Похибки в застосуванні диференційно-діагностичного методу - причини діагностичних помилок в педіатрії
Розділ четвертий
Похибки в застосуванні диференційно-діагностичного методу і помилки в діагностиці
На підставі анамнестичних даних в докладного вивчення симптомів захворювання у лікаря складається уявлення про клінічній картині захворювання про те, які органи і фізіологічні системи залучені в патологічний процес, в яких органах і системах є найбільші зміни, в якій послідовності, судячи з анамнезу, виникли окремі симптоми .
Картина захворювання доповнюється і розширюється за рахунок даних лабораторного, функціонального, рентгенологічного та інших спеціальних клінічних методів дослідження.
Подібне уявлення про клінічній картині захворювання кладеться в основу побудови гіпотези про діагноз хвороби у досліджуваного хворого. Це припущення є не чим іншим, як результатом узагальнення першого докладного клінічного вивчення хворого (побудова будь-якої гіпотези не обходиться без узагальнення фактичного матеріалу, будь-яка гіпотеза припускає узагальнення).
Діагностична гіпотеза з метою встановлення точного, достовірного діагнозу починає перевірятися, обґрунтовувати за допомогою диференційно-діагностичного методу, за допомогою подальших клінічних спостережень і додаткових досліджень хворого.
У чому полягає сутність диференційно-діагностичного методу як методу перевірки і підтвердження гіпотези про діагноз хвороби? Сутність диференціальної діагностики полягає в тому, що лікар порівнює клінічну картину досліджуваного хворого з клінічною картиною передбачуваної форми хвороби, схожої за симптомами з захворюванням у даного хворого.
Діагностична гіпотеза в ході її перевірки і доказів під тиском нових даних, виявлений у хворого, може значно змінитися, доповнитись або навіть замінитися новою гіпотезою, більш відповідної знову виявленим у хворого клінічних явищ. Нове діагностичне припущень також має піддатися перевірці за допомогою диференціальної діагностики.
Необхідно сказати, що далеко не завжди це закінчується встановленням точного діагнозу хвороби-але рідко діагноз залишається тільки можливим. Диференціальна діагностика призводить до встановлення точного діагнозу в тих випадках, коли лікар в клінічній картині знаходить такі симптоми або симптомокомплекс, які є специфічними для даної форми хвороби, або коли за допомогою специфічних біологічних реакцій, лабораторних, інструментальних методів дослідження лікар отримує в своє розпорядження такі дані , такі діагностичні матеріали, які незаперечно доводять наявність у хворого певної форми хвороби.
Наприклад, точний діагноз кору встановлюється після того, як у дитини з катаральними явищами а підвищеною температурою знаходять на слизовій оболонці рота симптом Філатова-Бєльського або пятністопапулезную висип на шкірі.
У хворого з гарячковим станом встановлюється точний діагноз черевного тифу з того моменту, коли при посіві крові виявляється гемокультура черевного тифу або коли реакція Відаля виявляється чітко позитивною. Отже, для того, щоб в ході діагностичного процесу встановити у хворого достовірний діагноз хвороби, потрібно виявити у нього такі симптоми або симптомокомплекс. які є строго специфічними для даної нозологічної форми.
У современой клінічній медицині такі специфічні симптоми і симптомокомплекси розроблені вже для багатьох нозологічних форм.
Але насправді специфічних симптомокомплексов для різних захворювань дитячого віку виділено значно більше.
Якщо в клінічній картині хворого відсутні специфічні симптоми або специфічний симптомокомплекс певної форми хвороби і якщо для цієї нозологічної форми не розроблені ще які-небудь специфічні реакції, клініко-лабораторні тести, специфічні рентгенівські картини і т. Д., Які могли б незаперечно аргументувати точну діагностику , то в такому, випадку диференційно діагностичний метод дозволяє встановлювати тільки Можливий діагноз з більшим чи меншим ступенем вірогідності. Якраз в подібних випадках набуває виключно велике значення систематичне клінічне спостереження (з усіма підсобними діагностичними методами дослідження - лабораторними, інструментальними і т. Д.), За допомогою якого поступово може з`ясуватися, що захворювання у даного хворого за характером перебігу і по всій клінічній картині більш всього відповідає такий-то саме формі хвороби. Інакше кажучи, клінічні спостереження значно збільшують ступінь ймовірності діагностичної гіпотези.
