Серцева реанімація - невідкладна терапія, анестезія і реанімація

Глава 18 СЕРДЕЧНА РЕАНИМАЦИЯ
Ф. Дюбулоз (F. Dybouloz)
МАСАЖ СЕРЦЯ
Масаж серця є паліативним терапевтичним методом, призначеним для підтримки постійного кровообігу під час його зупинки. Масаж серця повинен забезпечити якомога більш повне спорожнення шлуночків і їх наповнення Тому його ефективність залежить від наступних факторів:

1. достатньою компресії;
2. хорошого повернення венозної крові до серця;
3. наявності деякого тонусу міокарда.

Відео: серцево - легенева реанімація (СЛР)

Сила необхідного тиску і оптимального стискання повинна бути достатньою, щоб отримати пульс на стегновій артерії і зворотний розвиток інших ознак припинення кровообігу (розширення зіниць, ціаноз і т. Д.) В даний час застосовується два методи масажу серця: прямий масаж при відкритій грудній клітці і новіший - закритий масаж серця.
ЗАКРИТИЙ масаж серця
Цей спосіб масажу серця був запропонований в 1960 р Lude, Kouvenhoven і Knicker-Bocker.
Принцип масажу дуже простий і досить ефективні », тому в даний час є найпоширенішим методом.
Він заснований на тому, що маса шлуночків, підтримувана в середостінні перикардом і великими судинами, може здавлювати між хребетним стовпом і грудиною, завдяки гнучкості грудної клітини.
Ця методика не позбавлена небезпеки для хворого. Вона вимагає особливого положення хворого і координації дій реаніматора або реаніматорів.
положення хворого
Для того щоб хребетний стовп надав достатній опір масажу, хворого треба укласти на тверду поверхню. Тому перед початком масажу хворого необхідно переклади ™ на спеціальне ліжко з дерев`яним щитом або на землю.

Мал. 31. Зовнішній масаж серця.
Щоб забезпечити достатній кровообіг мозку і серця,
хворого по можливості укладають в положення Тренделенбурга під кутом до 10 °.
Деякі автори пропонують доповнити це положення здавленням черевної аорти над лобкової кісткою або черевним противодавлением, чергується з тиском на грудину.
положення реаніматора
Перебуваючи з правого боку від хворого, реаніматор накладає долоню лівої руки на нижню третину грудини, тильною стороною лівої руки притискає праву руку. Здавлення серця виробляють строго по середній лінії тіла (рис. 31).
У цьому положенні реаніматор використовує крім кистей рук масу свого тіла, виробляючи короткий, енергійне і різко скидати тиск. Воно повинно викликати прогинання грудини на 3-4 см і повторюватися з частотою 60 компресії в хвилину
Можливі проблеми
Проблеми дихання. Закритий масаж викликає невелику легеневу вентиляцію, явно недостатню для забезпечення необхідної оксигенації. Тому масаж завжди супроводжується штучною вентиляцією легенів, яку треба чергувати в співвідношенні 3-4 компресії на один дихальний цикл.
Проблема втоми. Закритий масаж серця є важкою фізичною працею, який не повинен тривати більше 10-15 хв одним і тим же особою, так як за межами цього часу ефективність масажу зменшується, а виникнення нещасних випадків збільшується.
Ускладнення. Неправильна оцінка ефективності, пов`язана з відсутністю пульсу на стегновій артерії, виходить найчастіше від неправильного положення рук і недостатнього або безладного натискання.
Перелом ребер, грудини є результатом неправильної техніки. Масаж повинен бути «грудним», а не ребровим і тому суто серединним, а не над можливим розташуванням маси серця.
Інші травми. Пошкодження печінки, селезінки, елементів травного каналу також є результатом технічних погрішностей.
Протипоказання
Абсолютним протипоказанням є тампонада перикарда (масаж викликає роз`єднання наповнення серця), тому спочатку необхідно звільнити перикард, а потім вже робити масаж, якщо в цьому є необхідність.
Відносні протипоказання:

1. втрата еластичності грудної клітини в результаті перелому ребер не дозволяє забезпечити ефективний масаж і створює небезпеку травми міокарда;
2. пневмоторакс, який вимагає одночасного викачування газу з порожнини плеври і масажу.

