Недостатність сфінктера заднього проходу
Відео: Хірургічне лікування анальної тріщини | Proctolog81.ru
Недостатність сфінктера заднього проходу виявляється у 3-7% хворих з хворобами товстої кишки. Насправді таких хворих значно більше, проте з помилкового сорому багато з них не звертаються за допомогою. Це захворювання безпосередньо не загрожує життю, але нерідко веде до інвалідності, створюючи складні відносини з оточуючими.
Етіологія. У нормі кишковий вміст утримується завдяки щеле- видною формі і достатньої довжини анального каналу- діяльності зовнішнього і внутрішнього сфінктеров- м`язам, що піднімає задній прохід, що підсилює функцію сфінктерів, яку складають анорекгальний вигин, що змінює напрямок евакуації калових мас моторної діяльності товстої кишки. Робота м`язів і моторна активність товстої кишки коригується нервовими рецепторами, чутливість яких в анальному каналі, дистальному відділі прямої кишки і на всьому протязі товстої кишки різна. Поразка одного з цих ланок призводить до порушення узгодженої роботи запирательного апарату прямої кишки, зниження здатності утримувати кишкове вміст.
Причинами поразки можуть бути пошкодження м`язової тканини і слизової оболонки, що містить нервові закінчення (поранення, інтраопераційні пошкодження, родові травми і ін.) - Пошкодження і захворювання нервової системи (в першу чергу спинного мозку) - запальні захворювання і їх наслідки, що знижують чутливість рецептор ної зони і підсилюють моторику товстої кишки (випадання прямої кишки, стриктури і пухлини ануса і прямої кишки) - вроджені дефекти розвитку аноректальної області.
клінічна картина недостатності сфінктера заднього проходу. Хворими відзначається різна ступінь недостатності сфінктера заднього проходу - від нетримання газів до нетримання жидкою і навіть щільного калу. Класифікація недостатності заднього проходу сфінктера, що враховує форму і етіологію захворювання, ступінь і характер порушень, а також супутні захворювання.
Основною ланкою патогенезу недостатності сфінктера заднього проходу слід вважати зниження або підвищення чутливості рецепторів, порушення провідності по периферичних нервах і ураження центральної нервової системи. Зниження чутливості ускладнює контроль за утриманням кишкового вмісту, а підвищена чутливість викликає часту евакуацію калу навіть при незначній кількості його в прямій кишці. Недостатність сфінктера заднього проходу посилюється супутніми дистрофічними змінами в м`язовій тканині.
Органічна форма характеризується дефектом м`язових структур різної протяжності. Виділяють також змішану форму недостатності сфінктера, при якій поєднуються порушення нервово-рефлекторної діяльності (властиві неорганічної формі) і м`язових структур запирательного апарату прямої кишки (властиві органічній формі). Слабкість сфінктера заднього проходу збільшується супутніми захворюваннями товстої кишки, які вимагають консервативного або хірургічного лікування.
Вроджене порушення функції тримання кишкового вмісту відзначається при різних вадах розвитку прямої кишки. Поява недостатності сфінктера заднього проходу після прокто (ано) пластики найчастіше є наслідком ушкодження зовнішнього сфінктера при пластичних операціях, проте нерідко поєднується з порушенням нервово-рефлекторної діяльності запирательного апарату прямої кишки і моторної діяльності товстої кишки.
При травматичної недостатності сфінктера заднього проходу превалюють дефекти зовнішнього сфінктера заднього проходу. Зі збільшенням обсягу пошкодження і поширеності рубцевого процесу збільшується частота пошкодження внутрішнього сфінктера і вираженість нервово-рефлекторних порушень. Тяжкість останніх посилюється гнійно-запальним процесом.
діагноз. Основними скаргами хворих при недостатності сфінктера заднього проходу є нетримання газів, рідкого або твердого калу, що орієнтовно відповідає І, II або III ступеня анальної інконтиненції. Остаточно вираженість нетримання встановлюють за допомогою спеціальних методів дослідження стану запирательного апарату прямої кишки. При опитуванні з`ясовують причину порушення функції тримання кишкового вмісту, частоту і характер стільця, сечовипускання, звертають увагу на збереження відчуття позиву до дефекації, можливість диференціювати характер шішечного вмісту.