Якщо анамнез і об`єктивні симптоми захворювання у хворого вивчені неповно, поверхнево, то у лікаря складається неточне або навіть абсолютно помилкове уявлення про клінічній картині хворого-у силу цього гіпотеза про форму хвороби відведе лікаря від достовірних висновків, диференціальна діагностика піде по неправильному шляху, т. е. почне проводитися не з тими нозологічними формами і патологічними процесами, з якими вона мала б проводитися насправді. У таких випадках неминуче виникає діагностична помилка, причинами якої є, по-перше, недостатньо докладне дослідження хворого, по-друге, неправильне побудова початкового припущення про діагноз хворого і, по-третє, похибки в застосуванні диференціальної діагностики.
Нерідко орієнтовний діагнозу хвороби, поставленому на підставі початкового уявлення про клінічній картині захворювання, без будь-якої перевірки і обґрунтувань відразу ж надається значення остаточного і точного діагностичного висновку. Лікар, будучи переконаний в правильності такого діагнозу (представляє собою не що інше, як тільки попередню гіпотезу про діагноз хвороби), не робить ніяких додаткових досліджень і поглиблених клінічних спостережень, в результаті чого диференціальна діагностика зводиться нанівець.
Повчальним прикладом такої діагностичної помилки може служити наступна історія хвороби.
В клініку поступила дитина 5 місяців, за 2 тижні до цього у нього з`явився рідкий, жовтого кольору стілець зі слизом, але без крові, до 8 разів на добу, знизився апетит. Одночасно з цим відзначалися загальна млявість і субфебрильна температура. Надалі стілець носив мінливий характер: то рідкуватий, то водянистий, то жовтого, то зеленуватого кольору, зрідка виникала блювота. Температура коливалася між 37 і 38 °. До цього дитина нічим не хворів.
Вага при народженні 4000 г, згодовували грудьми матері безладно. Спадковість не обтяжена.
У день надходження в клініку у дитини спостерігалася загальна млявість, одноразова блювота часом короткочасне занепокоєння (менинго-церебральний симптомокомплекс, як підкреслено в історії хвороби, відсутнє). Харчування знижений,
вага 6500 г, шкіра бліда, тургор тканин ослаблений, явищ зневоднення немає. Стілець 2 рази в день, зеленувато-жовтого кольору, рідкий, печінку виходить на 3 см з-під реберної дуги, селезінка не прощупується. Живіт м`який, трохи роздутий, безболісний. Тони серця значно приглушені, пульс рівний, задовільного наповнення. У легких поодинокі сухі хрипи. При натисканні, на козелок лівого вуха відзначається сильна болючість. Зів злегка гиперемирован. Огляд отоларинголога: різка гіперемія барабанної перетинки лівого вуха і відсутність світлового конуса барабанної перетинки правого вуха. Зроблено парацентоз- виділень не виявлено.
При рентгеноскопії грудної клітини нічого патологічного, не знайдено. У сечі патологічних змін немає.
Дослідження крові: НВ 60%, ер. 4 500 000 л. 8000, с. 45%, п. 3%, лімф. 50%, мон. 2% - ШОЕ 10 мм на годину.
Клінічний діагноз: отоантріт з невеликими токсичними явищами.
Дитина отримував дозоване харчування грудним молоком: призначений пеніцилін, рінгеровскій розчин з глюкозою.
У наступні дні, як і раніше спостерігалася загальна млявість, часом невелике занепокоєння: стілець рідкий до 5 раз на добу, то жовтого, то зеленуватого кольору, без слизу і крові. Блювоти не було. У вазі дитина не додавав. Тони серця залишалися приглушеними.
Отоскопія, що вироблялася щодня, без змін. Температура піднімалася вище 38 °. Вирішено було вдатися до антротоміі.
На 5-й день перебування в клініці сольного проведена двостороння антротоміі під місцевою анестезією, при розтині сосковидних відростків нічого патологічного виявлено не було. Операцію дитина перенесла добре. Але через кілька годин виникли явища серцево-судинної недостатності, загальна адинамія і дитина загинула.
Патологоанатомічний діагноз: основний захворювання-тіфопаратіфозних захворювання (черевний тиф або паратиф): гіперплазія і вогнищеві некрози в лімфоїдної тканини кишечника, гіперплазія лімфатичних вузлів брижі і селезінки, глибока дегенерація паренхіматозних органів, найбільш виражена в печінці. Ускладнення - застійне повнокров`я мозку і його оболонок. Стан після операції - двосторонньої антротоміі. Причина смерті: черевний тиф або паратиф.
Основна причина цієї діагностичної помилки в тому, що гіпотеза про отоантріт, висловлена на підставі початкового уявлення про клінічній картині хворої дитини, відразу ж без належної перевірки була визнана вже доведеною істинної, т. Е. Можливий діагноз без всяких на те підстав було перетворено в остаточний і точний діагноз. Така методична помилка стала причиною іншої великої похибки щодо самого методу діагнозу - похибки, що полягає в тому, що за час спостереження хворого в клініці не було ніяких реальних поглиблених клінічних досліджень. Це сталося з тієї простої причини, що клініка, вважаючи діагноз встановленим, не висловлювала ніяких інших діагностичних припущень, але ж будь-яка нова гіпотеза, як відомо, змушує для її перевірки і доказів виробляти додаткові дослідження і цілеспрямовані спостереження за хворим.
