Реанімаційні заходи - принципи терапії шоку і термінальних станів

Відео: термінальні стану

Шок і інші, патологічні процеси можуть призвести до виникнення прикордонних між життям і смертю (термінальних) станів, т. Е. Предагоніі, агонії і клінічної смерті. У цих випадках тільки негайні спільні реанімаційні заходи, спрямовані в першу чергу на відновлення дихання і кровообігу, можуть повернути до життя хворого. Реанімаційні початкові заходи іноді називають серцево-легеневої реанімації: вони включають масаж серця і ШВЛ. Загальновідома першорядна важливість негайного початку реанімації (період оборотності при настанні клінічної смерті триває 4-5 хв). Лише в рідкісних випадках смерті на тлі загального охолодження організму можливе значне збільшення періоду оборотності клінічної смерті.
Надзвичайно важливо продовжувати роботу з навчання населення практичним навичкам первинної реанімації, щоб вони виявилися на місці події до приїзду медичного працівника могли проводити їх. Тим більше важливо освоїти всі практичні дії, необхідні при реанімації хворого, кожним медичним працівником.

масаж серця спрямований на відновлення кровообігу в умовах непрацюючого серця. Відновлення насосної роботи серця і тим самим кровообігу при проведенні масажу відбувається в результаті толчкового здавлювання серця між передньою і задньою поверхнями грудної клітини. Показаннями до масажу серця є відсутність пульсу на периферичних і сонних артеріях, розширення зіниць, відсутність або атональні тип дихання, різке збліднення шкірних покривів, несвідомий стан. В умовах стаціонару не слід чекати зникнення електричної активності серця, якщо хворий знаходиться на моніторному спостереженні. Електричні комплекси, а також ослаблені тони серця і серцевий поштовх можуть зберігатися при так званому неефективному серці на тлі припинення периферичного кровообігу.
Хворий повинен бути покладений на тверду поверхню - на підлогу, землю, твердий щит. Масаж серця на м`якому ліжку неефективний. Реаніматор стає таким чином, щоб його руки перпендикулярно опускалися в прямому положенні на грудну клітку хворого. Якщо хворий лежить на підлозі, то реаніматор стає на коліна, якщо хворий лежить на ліжку зі щитом - то постає на якусь підставку. В іншому випадку реаніматор не зможе використати силу .тяжесті верхньої половини свого тіла, буде змушений працювати тільки руками, швидко втомиться і не зможе досягти повної «продуктивності» масажу серця.
Руки розташовують одну на іншу долонями донизу. Проксимальну частина нижньої долоні кладуть на нижню третину грудини (над областю шлуночків серця), злегка піднімаючи пальці. Прямими руками з використанням тяжкості верхньої половини свого тіла реаніматор робить толчкообразние натискання на нижню третину грудини, зміщуючи її на 5 - 6 см. Слід намагатися не тиснути на ребра, щоб уникнути їх перелому. Точки роблять з частотою 60 за хвилину, не допускаючи перерв в масажі більш ніж на 5 с. Одночасно починають ШВЛ. Співвідношення масажних поштовхів і штучних вдихів залежить від числа надають допомогу. Якщо реаніматор один, то він робить 12-15 масажних поштовхів, потім дуже швидко змінює положення і робить 2 швидко наступних один за іншим штучних вдиху можливо більшої глибини, потім знову швидко робить масаж серця (12-15 поштовхів) і так далі (до приходу другого реаніматора) в ритмі: 12-15 поштовхів масажу серця, 2 вдиху, 12-15 поштовхів, 2 вдиху і т.д. Якщо реанімацію проводять два реаніматора, то ритм роботи іншої: 5 - 6 поштовхів масажу, 1 вдих і т. Д.
Протягом перших же 30-60 з реанімації слід встановити, чи вдається за допомогою масажу серця відновити периферичний кровообіг, т. Е. Чи ефективний масаж, замінив він насосну функцію серця. Показниками ефективності масажу серця є синхронна з масажними поштовхами пульсація сонних .і периферичних артерій, при вимірюванні АТ - зникнення такої пульсації при систолічному тиску не нижче 60 мм рт. ст., поступове звуження зіниць, порозовеніе шкірних покривів хворого і інші ознаки периферичного кровообігу. Іноді при високій ефективності масажу серця відновлюються свідомість і дихання.
