Дефібриляція

Дефібриляція - лікувальний захід, спрямований на припинення порушень ритму за допомогою короткочасного електричного розряду і засноване на принципі одномоментної деполяризації достатнього числа кардіоміоцитів з наступним виходом їх зі стану рефрактерності, що забезпечує відновлення контролю над серцем синусового вузла. Основним методом є несинхронізованих або синхронізована (кардіоверсія) трансторакальная електрична дефібриляція, часто об`єднується під назвою "електроімпульсна терапія" (ЕІТ).
Методика і техніка. Беруть участь двоє реаніматорів (в крайньому випадку один, якщо кнопки управління дефібрилятора винесені на електроди- якщо ж вони розташовані на корпусі дефібрилятора, то необхідна участь другого реаніматора, чинного по команді тримає електроди). Зручніше використовувати дефібрилятор, поєднаний з кардіоскопом- при його відсутності під час розряду відключають від хворого кабель заземлення перемикач відведень електрокардіографа встановлюють на калібрування.
Застосовується переднезаднее розташування електродів дефібрилятора (один - в області серцевої тупості, інший - ззаду під нижнім кутом лівої лопатки) або переднє (один - праворуч нижче правої ключиці, інший - на рівні VI ребра по лівій середній пахвовій області або в області верхівки серця) - Мал. При проведенні ЕІТ при наявності постійного кардіостимулятора або кардиовертера і неможливості його відключення переважно переднезаднее розташування електродів дефібрилятора. Передній електрод відстоїть від пейсмекера на 20 см. При передньому розташуванні електродів найближчий електрод повинен знаходитися на відстані від пейсмекера не менше 13 см.
Шкіра грудної клітини не обробляється Електроди змащуються електропровідної пастою або обшиваються декількома шарами марлі, яка перед ЕІТ змочується фізіологічним розчином або водопровідною водою (в крайньому випадку через зволожену марлю або серветки, які не повинні стикатися). Електроди щільно притискаються до шкіри. У момент нанесення розряду ніхто не повинен торкатися до хворого і ліжка, на якій він лежить.