Потрібно сказати, що клінічна картина хворої дитини давала всі підстави побудувати гіпотезу про захворювання шлунково-кишкового тракту (у дитини від початку захворювання спостерігався нестійкі випорожнення, спостерігалася блювота). Таке припущення неминуче вимагало б зайнятися додатковими дослідженнями з орієнтацією на ГКІ та тифо-паратифозне захворювання, тим більше що вся клінічна картина хворої дитини відповідала клініці.
Щоб не допускати подібних помилок в діагностиці, необхідно строго дотримуватися правила: ніколи не вважати гіпотезу про діагноз хвороби, побудовану на підставі початкового уявлення про хворого, остаточно встановленим діагнозом. Слід пам`ятати, що неперевірена і необгрунтована діагностична гіпотеза залишається лише гіпотезою.
Наведена історія хвороби служить демонстративним прикладом того, до яких помилок може призводити діагностика на підставі «первісного враження» про хворого. Потрібно сказати, що в нашій лікарській середовищі нерідко посилаються на приклади «блискучої» діагностики по «першому враженню» про больном- складаються навіть легенди про особливо обдарованих віруючих, що володіють здатністю встановлювати такі поспішні діагнози. Великому російському клініцисту С.П. Боткіна ніяк не можна відмовити в обдарованості і в тому, що він був прекрасним клініцистом, але ж саме С. П. Боткіна належить вислів про те, що «... перше ув`язнення про хворого ... являє гіпотезу ще далеко не доведену».
Вважаю доречним роз`яснити, в яких випадках діагностична гіпотеза вважається правильно побудованої, що потрібно розуміти під перевіркою діагностичної гіпотези і як вона здійснюється.
Правильно побудована діагностична гіпотеза - це припущення, яке відповідає фактам - тим симптомам, клінічним явищ, які є у хворого. Відсутність в гіпотезі протиріч клінічним фактам є неодмінною умовою будь-якого правильно побудованого діагностичного припущення.
Якщо проаналізувати як приклад історію хвороби, наведену в цьому розділі, то можна переконатися, що гіпотеза про ото-Антрім була неправильною, оскільки клінічна картина хворого не відповідала тій, яка спостерігається у хворих дітей грудного віку, які страждають отоантритів. У хворого був відсутній виражений токсикоз, не спостерігалося енцефалітіческого симптомокомплексу, що не був наполегливої блювоти, втрати у вазі і ряду інших симптомів властивих клінічній картині ото-антріта.
Якщо в клінічній картині захворювання виявляються суперечать симптоми і лікар може задовільно пояснити ці протиріччя, то він зобов`язаний відмовитися від свого припущення як неправильно побудованого, щоб висловити іншу або інші діагностичні гіпотези. Навпаки, якщо перевірка гіпотези показує, що клінічна картина хворого цілком відповідає клінічній картині передбачуваного захворювання і що у хворого відсутні симптоми, що суперечать гіпотезі, то в цьому випадку діагностичне припущення може вважатися правильним. Визнання правильності гіпотези означатиме встановлення правильного діагнозу. Такий аналіз клінічної картини хворого проводиться в ході диференціальної діагностики.
Слід сказати, що в діагностичній практиці часто зустрічаються хворі, у яких клінічна картина хвороби не повною мірою відповідає передбачуваному захворюванню, але разом з тим в ній не виявляється симптомів, явно суперечать діагностичної гіпотези. У таких випадках не потрібно поспішати з категоричними висновками, а продовжувати перевірку гіпотези за допомогою подальших клінічних спостережень з розрахунком на те, що в ході розвитку хвороби можуть з`явитися симптоми, специфічні для передбачуваного захворювання, або ж лікар може отримати в своє розпорядження такі дані лабораторних досліджень, які з великою переконливістю будуть говорити про наявність у хворого певного патологічного процесу. Все це, разом узяте, дозволить лікарю висловити остаточне судження про діагноз захворювання.
Перевірка діагностичних гіпотез здійснюється за допомогою диференційно-діагностичного методу, клінічних спостережень за хворим і різних діагностичних досліджень.
Таким чином, правильна побудова діагностичних гіпотез, перевірка і докази їх грають! першорядну роль у встановленні діагнозу хвороби. Ігнорування цих елементарних основ діагностичного процесу загрожує діагностичними помилками.
