Помилки в діагностиці гострих розладів травлення і деяких кишкових інфекцій - причини діагностичних помилок в педіатрії
Помилки в діагностиці гострих розладів травлення (диспепсії) і деяких кишкових інфекцій у дітей грудного віку
У діагностиці захворювань дітей грудного віку часто виникають помилки при розпізнаванні гострих розладів травлення диспепсий. Перш за все слід уточнити поняття про різні форми диспепсий і внести ясність в термінологію. Під простий диспепсією (dyspepsia simplex) розуміється гостре функціональний розлад травного апарату без морфологічних змін в кишечнику (якщо при простої диспепсії є морфологічні зміни, то вони відносяться до тонким гістоструктурна змін, що не укладається в рамки запальних процесів). Причинами простий диспепсії, як відомо, є похибки у вигодовуванні дитини: перевантаження їжею, або одностороннє харчування-крім цього, певне значення мають і похибки в догляді за дитиною, найчастіше перегрівання в літню пору.
Бактерійних фактору в походженні гострої простий диспепсії належить тільки вторинна роль. При пригніченні секреторно-рухової функції кишечника і зниженні його бактерицидности, бактерії (В. coli), проникаючи з товстого кишечника в тонкий (ендогенне інфікування), служать причиною бродильних процесів. Гостру алиментарную диспепсію потрібно вважати самостійною нозологічною формою.
У сучасній педіатрії виділяються диспепсії на грунті екзогенної інфекції (коли бактерії проникають в шлунково-кишковий тракт ззовні), але по суті в цьому випадку відзначаються не тільки функціональні порушення шлунково-кишкового тракту, а й морфологічні зміни - розвиток запального процесу, т. Е. явища ентериту або ентероколіту. (Щодо цього різновиду шлунково-кишкового розладу щоб уникнути плутанини понять замість терміна «диспепсія» буде більш правильним користуватися термінами «інфекційний ентерит», «інфекційний ентероколіт», недізентерійного коліти та ентероколіти). Такої точки зору дотримуються М. С. Маслов А. Ф. Тур і ряд інших педіатрів.
Про яку ж інфекції тут йдеться? Це питання якраз і є в даний час недостатньо вивченим. Мабуть, найчастіше йдеться тільки про брак асоціації таких бактерій, як В. coli, paracoli, Proteus vulgaris, стрептококи, сальмонельозна інфекція та ін. В клінічному відношенні така форма шлунково-кишкового розладу часто повторює собою клініку істинної дизентерії.
Серед гострих розладів травного апарату виділяються ще так звані підшкірні диспепсії. Це - вторинні функціональні розлади травного апарату, що виникають при різних вогнищевих та загальних інфекційних процесах. Парентеральная диспепсія не є самостійною нозологічною формой- це - один із проявів, один із симптомів того чи іншого патологічного процесу.
Такі ж функціональні диспепсичні розлади можуть виникати і при патологічних процесах неінфекційної природи, прикладом можуть служити диспепсичні явища у дітей з початковою стадією рахіту.
Як відомо, нерідко великі труднощі представляє диференціальна діагностика між простий диспепсією і інфекційними колітами.
Слід вказати на те, що при простій диспепсії у немовлят, які перебувають на штучному вигодовуванні, особливо у дітей зі зниженим харчуванням, диспепсичні явища не схильні до швидкої ліквідації. Ця обставина значно ускладнює діагностику і є приводом для діагностичних помилок, так як диспепсичні явища у дитини, хворої на дистрофію, нерідко трактуються як вираз підгостро протікає дизентерії.
У випадках диспепсичний форми дизентерії зазвичай вдається час від часу знаходити в стільці слиз у вигляді окремих грудочок або прожилок, забарвлених в рожевий колір часом виявляється і гній.
Труднощі диференціальної діагностики між диспепсією і дизентерією особливо посилюється у фізично повноцінних дітей, що вигодовуються грудним молоком, посилюється саме тим, що в разі захворювання на дизентерію у них часто відсутня початковий токсикоз, настільки властивий дизентерійної процесу. Teмпepaтypa залишається нормальною, апетит не погіршується, в вазі дитина не втрачає, відсутня млявість, пригнічення. Велике значення у встановленні діагнозу має анамнез. У разі захворювання простий аліментарної диспепсією зазвичай вдається встановити ті чи інші похибки у вигодовуванні дитини-при дизентерії ж часто з`ясовується наявність у родині інших дітей або дорослих-які страждають проносами. При парентеральної -діспепсіі нерідко захворювання дитини починається з підвищення температури і з виникнення таких симптомів, які вказують на інфекційну природу захворювання.