При огляді хворого визначають розмір анального отвору, його форму, деформації періанальної шкіри, рубцеві зміни шкіри. Для дослідження анального рефлексу виробляють роздратування періанальної шкіри, кореня мошонки, великих статевих губ, відзначаючи наявність скорочення зовнішнього сфінктера заднього проходу. Анальний рефлекс оцінюють як живий, або ослаблений або влаштовують відсутність скорочення сфінктера. При пальцевому дослідженні оцінюють тонус сфінктера і його вольові скорочення, довжину анального каналу, збереження верхнього краю аноректального кута, величину просвіту анального каналу і дистальної частини прямої кишки, стан внутрішньої поверхні крижів, м`язів, що піднімають задній прохід, і навколишніх тканин.
Стан слизової оболонки і прохідності прямої кишки оцінюють при обов`язковій ректороманоскопии. Рентгенівське дослідження прямої кишки і кісток таза має на меті визначення тонусу товстої кишки, величини аноректального кута, виявлення пошкоджень крижів і хребта, розщеплення дужок хребців. Визначають величину аноректального кута (відношення осей напрямки анального каналу і прямої кишки), яка в нормі становить 82-85 ° - збільшення аноректального кута слід коригувати при оперативному посібнику.
Крім того, стан запирательного апарату прямої кишки при оцінюють спеціальними функціональними дослідженнями. Сфінктерометрія за допомогою браншевого сфінктерометріі з графічною реєстрацією показників дозволяє оцінити скоротливу здатність сфінктера заднього прохода- важливі як самі показники тонічної напруги і вольового скорочення, так і різниця між ними, що характеризує в більшій мірі скоротливу здатність зовнішнього сфінктера прямої кишки. Для оцінки збереження м`язової тканини, її іннервації проводиться електроміографія. За допомогою ректального електрода оцінюють функцію зовнішнього і внутрішнього сфінктерів, а за допомогою голчастого - кордон м`язової тканини, м`язів, що піднімають задній прохід. Накожний пластинчастий електрод дозволяє визначити стан м`язів промежини і сідничної м`язи. Манометричними методами вивчають тиск в анальному каналі в проекціях зовнішнього і внутрішнього сфінктера, поріг ректоанального рефлексу, адаптаційну здатність, максимальний обсяг наповнення і поріг чутливості прямої кишки. Дилатометрія дозволяє встановити ступінь еластичності і розтяжності анального сфінктера.
Необхідно зауважити, що скарги хворого на нетримання газів, наявність неприємного запаху, зневажливе або підозріле ставлення оточуючих можуть бути проявом дисморфофобии. У таких випадках слід, переконавшись у відсутності зниження функції запирательного апарату прямої кишки об`єктивними методами, консультувати хворого у психіатра.
лікування хворих з недостатністю сфінктера заднього проходу проводиться з урахуванням порушень механізмів утримання. Як правило, воно поєднує консервативні і хірургічні методи.
Консервативне лікування недостатності сфінктера заднього проходу направлено на поліпшення нервово рефлекторної діяльності і скорочувальної здатності запирательного апарату прямої кишки. Воно входить в комплекс передопераційної підготовки та післяопераційного лікування хворих з органічної та змішаною формами недостатності сфінктера заднього проходу. Консервативне лікування недостатності сфінктера заднього проходу є основним для хворих з неорганічної формою нетримання, а також з органічної формою інконтиненції I ступеня при лінійних дефектах сфінктера, що не перевищують у окружності, при відсутності деформації заднього проходу. Крім дієти з обмеженням шлаків і рідин, промивань прямої кишки і лікування запальних захворювань, велике значення має електростимуляція сфінктера і м`язів промежини, а також лікувальна фізкультура і медикаментозна терапія.
Відео: 6 Спроба проходження кардіального сфінктера
Електростимуляція анального сфінктера і м`язів промежини проводиться в переривчастому режимі щодня (курс 10-15 днів). Цей метод обмежений при наявності загальних протипоказань до електролікування, а також при нетриманні з підвищеним порогом подразнення прямої кишки, так як в цьому випадку електростимуляція веде до підвищеного роздратування рецепторних зони.
Лікувальна фізкультура включає вправи для м`язів живота і тазового дна, сідничної області, привідних м`язів стегна, а також дихальні вправи. Тривалість заняття (30-40 хв.) Залежить від віку і загального стану хворого. Протипоказані силові вправи.
Медикаментозна терапія спрямована на лікування запальних захворювань товстої кишки, дисбактеріозу. Поліпшенню нервово-рефлекторної діяльності сприяє застосування препаратів анаболічного дії (неробол, ретаболіл, оротат калію та ін.), Прозерина, АТФ, вітамінів групи В.