Місця установки електродів при електричної дефібриляції серця
У невідкладних ситуаціях відразу застосовується імпульс максимальної напруги (7 кВ). Вітчизняні дефібрилятори при однаковій зарядці, наприклад до 7 кВ, через використання конденсаторів різної ємності мають енергію розряду, що розрізняється в 15 рази. Тому для поліпшення результатів лікування необхідно перерахувати кіловольти в енергію розряду. між кількістю енергії IЕ в джоулях (Дж), ємністю конденсатора (С) в Фарада (Ф) і напругою заряду (V) в вольтах (В) є залежність: Е = С / 2 х V2 Приклад розрахунку:
якщо ємність конденсатора становить 25 мкФ (дефібрилятор ДІ-1), то при зарядці до 7 кВ можна отримати енергію
[25 / (1 000 000 х 2)] 7000 х 7000 = 612,5 Дж,
що більше рекомендованої в даний час енергії розряду, яка не повинна перевищувати 400 Дж.
Реанімаційні заходи починаються при схоронності реакції зіниць на світло. Розширення зіниць в середньому починається через 45 с і досягає максимуму через 1 хв 45 с після зупинки кровообігу головного мозку. Рекомендується негайно нанести одноразовий удар кулаком по середньої (нижньої) частини грудини, одномоментно піднімають ноги на час не більше 5 с (при опусканні ніг підкласти під них валик, при можливості - бинтування ніг). Потім фазу ж починаються непрямий масаж серця (частота компрессий 80-100 в хвилину, тривалість компресії становить 50-60% циклу) і штучна вентиляція легенів (вдих 1-15 с) в співвідношенні 5: 1 (якщо реанімацію здійснює одна людина, - 152 ). Наявність пульсу на сонній або стегновій артерії, реакція зіниць на світло, самостійні рухи хворого - ознаки ефективності допомоги. Збереження розширення зіниць не завжди вказує на неефективність реанімації (катехоламіни, атропін, ішемія передньої камери ока розширюють зіницю, опіати звужують). Адекватна серцево-легенева реанімація може проводитися перед ЕІТ до 1,5 ч.
Якщо механізм смерті не визначений, проводять ЕІТ 3 Дж / кг з наступною реєстрацією ЕКГ (надалі всі реанімаційні заходи проводять під контролем ЕКГ). При фібриляції і тріпотіння шлуночків ЕІТ 200 Дж, 2-й розряд - 300 Дж, потім по 360 Дж (3-4-5 Дж / кг) після 15 компрессий (не більше 30 с). Для дітей перша ЕІТ 2 Дж / кг, потім по 4 Дж / кг.
Адреналін після трьох ЕІТ - по 05-1 мг кожні 5 хв в / в, пунктирують підключичної вена (при амплітуді хвиль фібриляції шлуночків lt; 10 мм перед ЕІТ адреналіну 1 мг, атропіну 1 мг, преднізолону 30 мг в / в). Якщо з моменту зупинки кровообігу пройшло більше 5 хв, то можуть бути рекомендовані альтернативні способи введення адреналіну: перемежовуються дози 2-5 мг кожні 3-5 хв, збільшуються - 1-3-5 мг кожні 3 хв, високі дози 0,1 мг / кг, не більше 8 мг, кожні 3-5 хв.
Вводять лідокаїн - 1 мг / кг в / в, повторювати 05 мг / кг кожні 3-5 хв до загальної дози про мг / кг і / або орнід 5 мг / кг в / в, повторювати по 10 мг / кг кожні 5 хв до загальної дози 30-35 мг / кг. Після введення препаратів - ЕІТ через 1-2 хв масажу. Після 3-4 ЕІТ рекомендується провести інтубацію трахеї (що дозволяє також ендотрахеально вводити адреналін, атропін, лідокаїн в подвоєною дозі на 10 мл фізіологічного розчину). Хлористий кальцій - по 02 г в / в з 10-хвилинними інтервалами при передозуванні кальцієвих блокаторів, препаратів калію
Якщо дефібрилятор відсутня, лідокаїн і орнід (як і адреналін) застосовуються самостійно-за їх відсутності використовуються новокаїнамід - 200-500 мг в / в або 100-200 мг внутрисердечно (в / с), пропранолол - 5-10 мг в / в або в / с (хімічна дефибрилляция). Внутрішньосерцевої введення препаратів допустимо тільки в якості останнього терапевтичний засіб.
При неефективною вентиляції - в / в 1 мл / кг (1мекв / кг) трісаміна (за відсутності трісаміна - 1 мекв підстави містить 2 мл 42% розчину бікарбонату натрію) одноразово або по 05 мл / кг з повторенням кожні 10 хв. Для приблизного розрахунку кількості трісаміна або Гідрокарбон ага натрію використовується формула Gibston&rsquo-a кількість мекв = * ВМ / 10, де В - маса тіла, кг-М - число хвилин, що минули з моменту зупинки серця.
ЕІТ вважається ефективною, якщо відновлюється синусовий ритм або відзначається АВ-дисоціація Якщо після ЕІТ реєструється фібриляція або тріпотіння передсердь (при правильній формі і проведення 2: 1 тріпотіння передсердь часто приймається за синусовую тахікардію) при гемодинамічно неефективному ритмі або шлуночковатахікардія знову проводиться ЕІТ. Після відновлення гемодинамічнозначущої ритму - інфузія хлориду калію - 1 г / год, 2 г / год сульфату магнію (10 мл панангина струменево за 5-10 хв), 2-4 мг / хв лідокаїну (якщо лідокаїн не вводився спочатку 15 мг / кг в / в струменево), 50-100 мг / кг оксибутират натрію або 10 мг (до 4 мг / кг) сибазона в / в струменево.
Найбільш часто зустрічаються помилки: тривалі перерви в масажі серця або повна відсутність реанімаційних заходів під час підготовки дефібрилятора до розряду, нещільне притиснення або недостатнє зволоження електродів, нанесення розряду при мелковолновой фібриляції без попереднього введення адреналіну, атропіну, преднізалона.
При проведенні ЕІТ з приводу тієї чи іншої тахиаритмии перед електрошоком проводиться премедикація: в / в вводять 1 мл 2% розчину промедолу, 05-1 мл 0,1% розчину атропіну, потім введення в наркоз сибазоном (05% розчину 2 мл, 10 мг / амп) - по 0,4 мл кожні 2 хв до засипання або досягнення дози 6 мл або пропанідідом (сомбревином) - до 10 мл (5% розчину).
Для лікування надшлуночкових тахіаритмій використовується енергія розряду 100-200-360 Дж послідовно, при фібриляції передсердь - 100-200 Дж, тріпотіння передсердь - 25-50 Дж. При шлуночкової тахікардії - протокол лікування фібриляції і тріпотіння шлуночків. Для дітей при тахиаритмиях - 0.5-1-2 Дж / кг послідовно. При токсичних тахиаритмиях в разі вичерпання терапевтичних засобів і збереженні загрози життю хворого (наростання серцевої недостатності, падіння артеріального тиску) застосовують енергію розряду на 10-25 Дж менше в порівнянні з конкретною тахиаритмией. Перед ЗИТ за 2 хв в / в вводять 100 мг лідокаїну і 5-10 мл 5% розчину унітіолу. Слід бути готовим до екстреної дефібриляції хворого.
Для лікування надшлуночкових тахіаритмій, фібриляції і тріпотіння передсердь більш безпечно проведення кардіоверсії. Підготовка дефібрилятора до кардіоверсії аналогічна здійснюваної при дефібриляції. Особливість полягає в синхронізації моменту нанесення розряду з зубцем R на ЕКГ (через 0,02-0,03 с після досягнення вершини зубця R) і у виключенні попадання його в так звані вразливі періоди, що збігаються з вершиною зубця Т і зубцем S. Тест на точність синхронізації: прикладають щільно один до одного обидва електроди дефібрилятора далеко від хворого, включають периферичний ЕКГ відведення з найбільшим зубцем R. Потім подають імпульс з енергією 5-10 Дж і стежать на екрані осцилоскопа, чи потрапляє імпульс (вертикальна лінія) на зубець R ЕКГ.
ускладнення: Пошкодження міокарда, елевація або депресія сегмента ST (зазвичай протягом 5 хв) - фібриляція шлуночків або асистолія (ризик різко підвищується на тлі гликозидной, хінідинових інтоксикації, гіпокаліємії, гострого інфаркту міокарда) - системна емболія- набряк легенів (ризик підвищується на тлі аортального і мітрального вад або лівошлуночкової недостатності в анамнезі) - різні види аритмій (ідіовентрікулярний ритм, АВ-блокада різного ступеня, фібриляція або тріпотіння передсердь) - гіпотензія- пошкодження м`язів-опік шкіри. Лікування см. У відповідних розділах.