Для диференціальної діагностики між диспепсією і дизентерією потрібно широко використовувати всі додаткові лабораторні методи дослідження. Серед них відоме місце належить копроскопіі. Однак не можна надавати абсолютного діагностичного значення підвищеному вмісту лейкоцитів в копрограмме, так як це може спостерігатися при багатьох захворюваннях (грип, пієліт, отит, пневмонія і т. Д.), В тому числі і при простій диспепсії. Проф. В. Ф. Знаменський встановив, що лейкоцити можна знаходити в копрограмме навіть у цілком здорових немовлят, особливо у дітей перших трьох місяців життя. Серологічний діагностичний метод у вигляді реакції аглютинації, аналогічної реакції Відаля при тифо-паратіфозних захворюваннях, при дизентерії у дітей до 2 років життя, особливо у дітей грудного віку, мабуть, не має великого майбутнього в діагностиці внаслідок низький титрів аглютинації зі схильністю до швидкого зниження або навіть до згасання.
Ректороманоскопія у дітей раннього віку непридатна як метод дослідження внаслідок травматичності, а з іншого боку з огляду на труднощі трактування морфологічних картин слизової прямої кишки у дітей раннього віку (підвищена васкуляризація слизової нормального кишечника).
З усіх лабораторних діагностичних методів бактеріологічне дослідження випорожнень є найціннішим методом. Відсоток висівання дизентерійних збудників значно підвищився після введення в практику бактоагар Ж. Це середовище відрізняється здатністю пригнічувати ріст банальної мікрофлори (кишкова паличка, протей та ін.). Необхідно вдатися до повторних посівам випорожнень, якщо бактеріологічне дослідження дало негативний результат. Часто-густо дизентерійний збудник виділяється з випорожнень тільки після 3-5-кратних посівів.
Велике значення в діагностиці дизентерії має реакція преципітації з гаптеном. Цей метод заснований на тому, що поліосахарід, виділений з антигенного комплексу дизентерійних збудників, має здатність вступати в реакцію з Преципітуючих сироваткою. Реакція преципітації дає позитивні результати, і в ранні терміни захворювання.
Даний метод заслуговує великої уваги, але потребує вдосконалення.
Узагальнюючи все сказане щодо диференціальної діагностики диспепсії з дизентерійним колітом, можна висунути два найбільш важливих положення:
- Диспепсію від дизентерії найважче диференціювати в перші дні захворювання-діагностична помилка зазвичай зводиться до того, що дизентерія приймається за гостру алиментарную диспепсію. Тому щоб уникнути діагностичних помилок потрібно взяти за правило, де це можливо, виробляти бактеріологічний посів випорожнень в кожному випадку кишкового розладу у немовляти.
- Якщо диспепсичні явища у дитини беруть затяжний характер, то це повинно зобов`язувати лікаря висловлювати припущення про можливість кишкової інфекції, як, наприклад, коліентеритів .. Однак потрібно мати на увазі, що тривалі диспепсичні явища у дитини зі зниженим харчуванням і штучно вигодовуються часто являють собою чисто функціональний розлад кишечника, що виникає в результаті зниженої витривалості до їжі.
Щоб правильно вирішити питання про природу таких диспепсичних явищ, потрібно застосовувати все те, чим ми користуємося в диференціальної діагностики між диспепсією і кишковими інфекціями.
Велику групу шлунково-кишкових розладів у дітей грудного віку складають так звані підшкірні диспепсії, т. Е. Вторинні функціональні розлади аліментарного апарату, що виникають при найрізноманітніших інфекційних процесах, що локалізуються поза кишечника *. Тому діагностика парентеральних диспепсий фактично зводиться до діагностики того основного патологічного процесу, який спричиняє виникнення шлунково-кишкових розладів. Розпізнавання ж такого патологічного процесу часто виявляється справою дуже трудним- особливо це відноситься до вогнищевих процесів, таким, наприклад, як отит, Антрім, синусит, аденоїдит і т. Д. У клінічній картині таких патологічних процесів властиві їм симптоми нерідко у дітей раннього віку бувають слабо виражені, на перший же план виступають патологічні явища з боку шлунково-кишкового тракту. Все це створює чималі труднощі у встановленні діагнозу захворювання.
