Л. Хвороба Педжета: сучасні методи лікування // Сучасна ревматологія. - 2010. - № 2. - С. 11-17.
3. Родіонова С.С. Хвороба Педжета. - М .: ГЕОТАР-Медіа, 2008. - 56 с.
4. Paget J. On a form of chronic inflammation of bone (osteitis deformans) // Trans. R. Med. Chir. Soc. - 1877. - Vol. 60. - P. 37-64.