Варіанти проведення масажу
У новонародженого масаж проводять двома пальцями, у дитини грудного віку - однією рукою, у дорослого з ригидной грудною кліткою масаж проводять зі значним зусиллям (небезпека переломів при цьому велика, незважаючи на кваліфіковане його проведення).
«Апарати для масажу» складаються з піддону, який поміщається під спину хворого, і поршня з регульованим ходом (працює від стисненого повітря). Вони поки що не знайшли широкого застосування, хоча і мають деякі переваги, такі як регулярність масажу і відсутність обмеження в часі. При гарній налаштування вони дозволяють робити масаж протягом тривалого часу, особливо при транспортуванні.
КОЛИВАННЯ грудної клітки
Цю методику часто плутають із закритим масажем серця. З її допомогою здійснюється механічне збудження серця шляхом поколачивания грудини. При деяких обставинах (передсердно-шлуночкова блокада з порушеннями Stockes - Adams) досить буває коливань грудної клітини для підтримки діяльності серця.

Закритий масаж серця часто розглядається як проста і безпечна реанімаційна операція. Надзвичайно ефективний при наявності показань та проведенні його досвідченим персоналом він стає небезпечним при несвоєчасних свідченнях і коли за це беруться малодосвідчені люди.
ВІДКРИТИЙ МАСАЖ СЕРЦЯ
Відкритий масаж серця можна проводити двома шляхами.
Торакальний шлях. Проводять торакотомию по IV або V межреберью зліва, розкривають перикард, правою рукою охоплюють шлуночки таким чином, що великий палець розташовується на передній, а решта - на задній стінці шлуночків, і виробляють стиснення з ритмом 60 в одну хвилину.
Черевний шлях. Трансдіафрагмальное масаж менш ефективний, але може `бути корисним в черевній хірургії.
Таким чином, є три методи масажу серця, призначення яких в даний час добре определени- коливання грудної клітки при передсердно-шлуночкової блокади, внутрішній масаж серця при зупинці кровообігу під час операції, коли у хірурга серце знаходиться прямо «під рукою», закритий масаж серця у всіх інших випадках. Його перевага перед масажем при відкритій грудній клітці безперечно.
електротерапія
Під цим терміном об`єднані дві методики із застосуванням електричного струму при деяких серцево-судинних реанімаціях: електрошок і електрокардіостимуляція.
ЕЛЕКТРОШОК (кардіоверсія, АБО дефібриляцію)
Цей вид електротерапії з`явився недавно - в 1966 р Він служить для здійснення повного і миттєвого розряду на серце, що дозволяє синусно-предсердному вузлу відновити свою роль ритмічного стимулятора діяльності серця. Іскрове електролікування здійснюється за допомогою двох електродів (15 і 20 см в діаметрі), покриття яких змащують токопроводящей пастою і прикладають один в області грудної клітини, інший - в області верхівки серця. До них подається іноді змінний струм протягом 0,04-0,15 з напругою від 300 до 1200 В. Більш часто застосовується постійний струм, що отримується шляхом розрядки конденсатора (від 3000 до 5000 В протягом декількох мілісекунд). При необхідності розряди можуть бути повторені, але при цьому хворий повинен бути «ізольований» від апаратури і персоналу.
В ургентних випадках іскрова електротерапія пропонується при двох типах порушення ритму: шлуночкової фібриляції і деяких шлуночкових тахікардіях, що викликають зупинку серця.
електрокардіостимуляція
Цей вид електротерапії призначений для тимчасового поліпшення передсердно-шлуночкової провідності. Електрокардіостимуляція здійснює переривчасту рівномірну стимуляцію міокарда, викликаючи тим самим його скорочення. Існує два методи електрокардіостимуляції:

1. зовнішня стимуляція за допомогою електродів, накладених на грудну клітку і з`єднаних з генератором. Вона викликає неприємне відчуття у хворого, малонадійний, тимчасова і застосовується в крайніх випадках;
2. внутрішня стимуляція може бути тимчасовою і постійною. Порушення міокарда здійснюється за допомогою «ендополостного» зонда, введеного через вену (плечову, підключичну або яремну) до порожнини правого шлуночка, введення здійснюється під контролем рентгена. Для цього застосовуються «плаваючі» зонди, що рухаються під дією струму крові.

Відео: НТС. Реанімація. Сезон 2. Випуск 1

Зонд приєднують до зовнішнього стимулятора або ритмічному стимулятора серцевої діяльності, який може бути імплантований під шкіру.