Ефективний масаж серця і ШВЛ дозволяють невизначено довго підтримувати життя хворого без серцевої діяльності, дочекатися приїзду машини швидкої допомоги, доставити хворого до лікувального закладу, не допустивши розвитку необоротних змін життєво важливих функцій організму. Відомо багато випадків успішного пожвавлення хворих, які перебували в стадії клінічної смерті тривалий час-у всіх цих випадках лікарю вдавалося підтримувати периферичний кровообіг масажем серця. Ніколи не слід припиняти масаж серця і ШВЛ, якщо не вдалося швидко відновити серцеву діяльність і самостійне дихання. Однак тривалий масаж серця - важка фізична робота, швидко втомлюються реаніматора. Бажано тому виконувати масаж серця по черзі силами 2-3 медичних працівників, що забезпечує оптимальні умови ефективності масажу при необхідності тривалого його проведення (існують і спеціальні апарати для автоматичного зовнішнього масажу серця).
Якщо закритим масажем серця не вдається відновити периферичний кровообіг протягом 1-ї хвилини реанімації, то має бути вирішено питання про причини неефективності його і прийняті необхідні заходи. Неможливість за допомогою масажу серця відновити серцеву діяльність нерідко спостерігається при виникненні фібриляції шлуночків, усунути яку можна лише застосовуючи електричну дефібриляцію. Відповідна апаратура може бути своєчасно доставлена до хворого лише за умови безперервної реанімації. Найбільш частою причиною неефективності закритого масажу серця є втрата серцевим м`язом тонусу. У таких випадках необхідно внутрішньосерцевої введення препаратів, що знімають атонию міокарда. Голкою довжиною 10-12 см, одягненою на шприц, пунктирують серце в третьому або четвертому міжребер`ї, відступивши 2 см від краю грудини. Напрямок вкола голки строго вертикальне. Слід точно встановити, що голка знаходиться в порожнині серця (у шприц повинна легко поступати кров) і немає небезпеки ввести препарат в товщу міокарда. Тільки після цього внутрисердечно вводять 0,3-1 мл 0,1% розчину адреналіну або норадреналіну, розведеного в 10-15 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Показано також внутрішньосерцевої введення 5-10 мл 10% розчину хлориду або глюконату кальцію.
Іншою частою причиною безуспішності закритого масажу серця є наявність гострої гіповолемії при важкій невосполненной крововтраті, різкою атонії судин. При цьому тільки рання інфузійна терапія (швидке усунення гіповолемічного стану) може створити умови для успішної реанімації.

Відкритий масаж серця показаний при важкій травмі грудної клітини, множинних переломах ребер, атонії міокарда, якщо внутрішньосерцевої введення зазначених препаратів не призвело до відновлення периферичного кровообігу. Грудну клітку розкривають по четвертому чи п`ятому межреберью, розріз роблять по верхньому краю нижчого ребра, щоб не поранити міжреберної артерії. Довжина розрізу - відступивши 2 см від краю грудини, щоб не перетнути внутрішню грудну артерію, і до середньої або задньої пахвовій лінії. Серце стискають між долонями поверхнями двох рук або долонею і долонній поверхнею I пальця однієї руки. Треба уникати стискання серця кінцями пальців, що сильно травмує міокард.
Припинення масажу серця та інших реанімаційних заходів можна вважати виправданим, якщо у хворого, що знаходиться в стані клінічної смерті, не вдається досягти відновлення периферичного кровообігу протягом 10-15 хв, тобто якщо при правильно здійснюваному масажі серця і ШВЛ пульсація сонних і периферичних артерій відсутня, зіниці залишаються розширеними, дихання і серцева діяльність не відновлюються, шкірні покриви хворого залишаються різко блідими або ціанотичний.