Додаткові матеріали:

Розрахункові значення енергії, що віддається пацієнту (в Дж) з середніми значеннями трансторакального опору 50 Ом, для кожної фіксованої дози дефібрилятора і еквівалентне напруження заряду дефібрилятора (в кВ) (біполярний синусоїдальний імпульс)

Примітка. Наступні моделі вітчизняних дефібриляторів мають градуювання використовуваних доз в джоулях (ДКІ-Н-06 і ін.).

5. Етапи підготовки і проведення штучного дихання

Для успішного проведення ШВЛ необхідно швидко і послідовно:

1. Покласти хворого на спину (при можливості трахеобронхиальной аспірації - в положення на боці).
2. Забезпечити вільну прохідність дихальних шляхів, звільнивши їх від можливої наявності слизу, рідини або блювотних мас. Під час цієї процедури максимально повернути в бік голову.
3. Підняти шию потерпілого і закинути голову назад, висунути нижню щелепу вперед і відкрити рот (потрійний прийом).
4. Почати нагнітання повітря в легені - експіраторние методи ШВЛ (з рота в рот, з рота в ніс і з рота в ніс і рот). При нагнітанні повітря методом рот в рот необхідно затиснути ніс. Важливим є контроль рухів грудної клітки. Неправильне положення голови або підборіддя - найчастіша причина неефективності ШВЛ. Занадто швидке і сильне штучне дихання може викликати здуття живота через потрапляння повітря в шлунок. Після 2 повільних видихів необхідний контроль пульсу на великих судинах (принаймні протягом 5 с). При збереженому пульсі штучне дихання проводять з частотою 12 в 1 хв. Якщо в реанімації беруть участь 2 людини, то 1 повинен натиснути на щитовидний хрящ для попередження закидання вмісту шлунку в легені при блювоті.
5. Можливе використання S-образного воздуховода. При наявності обладнання - маски, комплекту мішок-маска з О2 або без нього вентиляція проводиться з їх використанням, що значно полегшує ШВЛ, покращує її гігієнічну й естетичну сторони. Щільне прилягання маски досягається притисненням носової частини великим, а підборіддя частини - іншими пальцями. Вентиляція за допомогою мішка в екстреній ситуації більш ефективна, ніж респіраторами, так як можлива несінхронізація з закритим масажем серця. Можливе використання обтурації стравоходу.
6. Ендотрахеальний інтубація доцільна на більш пізніх етапах реанімації, коли очевидна необхідність її тривалого проведення.

Використані матеріали: Пол Л. Марино, Інтенсивна терапія.