Шлунково-кишкові розлади при парентеральної інфекції далеко не завжди припиняються з її ліквідацією. Вони нерідко набувають відносну самостійність, продовжуючи існувати деякий час і після того, як основний патологічний процес затихає або навіть ліквідується. Наприклад, шлунково-кишкові розлади, що виникли у дитини в розпал захворювання на грип, середній отит, назофарингіт, можуть спостерігатися ще протягом деякого часу після закінчення цих захворювань. Досить часто вогнищеві інфекційні процеси (отит, Антрім і т. Д.) Виникає у дітей, тільки що перенесли токсичну диспепсію або хворіють в даний час токсичної диспепсією, дизентерію. Шлунково-кишкові розлади парентерального походження, приєднуючись до токсикозів, до дизентерії, значно перекручують і ускладнюють клініку цих захворювань.
Таким чином, симптоматология парентеральной диспепсії досить різноманітна, тому не доводиться говорити про якісь особливо характерних, особливо типових, а тим більше специфічних симптомах парентеральной диспепсії.
Можна вказати тільки на деякі клінічні ознаки, які до певної міри служать
* Коли формулюється діагноз захворювання, то вживати термін «парентеральная диспепсія» без позначення того основного патологічного процесу, який зумовив виникнення диспепсичних явищ, не зовсім точно, так як парентеральная диспепсія не є самостійною нозологічною формою.
розпізнавальними віхами в визначенні парентеральной диспепсії. Ми спостерігаємо, що шлунково-кишкові розлади при диспепсії парентерального походження часто набувають затяжного характеру. Зрозуміло, що це найбільш властиво тим парентеральним інфекцій, які відрізняються значною тривалістю свого клінічного перебігу (як, наприклад, отоантріт, пиурии). У клініці парентеральной диспепсії часто відзначається блювота (один-два рази на день), що носить завзятий характер. У хворого, як правило, значно знижується апетит, часто спостерігається зниження у вазі, швидко настає зменшення гемоглобіну та еритроцитів у крові, в гемограмі помічається помірний зсув вліво, ШОЕ виявляється кілька прискореної. Дитина виглядає блідим, млявим. Одним словом, при парентеральних диспепсіях спостерігаються різко виражені, стерті ознаки токсикозу і схильність до розвитку занепаду харчування. Температура часто буває субфебрильна, може спостерігатися стійкий, монотонного характеру субфебрилітет. Такі ті симптоми, які дозволяють висловлювати припущення про диспепсії парентерального походження або запідозрити якийсь позакишкове захворювання.
Помилки в розпізнаванні парентеральной диспепсії дуже часті. У більшості випадків парентеральная диспепсія приймається за кишкову інфекцію- помилки можуть виникати в двох напрямках: то діагностується парентеральная диспепсія там, де насправді є кишкова інфекція, то, навпаки, у хворого встановлено діагноз нетипової форми дизентерії, в той час як в дійсності є парентеральная інфекція протікає з розладом шлунково-кишкового тракту.
З такими помилковими діагнозами часто направляються лікарями поліклінік діти грудного віку в стаціонари. Але такі ж помилки є і в умовах лікарень. Для того щоб встановити діагноз парентеральной диспепсії, слід перш за все виключити всі форми кишкової інфекції, широко використовуючи для цього ті методи специфічної діагностики, про які говорилося вище.
Діагноз парентеральной диспепсії з достовірністю встановлюється тоді, коли розпізнається той основний патологічний процес, основне захворювання, яке послужило причиною виникнення диспепсичних явищ, і коли диспепсична реакція виникла без попереднього істотного порушення правил вигодовування. Якщо дитина переносив раніше певну кількість їжі і при харчуванні тієї ж їжею в тій же кількості спочатку не кишкового захворювання у нього розвивається диспепсія, то це - диспепсія парентеральная. У дітей грудного віку серед помилок діагностики шлунково-кишкових захворювань зустрічаються такі, коли залишається нерозпізнаної тіфопаратіфозних інфекція. Безумовно, черевний тиф і паратифи у дітей грудного віку спостерігаються набагато рідше, ніж інфекційні ентероколіти і дизентерія.