Штучне дихання (Більш точний термін - штучна вентиляція легенів) при відсутності технічного оснащення проводять експіраторним способом, т. Е. Вдуванием видихається реаніматорів повітря в легені хворого. Для поліпшення прохідності дихальних шляхів голову хворого максимально закидають, піднімаючи при цьому підборіддя догори і виводячи вперед нижню щелепу. Відкривши рот хворого, переконуються в тому, що в порожнині рота немає харчових мас, скупчення крові та ін. Якщо вони є, їх треба видалити, ротову порожнину протерти. Потім реаніматор через хустку, серветку або безпосередньо охоплює своїм ротом відкритий рот хворого, затискає рукою його ніс і робить максимальний видих в легені пожвавлюється, спостерігаючи за рухами грудної клітини. Грудна стінка при штучному вдиху повинна підніматися. Точно так же проводиться дихання з рота в ніс, коли рот хворого затискають, а видих реаніматор робить в ніс пожвавлюється. Співвідношення часу вдиху до паузі для видиху повинно складати 1: 2, при частоті ШВЛ 12-16 в хвилину.
Більш ефективна ШВЛ за допомогою спеціальних апаратів, найпростішим із яких є мішок Амбу з маскою і нереверсивним клапаном. Будь-які апарати для ШВЛ, доступні лікаря, можуть застосовуватися при пожвавленні. Найбільш ефективним способом підтримки прохідності дихальних шляхів при ШВЛ є інтубація трахеї. Техніка інтубації трахеї повинна бути освоєна кожним лікарем. Доцільно заздалегідь навчитися виконувати цю процедуру на манекені, в анатомічному театрі або під керівництвом фахівця (анестезіолога, реаніматолога). Для інтубації трахеї необхідні ларингоскоп з освітлювальним пристроєм, набір інтубаційних трубок з надувними манжетами, з`єднувальний елемент для підключення інтубаційної трубки до пристрою для ШВЛ. Можна через неї проводити ШВЛ і експіраторним способом - ротом в трубку.
Для здійснення інтубації хворого укладають на спину (техніка інтубації на боці складніше), клинок ларингоскопа вводять в рот, залишаючи мову зліва від клинка. Клинок під контролем зору просувають дощенту надгортанника. При цьому вигнутий клинок кінцем вводять між коренем мови і надгортанником, а прямим клинком захоплюють надгортанник. Потім, намагаючись не тиснути на зуби хворого, відводять надгортанник догори, зміщуючи клинок ларингоскопа в напрямку вгору і до ніг хворого, при цьому в поле зору виявляється голосова щілина. Під контролем зору в голосову щілину вводять інтубаційну трубку, просуваючи її кінець в трахею на 5 - 7 см, так як цього досить, щоб надувна манжета зникла за голосовими зв`язками. Трубку під`єднують до апарата і роблять пробний вдих, щоб переконатися в правильному положенні трубки. Ознаки потрапляння інтубаційної трубки в стравохід: відсутність видимих рухів грудної клітки і дихальних шумів при вдиху, вибухне області шлунка при триваючі спроби вентиляції.
Переконавшись в правильному стоянні трубки, її обов`язково фіксують до голови хворого, щоб уникнути випадання або прослизання на занадто велику глибину в дихальні шляхи. При прослизанні трубки відбувається перекриття бронха. Для фіксації в області виходу трубки з рота трубку обв`язують смужкою марлі (зав`язують її навколо трубки двома вузлами), кінці смужки зав`язують навколо шиї хворого. Щоб хворий згодом не перетиснув трубку зубами, поруч з трубкою в рот вводять розпірку (згорнута марлева серветка діаметром 3-4 см, повітропровід), яку обов`язково треба прив`язати до інтубаційної трубці марлевою смужкою.