Механічні порушення функції сфінктерного апарату є основним показанням до хірургічного лікування.
При дефектах сфінктера заднього проходу, рівних або трохи перевищують 1/4 кола, що супроводжуються деформацією стінки анального каналу, коли рубцевий процес не поширюється на м`язи тазового дна і є II ступінь недостатності, виробляють сфінктеропластіка. Вона виконується з дугоподібного розрізу довжиною 3 см, відступаючи від краю заднього проходу на 2-3 см. Після оголення м`язи сфінктера і замісної її рубцо- виття тканини мобілізують прилеглі до рубця ділянки сфінктера протягом 1,5-2 см в кожну сторону, рубець січуть. Кінці сфінктера зближують двома-трьома П-образними кетгутовимі швами або вшивають сфінктер «пліч-в-пліч» - ретельно виділяють і вшивають підшкірну порцію жому. Рану вшивають в радіальному напрямку рідкісними вузловими швами- іноді потрібно висічення шкірного рубця і пластика періанальної шкіри.
При дефекті сфінктера заднього проходу від 1/4 до половини окружності з локалізацією його по передній або задній півкола, недостатності сфінктера заднього проходу II-III ступеня виробляють сфінктеролеваторопластіку. Операція передбачає виділення рубцево-змінених тканин сфінктера і передньої або задньої півкола прямої кишки на висоту до 6 см. На пряму кишку накладають гофрують шви, що звужують її просвіт. Потім трьома-чотирма швами вшивають м`язи, що піднімають задній прохід, контролюють наявність аноректального кута з боку просвіту прямої кишки і виробляють сфінктеролеваторопластіку.
Пошкодження бічній півкола сфінктера зазвичай супроводжується травмою і Рубцовим переродженням м`язів, що піднімають задній прохід, що не дозволяє зробити сфінктеролеваторопластіку. У таких випадках роблять сфінктероглютеопластіку - викроєний з медіального краю великого сідничного м`яза клапоть (довжиною 7-8 см) підшивають до країв мобілізованого сфінктера.
При пошкодженні м`язів запирательного апарату прямої кишки, що займає 1/4 або всю її окружність, проводиться хірургічна корекція з використанням великих сідничних м`язів (Глютеопластіка) або медіальної порції великий привідного м`яза стегна. Корекція сфінктера з використанням фасциальних смужок менш ефективна.
При поєднанні недостатності сфінктера заднього проходу з норицями прямої кишки, стриктура анального каналу можливо одноразове виконання операції для усунення свища або стриктури з пластикою запирательного апарату по одному з описаних способів.
Успіх пластичних операцій при недостатності сфінктера заднього проходарезко знижується при розвитку ранової інфекції. Профілактика її досягається ретельним гемостазу, дбайливим поводженням з тканинами, адекватним дренированием ран і застосуванням антибіотиків. З цих міркувань корекція анальної недостатності Проводиться тільки після зникнення гнійно-запальних процесів в періанальної зоні і параректальної клітковині, при тяжкому перебігу яких іноді потрібно накладення превентивної колостоми. Остання показана також хворим, які готуються до складних реконструктивних втручань з використанням сідничних абостегнових м`язів. Частота нагноєння ран в цих випадках знижується в рази.
Післяопераційне лікування спрямоване на профілактику ранової інфекції, обмеження рухової активності м`язів товстої кишки. Затримка стільця досягається дієтичними ограніченіямі- перший стілець викликають призначенням вазелінового масла і високою очисної клізми на 7-10-й день, після чого харчової режим розширюють. Після загоєння рани проводиться консервативне лікування недостатності сфінктера заднього проходу.
Фізичні навантаження обмежують протягом 2-3 міс. після сфінктеро- і сфінктеролеваторопластікі і до 4-6 міс. після реконструкції сфінктера з використанням м`язів сідничної області і стегна. Диспансерне спостереження До 2 років після операції має на меті оцінку функції запирательного апарату (кожні 6 міс.), Проведення курсів консервативної терапії.
Слід зазначити, що в деяких важких випадках нетримання колостомія може бути терпимими, ніж нездатний замикатися анальний канал. Останнім часом розробляються методи усунення анального нетримання за допомогою сфінктеропластіка аутологічної, вільно трансплантуються мускулатурою товстої кишки.