В останні роки встановлено, що до 30% всіх шлунково-кишкових захворювань новонароджених і дітей раннього віку викликаються патогенними штамами кишкової палички. З віком захворюваність коліентеритів різко знижується. Коліентеритів - хвороба переважно дітей першого року життя. Основним джерелом інфекції при колібациллярная захворюваннях є хворий. Поширення захворювання йде не шляхом прямого контакту, а через забруднене молоко, руки доглядає персоналу, іграшки і предмети догляду. Важкість захворювання залежить від віку і стану дитини. Найбільш важко хворіють ослаблені діти першого півріччя життя. Захворювання починається гостро, з підвищення температури, блювоти, проносу і більш-менш вираженого токсикозу. В одних випадках захворювання нагадує картину токсичної диспепсії. При легких формах захворювання початкові симптоми схожі на просту диспепсію. В інших випадках у клінічній картині превалює колитический синдром, тоді захворювання нагадує дизентерію. Нерідко кишкових симптомів передують катаральні явища з боку органів дихання. Коліентеріт може розвиватися і поступово. Спочатку з`являється тільки рідкий стілець. Надалі, незважаючи на лікування, стан дитини поступово погіршується, з`являється блювота і метеоризм, стілець стає водянистим, розвивається токсикоз.
Важкі форми колібациллярная кишкових захворювань за своїм початку нагадують, токсичну диспепсію з різко вираженим токсикозом, блювотою, профузним поносом, падінням ваги і зневоднення. Однак, при подальшому перебігу захворювання виявляються характерні для коліентеритів симптоми, що дозволяють диференціювати їх від токсичної диспепсії і дизентерії.
При токсичної диспепсії токсикоз під дією дезінтоксикаційну терапію і при лікуванні антибіотиками порівняно швидко зникає. Токсикоз при колібациллярная захворюваннях, незважаючи на лікування, як правило, посилюється і тримається 7-10 днів і довше. Крім того, токсикоз при коліентеритів нерідко носить хвилеподібний характер з періодами покращення і погіршення.
Отже, токсикоз, при колібациллярная інфекціях носить більш завзятий характер.
З іншого боку, токсикоз при колібациллярная інфекції не супроводжується таким різким ексікозом, як при токсичній диспепсії. Відсутність паралелізму між токсикозом і ексікозом дає можливість відрізнити важкі форми коліентеритів від токсичної диспепсії.
Характерним для коліентеритів є різка блідість покривів з перших днів захворювання, при цьому нерідко спостерігається пастозність і одутлість особи. Для токсичної диспепсії і парентеральних токсикозів більш характерно загострення рис обличчя, западання очей, сірий або землистий відтінок кольору шкіри без пастозности.
Температурна крива при коліентеритів також відрізняється від температурної реакції при токсичній диспепсії. При колібациллярная захворюваннях температура підвищується до високих цифр, даючи коливання 1-1,5 °, і тримається 7-15 днів. Часто температура дає хвилеподібну криву, причому повторні підйоми, як правило, не пов`язані з будь-якими ускладненнями. При токсичної диспепсії аліментарного походження підвищення температури, як правило, не буває або воно короткочасне, не більше 1-2 днів. Повторні підвищення температури зазвичай спостерігаються тільки при ускладненнях або супутніх захворюваннях.
Стілець при колібациллярная ентеритах рідкий, каловий, водянистий, жовтого або оранжевого кольору, всмоктується в пелюшку (жовтувато-жовтогаряча пляма без калу, без слизу). Іноді в стільці може бути домішка прозорого слизу і калу зеленого кольору, а також прожилки крові (колітична форма захворювання).
Блювота при коліентеритів не так часта, як при токсикозах аліментарного походження, і буває до 2-3 разів на день, але дуже вперта я триває до 10 днів і довше. При хвилеподібне перебігу захворювання блювота може спостерігатися протягом місяця, і навіть при правильному лікуванні не зникає.
Характерним симптомом колібациллярная захворювання є виражений метеоризм і здуття живота, які з`являються з 2-3-го дня захворювання. При диспепсії і дизентерії такого здуття живота не спостерігається.
При диференціальної діагностики коліентеритів і дизентерії потрібно також мати на увазі, що при коліентеритів, незважаючи на тривалу блювоту і пронос, дистрофія розвивається не так швидко, як при дизентерії.
Крім того, на відміну від дизентерії при коліентеритів колитический синдром відсутній або слабо виражений. При колітіческіе формі коліентеритів схожість з дизентерією, як правило, обмежується наявністю в калі домішки слизу і прожилок крові, тоді як в іншому дизентерійний стілець мало схожий на стілець при коліентеритів. При коліентеритів не спостерігається тенезмов і їх еквівалентів, не буває податливості і зяяння ануса. А для дизентерії нехарактерна тривало підвищена температура, властива колібациллярная захворювань.
При диференціальної діагностики дизентерії та коліентеритів велике значення мають бактеріологічні дослідження калу. Виділення патогенних серотипів кишкової палички 0111, 026 або 055 при відсутності збудників дизентерії дає право поставити достовірний діагноз коліентеритів.
За останні роки почастішали випадки стафілококових ентеритів і ентероколітів, поява яких більшість авторів пов`язує з широким застосуванням антибіотиків. Антибіотики пригнічують звичайну кишкову флору і створюють сприятливі умови для розвитку стафілокока. Стафілококова інфекція вражає дітей головним чином перших місяців життя. Патогенні штами стафілокока можуть викликати виразкові
ураження кишечника з перфорацією і розвитком фабрінозно-гнійного перитоніту.
Стафілококові захворювання шлунково-кишкового тракту в більшості випадків є вторинними на тлі іншого захворювання (пневмонія, отит, стафилодермия, захворювання пупка і т. Д.). Клінічно це проявляється погіршенням стану дитини, підвищенням температури, появою блювоти, почастішанням стільця, т. Е. Розвитком ентериту або ентероколіту. Часто таким дітям, вже піддаються лікуванню пеніциліном, додають ще нові антибіотики, що сприяє розвитку стафілокока і посилення ентериту. У таких випадках скасування всіх антибіотиків, загальнозміцнююча терапія сприяють одужанню.
Стафілококові ентерити у дітей грудного віку можуть протікати дуже важко, нагадуючи коліентеритів. Початок захворювання може бути гострим, з високою з великими размахами температурою. В інших випадках захворювання розвивається поступово, при нормальній або субфебрильної температури. Іноді спостерігається хвилеподібний перебіг захворювання зі зниженнями і підйомами температури, погіршенням загального стану і загостренням кишкових явищ. Стілець при стафілококових захворюваннях кишечника носить ентероколітіческій характер з великою кількістю слизу і зелені, нерідко з домішкою крові. Але на відміну від дизентерії у хворих зі стафілококових ентероколітами не буває ні тенезмов, ні податливості ануса- стілець у них рясний, водянистий, каловий, як при токсичній диспепсії. Блювота при стафілококових захворюваннях не буває такої частої, як при токсичній диспепсії, але тривала і завзята. Токсикоз на відміну від токсичної диспепсії не супроводжується різко вираженим ексікозом.
При копроскопіческом дослідженні виявляється слиз і велике число лейкоцитів, а також еритроцити. Але відсутність повно вираженого колітіческогосиндрому дає підставу виключити дизентерію.
Первинні стафілококові захворювання шлунково-кишкового тракту спостерігаються дуже рідко і, як правило, у дітей старше року. Захворювання зазвичай протікає по типу токсикоінфекції. Нерідко захворює відразу кілька дітей, які вживали заражену їжу. Типово для стафілококових ентероколітів раннє приєднання ускладнень (отит, пневмонія, пієліт і т. Д.). Достовірний діагноз стафілококового ентеро-коліту може бути поставлений на підставі клінічної картини захворювання, висіву при бактеріологічних дослідженнях випорожнень стафілокока з гемолітичними і плазмокоагулирующей властивостями і позитивної реакції Відаля із стафілококовим антигеном.
В останні роки багато авторів деякі види ентеритів пов`язують з вірусними ураженнями кишкового тракту.
Вірусні ентерити викликаються ентеровірусів поліомієліту, ECHO і Коксакі, а також вірусами парагрипу та аденовірусами. Найбільш частою причиною кишкових вірусних інфекцій у дітей є вірус Коксакі. Захворювання починається гостро, температура підвищується до 38-39 °. Першими симптомами зазвичай є нежить, кашель, фарингіт, ангіна, а потім через 3-5 днів з`являється блювота і частий рідкий стілець зі слизом. При приєднанні кишкових явищ стан дитини погіршується.
У деяких випадках захворювання може початися з кишкових явищ, а симптоми гострого катару верхніх дихальних шляхів приєднуються тільки на 5 7-й день.
Таким чином, характерною відмінністю коліентеритів і диспепсії від вірусного ентериту є поєднання його з гострим катаром верхніх дихальних шляхів, герпангіна, епідемічним міелітом, серозним менінгітом і іншими проявами вірусної інфекції. Частим симптомом вірусних ентеритів є блювота, яка з`являється зазвичай на початку захворювання. Але при вірусних інфекціях блювота і пронос, на відміну від токсичної диспепсії і коліентеритів, не ведуть до обезводнення і різкого падіння ваги.
Достовірний діагноз вірусного ентериту може бути підтверджений серологічними реакціями зв`язування комплементу, реакцією нейтралізації і визначенням наростання титру антитіл, а також посівом фекалій на культури ракових клетек HeLa і зараженням щурячих шмаркачів кишковими виділеннями.
